南华大学教案出凝血与内分泌监测.doc

教 案（首页） 2013 2014学年第 1 学期 课 程 名 称 危重病医学 开 课 学 院 南华临床学院 开 课 教 研 室 急诊医学教研室 授 课 教 师 曹昕 职 称 主治医师 授 课 班 级 2010级 临床医学全科医学方向一大班 学 生 人 数 南华大学教务处制 南华大学教案（完整教案）授课题目（章节或主题）出凝血监测、内分泌代谢功能监测授课时间2013 年 9 月26 日第 4 周星期四 第 6、7 节第 1 次课授课时数2学时教学课型 理论课实验课 习题课 讨论课 实习（践）课 其它教材名称、作者、出版社及出版时间危重病学第3版，邓小明，李文志，等编；人民卫生出版社教学目标与要求： 1 掌握出血性疾病临床监测与实验室监测的方法及临床意义；2、熟悉出凝血监测的临床应用。3、熟悉内分泌代谢系统中有关甲状腺功能，肾上腺皮质功能及肾上腺髓质功能、胰腺糖代谢功能监测。 4、掌握甲状腺功能亢进危象、急性肾上腺危象的监测。主要知识点、重点与难点：重点为出凝血监测各指标的临床意义；下丘脑垂体-肾上腺功能监测难点为出凝血监测在临床中的应用。内分泌系统代谢系统激素功能及相互关系。教学方法（请打选择）：讲授法 讨论法 演示法 自学辅导法 练习法(习题或操作) 读书指导法（以问题为中心的教学法）案例法 其他教学媒体（请打选择）：教材 板书 实物 标本 挂图 模型 多媒体 幻灯 录像 cai（计算机辅助教学）教学过程设计（包括讲授内容、讲授方法、时间分配、媒体选用、板书设计等）：一、概述及分类（1min）二、临床监测（3min）1、出血原因判断：局部出血出凝血机制异常：2、出凝血异常的环节判断：（1)血管因素：瘀斑瘀点，粘膜出血，；（2)血小板因素：数量减少和功能异常。（3)凝血因子因素：先天性和获得性；3、动态监测：三、实验室监测（15min）1、检查血管壁和血小板相互作用的实验 （1)出血时间（bleeding time,bt)； （2)毛细血管脆性实验（capillary fragility test,cft)又称束臂实验。2、检查血小板的试验 （1)血小板计数（blood platelet count, bpc) （2)血浆-血小板球蛋白（-thromboglobin, -tg)测定 （3)血浆血小板第4因子（platelet factor 4,pf4)测定：。 3、检查血液凝固机制的实验 （1)全血凝固时间（clotting time,ct)：反映内源性凝血系统的凝血功能 （2)激活全血凝固时间（activated coagulation time act)：该法常用于体外循环监测肝素抗凝效能的指标，并用于计算鱼精蛋白拮抗肝素的用量。 （3)白陶土部分凝血活酶时间（kaolin partial thromoplastin,kptt)：kptt延长提示内源性凝血系统的各凝血因子活性均低于25%。 （4)凝血酶原时间（prothrombin time,pt)：主要反映外源凝血系统缺陷的筛选实验。 （5)简易凝血活酶生成试验（simple throboplastin generation test,stgt)用以检测内源性凝血过程第一阶段的凝血因子有无缺陷。本试验较kptt敏感。 （6)血浆纤维蛋白原定量（fibrinogen ,fg) ： fg降低见于dic消耗性低凝血期及纤溶期、原发性纤维蛋白溶解症、重症肝病等。 4、检查纤维蛋白溶解的实验 （1)凝血酶时间（thrombin time,tt) （2)血浆鱼精蛋白副凝固试验（plasma protamine paracoagulation test,3p test)：3p试验阳性常见于dic早期，但3p实验的假慢性率较高，必须结合临床分析其结果。 （3)纤维蛋白降解产物（fdp）和d二聚体检测：增高见于纤溶亢进、溶栓治疗和尿毒症。 5、抗凝血酶iii活性及抗原含量（antithrombin iii,at-iii:c及at-iii:ag)测定：降低的临床意义类似fdp 增高。6、血栓弹性图（thromboelastogram, teg)与声凝分析仪（sonoclot analyzer, sct) 四、 出凝血监测在围术期的应用（10min）一）、出凝血功能的术前评估 1、血小板评估 2、凝血因子评估二）、术中与术后出血分析 1、麻醉因素：麻醉药物均可扩张末梢血管而增加渗血。 2、手术因素：最为普遍的原因是，手术期间血浆纤溶活性升高，凝血因子消耗而引起凝血功能障碍，导致出血或渗血增加。 3、大量输血输液：稀释性血小板减少症，也会导致凝血因子的稀释， 4、体外循环：最为常见的是肝素中和不足以及鱼精蛋白过量三）、dic（12min）特征是人体凝血与抗凝血过程出现病理性平衡失调，微循环中发生广泛的血小板和（或)纤维蛋白血栓，导致血小板和凝血因子被大量消耗，并引起纤维蛋白溶解活性亢进，临床可出现多脏器功能障碍和严重的广泛出血，是一个既有血栓形成又有出血的综合征。 1、原因： （1)感染； （2)手术及创伤； （3)产科意外； （4)癌症与白血病； （5)其它。 2、诊断标准： （1)存在易引起dic的基础疾病 （2)有下列两项以上的临床表现：a多发性出血倾向；b不易以原发病解释的微循环衰竭或休克；c 多发性微血管栓塞症状和体征；d抗凝治疗有效。 （3)实验室检查：a血小板计数低于100109/l（肝病低于50109/l)或呈进行性下降；b纤维蛋白原低于1.5g/l或呈进行性下降，或高于4.0g/l（肝病dic低于1.0g/l)；c 3p试验阳性或fdp超过200mg/l(肝病dic高于600mg/l)；d凝血酶原时间缩短或延行3s以上或呈动态性变化，aptt缩短或延长10s以上；e 优球蛋白溶解时间缩短或纤溶酶原降低；f 疑难、特殊病例应有下列一项以上实验结果异常：因子viii：c降低；vmf：ag升高，因子viii：c/vmf：ag比值降低；at-iii活性及定量减低，血浆-tg或tbx2升高；血浆纤维蛋白肽a（fpa)升高或纤维蛋白原转换率增速；血栓试验阳性。3、dic的分期： （1)高凝期； （2)消耗性低凝血期； 3p试验阳性，pt、kptt延长；纤维蛋白原减少。 （3)继发性纤溶亢进期：3p试验阴性，fdp增高。 4、dic的防治 （1)去除和控制病因是dic治疗效果的关键； （2)肝素的应用：在以栓塞症状为主的dic患者应争取早用（即高凝期）。脓毒血症、胎盘早剥、羊水栓塞、妊高症和肝病、脑外伤时应慎用。 （3)补充缺乏的凝血因子； （4)抗纤溶药 （5）其他 五、内分泌激素的复习（2min）1、轴和负反馈的概念（下丘脑-垂体-靶腺体如肾上腺、甲状腺等）2、下丘脑分泌的激素有抗利尿激素（adh）、促甲状腺释放激素（trh）、促肾上腺皮质释放激素（crh）等；垂体分泌的激素有促肾上腺皮质激素（acth）、促甲状腺激素（tsh）、3、激素的代谢产物：尿17羟皮质类固醇（17-ohcs）为肾上腺皮质激素的代谢产物；尿17-酮皮质类固醇（17-ks）为雄激素代谢产物；香草扁桃酸（又名苦杏仁酸vma）为儿茶酚胺的代谢产物；六、内分泌代谢功能的监测项目（10min）1、下丘脑-垂体功能监测：禁水合并垂体后叶素试验；高渗盐水试验2、下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能监测：促甲状腺素释放激素（trh）兴奋试验；血浆acth浓度测定；acth兴奋试验；小剂量地塞米松抑制试验；大剂量地塞米松抑制试验；皮质素水试验；甲吡酮试验；血浆皮质醇测定3、肾上腺髓质功能监测：冷加压试验；胰高血糖素激发试验；儿茶酚胺测定；尿3甲氧基4羟基苦杏仁酸（vma）4、甲状腺功能监测：血清总t4(tt4），总t3(tt3）放射免疫测定；5、胰腺功能监测：口服葡萄糖耐量试验；葡萄糖胰岛素释放试验七、内分泌代谢功能的监测在围术期的应用（10min）三大危象：高热（有时候可以正常体温或体温低于正常）、休克和昏迷1、垂体前叶功能减退危象主要是acth、tsh减少，导致t3、t4和皮质醇水平降低。临床表现：高热及休克；低血糖昏迷；低温性昏迷；水中毒性昏迷；失钠性昏迷；镇静、麻醉剂导致昏迷。2、甲状腺功能亢进危象主要是甲状腺激素大量合成和释放所致。临床表现：高热、失水、休克、昏迷等。3、急性肾上腺危象主要是皮质醇减少所致临床表现为恶心、呕吐、休克、嗜睡、昏迷等。提问、课堂讨论等师生互动的设计：1、典型病例加深学生印象及理解课堂内容。患者，女，26岁，因“g1p039周孕”入院。拟在硬膜外麻醉下行剖宫产术。胎儿取出后，因子宫收缩乏力而大出血。立即给予大量输液+血管活性药物。但伤口仍渗血不止。经各种止血治疗效果仍不佳（手术继续进行)，2小时后作凝血全套检查（dic全套)，提示结果（+)。立即给予小剂量肝素治疗后渗血减少。整个术中出血3000ml，输血1000ml，因循环不稳定入icu监测。多次dic全套检查均阳性，术后切口仍大量渗血。经治疗无效于术后18小时死亡。2、以术后切口出血为线索，如何进行临床监测、实验室监测及处理进行思考。教学小结、复习思考及作业题布置：1、发生dic的原因有哪些？如何诊断？如何预防和治疗？2、检查凝血因子的实验中，哪些是检查外源性的，哪些是检查内源性的？3、甲亢危象的诱因有哪些？临床表现如何？教学中的创新点（加强基础与实践联系、外语运用、启发学生思维、指导学生自学、介绍学科新进展等方面）：正确认识出凝血监测在围术期中的应用，出凝血监测的实验室检查很多如何正确选择合适的实验室检查，出凝血监测的临床诊断过程。dic的防治最新进展。席汗综合症的介绍参考资料（包括辅助教材、参考书、文献等）：危重病学第3版，邓