胆管癌的影像学诊断与术前评估.doc

胆管癌的影像学诊断与术前评估t1国普外基础与临床杂志2005年7月第12卷第4期ChinJBasesClinGeneralSurg,Voi.12,No.4,July2005321【文章编号】1007-9424(2005)04032102胆管癌的影像学诊断与术前评估PreoperativeImageEvaluationforBileDuctCarcinoma石景森王曙逢【关键词】胆管癌影像学诊断术前评估【中图分类号】R735.8:R445【文献标识码】C胆管分为肝内胆管和肝外胆管.通常所谓的胆管癌是指肝外胆管的恶性肿瘤.以往曾被认为是一种少见病.但是从近年来各国胆管癌的病例报告看.尽管具体病例数不等,仍显示其发病率似有增高的趋势.在我国.胆管癌的发病年龄分布在l494岁,发病的高峰年龄为5O59岁.男性多于女性.因为该病早期可无明显临床表现.以往常常被误诊.确诊时已属中晚期.故手术切除率低.预后很差.近年来.随着影像学方法与诊断技术的不断提高.使该病的早期发现及明确诊断成为可能.影像学在对胆管癌诊断,术前评估及选择治疗方法方面有极其重要的临床意义.是不可缺少的术前检查手段.1影像学诊断胆管癌的早期缺乏特异的临床表现.常掩盖在既往胆囊或肝病的表现中.有效的影像学诊断方法则成为本病确诊的主要客观依据.1.1B超B超通常为首选的检查方法.可发现梗阻部位以上胆管扩张和(或)胆囊肿大.位于十二指肠上缘以上的肿瘤可看出肿瘤的异常回声改变.国内学者统计其诊断符合率达8O%.而对于上段胆管癌有的可达到9O%以上2.这主要是因为中下段胆管癌部位隐蔽.超声检查结果可能会受到患者体态肥胖和肠道气体的影响.报告仅提示胆管扩张或胆囊胀大而考虑胆道梗阻原因待查.不能提供确切的诊断依据.同时,对于胆管的早期肿瘤.因为肿块较小.其回声与临近肝实质几乎相等.而难以辨认.在病变局部以纤维化改变为主.或伴结缔组织中癌浸润.则二维超声仅显示胆管壁僵硬,增厚,呈锥形强回声伴后方不同程度衰减及声影.多提示为胆管结石,这是目前认为B超在胆管癌临床应用中漏诊,误诊的主要原因.但是考虑到超声检查作为一种非介人性方法.具有价格低廉,重复性好,可多视角观察等其它检查手段不可比拟的优点.目前更多地应用于胆管癌的临床筛查及协助引导【作者单位】*西安交通大学第一医院肝胆外科研究室(西安710061)【作者简介】彳i景森(1937年一),男,河北省易县人,教授,博士生导师,主要从事肝腿外科基础与临床研究.专家论坛进行PTC,PTCD检查.彩色多普勒超声检查可以明确肿瘤与其邻近门静脉和肝动脉的关系.有利于术前判断胆管癌持别是肝门部胆管癌根治切除的可能性.1.2CT扫描普通CT目前已经普及基层医院.因其具有密度分辨率高,显示病灶形态及解剖结构明确.尤其是不受患者肥胖体态和肠道气体干扰以及操作者主观因素的影响.可作为术前必检项目.近年来.随着螺旋CT和多层螺旋CT的临床应用.以及螺旋CT大剂量对比剂多时相增强扫描.对肝门胆管癌的诊断和分期具有较高的价值.可以利用三维成像技术进行肝外胆管的重建.其典型的胆管癌表现为:局部肿块;梗阻性的胆管扩张;胆囊胀大或萎缩.可伴胆囊结石,肝硬变,局部肝萎缩等改变;临近组织器官的浸润及局部肿大的淋巴结;可能发生的血管侵犯及腹水.螺旋CT对于胆管癌的定性及定位诊断有重要的临床意义.对淋巴结的转移和腹膜浸润显示较好,可用于评价肿瘤的可切除性.但是我们也必须认识到.CT检查对于肝外胆管癌.当肿瘤较小或者是肿瘤沿管壁呈浸润性生长.其直接征象不明显.特别是在肿瘤早期.明确诊断难度更大.故目前应用CT早期诊断胆管癌主要是通过间接征象,即肝内外胆管扩张的程度,范围,胆囊的大小及肝门淋巴结等来确定胆管病变的部位和性质r.1.3PTC和ERCIPTC与ERCI检查是通过不同途径进行的胆道显影.可清晰显示肝外胆管肿瘤的部位,形态和范围.在分析PTC及ERCP造影结果时,考虑其共同的显影特征.应着重观察:有无梗阻与狭窄;梗阻端或是狭窄段形态;梗阻端及狭窄段的部位.同时恶性肿瘤多呈不规则性生长.在影像学上表现为管壁僵硬,充盈缺损,走行欠自然.有资料显示.PTC及ERCI对胆管癌的定性诊断符合率在95,2%以上.尤其是ERCP对中下段胆管癌的定位,定性诊断明显优于CT和B超.但是PTC和ERCI均为侵人性检查.具有一定的风险,PTC穿刺可能引起梗阻性化脓性胆管炎及胆汁漏.ERCP不但可能造成胆道感染而延误手术治疗时机.而且可能会引起急性胰腺炎等严重并发症而不主张应用.所以.PTC和ERCP虽有其不可比拟的优点.但随着?322?中国普外基础与临床杂志2005年7月第12卷第4期ChinJBasesClinGeneralSurg,Vo1.12,No.4,July2005MRCP技术的不断成熟而将逐渐被替代.1.4MRCPMRCP具有无创伤性,可任意断层扫描,高度的软组织分辨率,血管显像能力等优点.MRCP的成像是运用重T2w,MIP水成像原理.胆管内胆汁为强信号,肝实质及胆管显示均为低信号,相比之下胆管信号非常清晰,而胆管癌则是胆管中的软组织信号.如果行冠状位扫描,可很好的显示胆管,胰管系统走向.MRI断层扫描不仅可提供冠状位及横断位图像,更可提供多种加权显像.作为一种无创性的胰胆管显影技术.MRCP显像速度快,一次屏气,可以完成全部扫描,受呼吸运动影响小,运动伪影少,胆管重建效果好,能完整且直观地显示肝内,外胆管树图像,还可显示胆管的狭窄及管内的充盈缺损和胆管梗阻远,近端情况,并明确肿瘤的部位,大小及肿瘤累及肝管的范围,是评估外科黄疸的重要手段,目前在国内已有较多医院有此项设备.所以比CT,PTC和ERCP更具有优越性.但MRCP检查亦有其局限性,由于受空间分辨率和部分容积效应的影响,往往难以显示胆管狭窄部位的详细情况.胆总管周围的弱信号会使胆总管狭窄受到过高评估.同时,由于MRCP属静态成像,对胆总管狭窄部位是否完全梗阻或有无通畅难以准确判断.由于梗阻近端炎性粘连或缺乏残留胆汁,易高估狭窄段长度.考虑到MRI和MRCP检查费用昂贵,所以一般在cT和其它方法不能确诊时才采用.2术前评估意义胆管癌好发于老年人,并且诊断困难,恶性度高,转移早,预后差.惟一可能治愈的机会是行根治性的手术切除,而不同部位胆管癌的手术切除率和外科治疗效果差别很大,胆管下段癌的手术切术率最高而肝门部的切除率最低.所以,如何对胆管癌患者术前进行全面正确的评估,即既要使患者得到积极有效的治疗,又不盲目地追求手术切除,从而避免给患者造成更大损伤及严重并发症,达到提高生活质读者?作者?编者量,延长生命的目的,是至关重要的问题之一.Burke等5所提出的在不考虑患者全身因素能不能耐受手术外,手术无法根治切除的胆管癌影像学评估标准对临床研究工作具有积极意义:肿瘤远处转移或腹膜癌变征象;双侧二级以上胆管受肿瘤侵犯;肝动脉,门静脉主干或分叉广泛浸润,闭塞,包埋和癌栓形成或同时受侵犯;一侧肝叶萎缩,对侧门静脉分支,肝动脉或二级以上胆管受肿瘤侵犯;肝门横沟区肝实质广泛浸润;肝十二肠韧带外组织的淋巴浸润.在未发现远处转移的情况下,肿瘤周围主要血管是否累及是判断肿瘤可否切除的主要指标.虽说随着手术技巧的不断提高,尤其是肝移植技术的日趋成熟,来自国外的一组临床资料显示L5,肝门部胆管癌的手术切除率包括肝移植在内已达到86.6%,且其根治性切除后5年生存率达到69%,显示了胆管癌令人鼓舞的治疗前景.近年来,国内,外学者均致力于胆管癌的影像学诊断方法与技术的研究,发展迅速,层出不穷.对胆管癌的早期诊断,术前评估,手术方式选择及改善预后起了重要作用.参考文献1黄志强.黄志强胆道外科M.第1版.济南:山东科学技术出版社,2000:7878162石景森,何平.肝门部胆管癌的诊断J.肝胆外科杂志,2001:9(2):43石景森主编.普通外科肿瘤学M.第1版.北京:人民军医出版社,2005:3413434石景森,周连锁,王作仁.肝外胆管癌830例临床分析J.中华外科杂志,1997;35(11):6455BurkeEC,JarnaginWR,HochwaldSN,eta1.Hilarcholangiocarcinoma:patternsofspread,theimportanceofhepaticresectionforcurativeoperation,andapresurgicalclinicalstagingsys-temJ.AnnSurg,1998;228(3):385(20050330收稿)(本文编辑李缨来)关于本刊投稿的注意事项中国普外基础与临床杂志自创刊以来得到了全国广大作者,读者的大力支持,取得了长足的进步.为了缩短文章的刊出周期,同时也为了提高编辑部的工作效率,现特别重申,作者投稿时请严格按照下面的投稿要求执行:请寄原稿(含图,表)一式两份.照片图不得用复印件;请附单位介绍信和2O元稿件处理费;在寄文稿的同时请附寄所存文稿的软盘或发电子邮件(本刊的邮箱地址:);请附第一作者简介,包括:出生年,性别,籍贯,学历,职称,主研方向及主要