国际民用航空组织安全管理手册（SMM） .doc

修订 各项修订都定期地在国际民航组织月刊和每月出版的国际民航组织出版物和视听培训教材目录增补中公布，本出版物持有者应进行核查。以下篇幅供记录修订之用。 修订和更正记录 修订 更正 编号 日期 换页人 编号日期 换页人 （ii） 目 录 页码 缩略语 (xiii) 第1章 概览 1-1 综述 1.1 1-1安全的概念 1.2 1-1安全管理的必要性 1.3 1-2国际民航组织的要求 1.4 1-2可接受的安全水平 1-3安全中的利益相关者 1.5 1-5安全管理的方法 1.6 1-6传统角度 1-6现代角度 1-6本手册的使用 1.7 1-7目的 1-7适用对象 1-7手册内容 1-8致谢 1-8与其他国际民航组织文件的关系 1-8 第2章 安全管理的责任 2-1 对安全管理负有责任的各当事方 2.1 2-1国际民航组织 2-1国家 2-2民用航空管理局 2-3制造商 2-3航空器经营人 2-3服务提供者 2-4第三方承包商 2-4行业和专业协会 2-4管理层的特殊安全责任 2.2 2-5责任和问责办法 2.3 2-6全球合作 2.4 2-6 (iii) (iv) 安全管理手册 (smm) 页码 第3章 国家安全方案 3-1 概述 3.1 3-1管理责任 3.2 3-1民用航空管理局 3.3 3-2国家安全绩效 3.4 3-3 第4章 对安全的理解 4-1 综述 4.1 4-1风险的概念 4.2 4-1事故与事故征候 4.3 4-3事故起因 4.4 4-3对起因的传统看法 4-3对起因的现代看法 4-4事故征候：事故的征兆 4-5事故与事故征候发生的环境 4.5 4-7设备设计 4-7辅助基础设施 4-7人的因素 4-8文化因素 4-11企业安全文化 4-12人为差错 4.6 4-16差错类型 4-16人为差错的控制 4-18安全周期 4.7 4-18成本考虑 4.8 4-20事故成本 4-20事故征候成本 4-22安全成本 4-22 第5章 安全管理概要 5-1 安全管理的原理 5.1 5-1核心业务职能 5-1系统方法 5-1系统安全 5-1影响系统安全的因素 5.2 5-2实际失效和潜在状况 5-2设备故障 5-2 目录 (v) 页码 人为差错 5-2系统设计 5-3安全管理概念 5.3 5-4安全管理的基础 5-4安全管理战略 5-4关键安全管理活动 5-5安全管理过程 5-5安全监督 5-7安全绩效指标和目标 5-8 附录1 安全管理的三项基础 5-附录1-1 第6章 风险管理 6-1 概述 6.1 6-1危险识别 6.2 6-2风险评估 6.3 6-3问题的确定 6-4产生不利后果的可能性 6-4事件后果的严重性 6-5风险的可接受性 6-5风险缓解 6.4 6-7防护机制分析 6-7风险缓解战略 6-8集思广益 6-8评价风险缓解的选择 6-8风险信息沟通 6.5 6-9国家管理部门的风险管理考虑 6.6 6-10国家管理部门何时需要进行风险管理 6-10风险管理对国家管理部门的好处 6-11 第7章 危险和事故征候报告 7-1 报告系统介绍 7.1 7-1安全报告系统的作用 7-1国际民航组织的要求 7-1事故征候报告系统的类型 7.2 7-2事故征候强制报告系统 7-2事故征候自愿报告系统 7-2保密报告系统 7-2 (vi) 安全管理手册 (smm) 页码 有效事故征候报告系统的原则 7.3 7-3信任 7-3无惩罚 7-3广泛的报告来源 7-3独立性 7-4提交报告的便捷性 7-4鸣谢 7-4宣传 7-4国际事故征候报告系统 7.4 7-4国际民航组织的事故/事故征候报告 (adrep) 系统 7-4欧洲航空事故征候报告系统协调中心 (eccairs) 7-5国家事故征候自愿报告系统 7.5 7-5航空安全报告系统 (asrs) 7-5保密性人的因素事故征候报告方案 (chirp) 7-6公司报告系统 7.6 7-6事故征候报告系统的实施 7.7 7-7报告什么？ 7-7谁应报告？ 7-7报告的方法和格式 7-7 附录1 事故征候自愿报告系统数据的使用局限性 7-附录1-1 第8章 安全调查 8-1 引言 8.1 8-1国家调查 8-1内部调查 8-2安全调查的范围 8.2 8-2信息源 8.3 8-2访谈 8.4 8-3进行访谈 8-4对目击者访谈注意事项 8-4调查方法 8.5 8-4调查人的行为能力问题 8.6 8-6安全建议 8.7 8-6 附录1 访谈技巧 8-附录1-1 第9章 安全分析与安全研究 9-1 目录 (vi) 页码 引言 9.1 9-1国际民航组织的要求 9-1安全分析 什么是安全分析？ 9-1客观性和偏见 9-1分析方法和工具 9.2 9-2安全研究 9.3 9-2选择研究问题 9-3信息收集 9-3重要安全问题清单 9.4 9-4 附录1 了解偏见 9-附录1-1 第10章 安全绩效监控 10-1 引言 10.1 10-1安全健康状况 10.2 10-1评估安全健康状况 10-2安全监督 10.3 10-3检查 10-4调查 10-5质量保证 10-6安全审计 10-6国际民航组织普遍安全监督审计计划 (usoap) 10.4 10-6由管理当局进行的安全审计 10.5 10-7自行审计 10.6 10-8 附录1 安全健康状况指标样本 10-附录1-1附录2 管理者的自行审计 10-附录2-1 第11章 应急预案的制定 11-1 引言 11.1 11-1国际民航组织的要求 11.2 11-1应急预案的内容 11.3 11-2航空器经营人的职责 11.4 11-6检查单 11.5 11-7培训与演练 11.6 11-7 第12章 建立安全管理体系 12-1引言 12.1 12-1 (viii) 安全管理手册 (smm) 页码 安全文化 12.2 12-1建立安全管理体系的10个步骤 12.3 12-2 附录1 安全政策声明示例 12-附录1-1附录2 在首席执行官的企业安全承诺声明中建议包括的主题 12-附录2-1 第13章 安全评估 13-1 概览 13.1 13-1安全评估过程 13.2 13-2 附录1 关于进行小组危险识别和评估会议的指导 13-附录1-1 第14章 安全审计 14-1 引言 14.1 14-1安全审计 14.2 14-1安全审计小组 14.3 14-2审计小组长的任务 14-3审计员的任务 14-3策划和准备 14.4 14-3审计前的活动 14-3审计计划 14-4实施审计 14.5 14-5首次会议 14-5审计程序 14-5审计访谈 14-5审计意见 14-6结束会议 14-6纠正措施计划 14-6审计报告 14-7审计后续工作 14.6 14-7国际标准化组织 (iso) 质量标准 14.7 14-7 第15章 运行一个安全管理体系需要考虑的实际问题 15-1 引言 15.1 15-1安全办公室 15.2 15-1安全办公室的职能 15-1安全经理 (sm) 15.3 15-3 目录 (ix) 页码 安全经理遴选标准 15-3领导作用 15-4正在扩大的组织或大型组织中的安全经理 15-4安全经理与各方面的关系 15-5安全委员会 15.4 15-5委员会主席 15-6委员资格 15-6议程 15-6会议记录 15-6后续工作 15-6安全管理培训 15.5 15-6培训需要 15-7实施安全调查 15.6 15-9原则 15-10调查频率 15-10需要注意的地方 15-11结束调查 15-11传播安全信息 15.7 15-11安全关键信息 15-12“需要知道”的信息 15-12向管理者报告 15-12书面交流 15.8 15-13安全宣传 15.9 15-13安全宣传的方法 15-14安全信息的管理 15.10 15-15概述 15-15信息系统需求 15-16了解数据库 15-16数据库的管理 15-17选择数据库需考虑的因素 15-18安全管理手册 15.11 15-19 附录1 安全经理的职务说明示例 15-附录1-1 第16章 航空器的运行 16-1 概述 16.1 16-1危险和事故征候报告 16.2 16-1益处 16-1鼓励安全信息的自由交流 16-2 (x) 安全管理手册 (smm) 页码 市场上能买到的系统 16-2飞行数据分析 (fda) 方案 16.3 16-3引言 16-3什么是飞行数据分析方案？ 16-3飞行数据分析方案的益处 16-3国际民航组织的要求 16-4使用飞行数据分析方案 16-5飞行数据分析设备 16-7飞行数据分析的实施 16-8有效的飞行数据分析方案需要的条件 16-9飞行数据分析方案的实施 16-11航线运行安全审计 (losa) 方案 16.4 16-14引言 16-14国际民航组织的作用 16-15术语 16-15确定航线运行安全审计的特征 16-16安全改进过程 16-18航线运行安全审计的实施 16-18客舱安全方案 16.5 16-20概述 16-20国际民航组织的要求 16-21客舱安全管理 16-21 附录1 关于无惩罚性危险报告的公司政策样本 16-附录1-1附录2 在航空公司事件报告系统中需要报告的项目举例 16-附录2-1附录3 航空公司和飞行员协会之间 关于实施飞行数据分析 (fda) 方案的谅解备忘录样本 16-附录3-1附录4 影响客舱安全的人的行为能力问题 16-附录4-1 第17章 空中交通服务(ats) 17-1 空中交通服务的安全 17.1 17-1概述 17-1国际民航组织的要求 17-2空中交通服务管理当局的职能 17-2安全经理 (sm) 17-2空中交通服务安全管理体系 17.2 17-3安全绩效指标和安全目标 17-3安全工作的组织安排 17-4风险管理 17-4 目录 (xi) 页码 事故征候报告系统 17-5应急响应 17-5安全调查 17-5安全监督 17-6对变更的管理 17-6变更空中交通服务程序 17.3 17-7威胁与差错管理 17.4 17-8常规运行安全调查 (noss) 17.5 17-8 附录1 影响空中交通服务中人的行为能力的人的因素问题 17-附录1-1附录2 空中交通服务程序的风险评估 17-附录2-1附录3 空中交通服务中的威胁与差错管理 17-附录3-1 第18章 机场运行 18-1 机场安全 概述 18.1 18-1管理框架 18.2 18-2国际民航组织对机场安全管理的要求 18-2国家的责任 18-3履行管理职责的方法 18-3机场安全管理 18.3 18-4机场安全管理的范围 18-4机场经营人的安全管理体系 18-4安全经理和安全委员会 18-5安全事件的报告 18-5安全监督 18-5安全审计 18-6机场应急预案的制定 18.4 18-6协同响应 18-6机场应急演练 18-7机场停机坪的安全 18.5 18-8停机坪工作环境 18-8停机坪事故的原因 18-9停机坪的安全管理 18-9车辆的运行 18-10机场安全经理在地面安全中的职责 18.6 18-11 附录1 机场经营人的安全政策示例 18-附录1-1附录2 导致停机坪工作环境中各种危险的因素 18-附录2-1 (xii) 安全管理手册 (smm) 页码 第19章 航空器维修 19-1 维修安全 概述 19.1 19-1管理维修中的安全 19.2 19-1针对安全的企业方法 19-2维修中安全管理的主要手段 19-3安全监督与方案评估 19-3对在维修中的程序偏离进行管理 19.3 19-4维修差错决断工具 (meda) 19-5安全经理关注的问题 19.4 19-5 附录1 维修工作条件 19-附录1-1附录2 维修差错决断工具 (meda) 19-附录2-1 参考文献 缩略语 acars 航空器寻址通信和报告系统 aci 国际机场协会 adrep 事故和事故征候报告 (国际民航组织) aep 机场应急预案 airs 机组事故征候报告系统 alarp 切实可能的低 ame 航空器维修工程师 注：就本手册而言，将使用ame来代表航空器维修工程师/机械师/技术员。 amj 联合咨询材料 amo 批准的维修组织 asecna 非洲和马达加斯加航行安全局 asr 空中安全报告 asrs 航空安全报告系统 (美国) ata 美国航空运输协会 atc 空中交通管制 atco 空中交通管制员 atm 空中交通管理 ats 空中交通服务 atsb 澳大利亚运输安全局 basis 英国航空公司安全信息系统 caa 民航局 canso 民用空中航行服务组织 cap 民航出版物 (英国) cast 商业航空安全小组 cd 光盘 ceo 首席执行官 chirp 保密性人的因素事故征候报告方案 (英国) cir 通告 cmc 危机管理中心 cns 通信、导航和监视 crm 机组资源管理 cvr 驾驶舱话音记录器 dass 机场标准和安全司 dgac 民用航空总局 (法国) dme 测距仪 doc 文件 easa 欧洲航空安全局 ebaa 欧洲商业航空协会 eccairs 欧洲航空事故征候报告系统协调中心 egpws 增强型近地警告系统 (xiii) (xiv) 安全管理手册 (smm) erp 应急预案 eu 欧盟 eurocontrol 欧洲空中航行安全组织 faa 联邦航空局 (美国) fco 飞行机组指令 fda 飞行数据分析 fdm 飞行数据监视 fdr 飞行数据记录器 fir 飞行情报区 fmea 故障模式与影响分析 fms 飞行管理系统 fod 外来物损坏 foqa 飞行运行质量保证 fpd 飞行数据分析方案数据库 fsf 飞行安全基金会 fso 飞行安全员 ft 英尺 gain 全球航空信息网 gasp 全球航空安全计划 (国际民航组织) gps 全球定位系统 gpws 近地警告系统 hazid 危险识别 iata 国际航空运输协会 ibac 国际商业航空委员会 icao 国际民航组织 ifalpa 航空公司驾驶员协会国际联合会 ifatca 空中交通管制员协会国际联合会 ils 仪表着陆系统 indicate 确定民用航空运输环境中所需的防护机制 isasi 国际航空安全调查员协会 isim 综合安全调查方法 iso 国际标准化组织 jaa 联合航空局 jar 联合航空要求 (联合航空局) kg 千克 losa 航线运行安全审计 m 米 meda 维修差错决断工具 (波音公司) mnps 最低导航性能规范 mrm 维修资源管理 msaw 最低安全高度告警 nasa 国际航空航天局 (美国) nbaa 全国商业航空协会 缩略语 (xv) nm 海里 noss 常规运行安全调查 ntsb 国家运输安全局 (美国) ofsh 经营人飞行安全手册 oiras 运行事故征候报告与分析系统 ojt 在职培训 osh 职业安全与卫生 pans 空中航行服务程序 pans-atm 空中航行服务程序 空中交通管理 pans-ops 空中航行服务程序 航空器的运行 pc 个人电脑 qar 快速存储记录器 qas 质量保证系统 ra 决策咨询 (鉴别) rnp 所需导航性能 r/t 无线电话 rvsm 减小的垂直间隔最低标准 sarps 标准和建议措施 (国际民航组织) sdcps 安全数据收集和处理系统 sdr 安全数据要求 sdr 维修问题报告 shel 软件/硬件/环境/人件 sid 情况显示器 sil 安全问题清单 sin 长期有效指令编号 sm 安全经理 smm 安全管理手册 sms 安全管理体系 sops 标准操作程序 star 标准仪表进场 stca 短期冲突告警 tcas 交通警戒与避撞系统 tem 威胁与差错管理 tor 风险容忍度 tp 运输出版物 (加拿大) trm 团队资源管理 u.k. 英国 u.s. 美国 usoap 普遍安全监督审计计划 (国际民航组织) 第1章 概 览 1.1 综 述 航空业上世纪在技术方面取得了举世瞩目的巨大进步。如果不是在控制和降低航空安全危险方面也取得了类似的成就，是不可能取得如此大的进步的。由于航空业在许多方面会导致损害或伤害，因此，从飞行的初期开始，航空业内人士就一直特别关注事故预防工作。通过规范地应用最好的安全管理措施，大大降低了航空事件发生的频率和严重程度。 1.2 安全的概念 1.2.1 为了理解安全管理，有必要了解“安全”的含义。依据一个人看问题角度的不同，航空安全概念可能有不同的含义，例如： )a 零事故 (或严重事故征候)，这是旅行大众普遍持有的一种观点； b) 免于危险或风险，即免于引起或可能引起伤害的因素； c) 员工对待不安全行为或状况的态度 (反映企业的“安全”文化)； d) 航空业固有风险的“可接受”程度； )e 危险识别和风险管理过程； f) 事故损失 (人员伤亡和财产损失，以及对环境的损害) 的控制。 1.2.2 尽管消除事故 (和严重事故征候) 是人们渴望的，但百分之百的安全率是达不到的。即使尽最大的努力来避免，还是难免发生失效和差错。没有任何人类活动或人造系统能保证绝对的安全，即无风险。安全是个相对的概念，因而“安全”系统中的内在风险是可接受的。 1.2.3 安全逐渐被认为是对风险的管理。因而，就本手册而言，安全具有以下含义： 安全是一种状态，即通过持续的危险识别和风险管理过程，将人员伤害或财产损失的风险降至并保持在可接受的水平或其以下。 1-1 1-2 安全管理手册 (smm) 1.3 安全管理的必要性 1.3.1 尽管极少发生重大航空灾难，但是较小的灾难性事故和各种各样的事故征候却较经常发生。这些较小的安全事件也许正是安全隐患的苗头。忽视这些潜在的安全危险，可能为更严重事故数量的增加创造条件。 1.3.2 事故 (和事故征候) 造成经济损失。尽管购买“保险”能够在一段时间内分摊事故的成本，但是事故会带来负面的商业影响。保险可承保特定的风险，但是还存在很多未保险的成本。另外，还有一些不那么有形的 (但同样重要的) 成本，例如旅行大众信任度的损失。了解一起事故耗费的总成本，对理解安全经济至关重要。 1.3.3 航空运输业未来的生存和发展很可能就取决于是否能够使大众对出行安全感到放心。因此，安全管理是航空业可持续发展的先决条件。 1.4 国际民航组织的要求 1.4.1 在所有的航空活动中，安全都是第一位的。国际民用航空公约(doc 7300号文件) (通称为芝加哥公约) 第44条阐述的国际民航组织的宗旨和目标便反映了这一点；该公约责成国际民航组织确保世界范围内国际民航安全、有序地发展。 1.4.2 在制定对各国的安全管理要求时，国际民航组织把安全方案和安全管理体系 (sms) 区分如下： y 安全方案是旨在提高安全水平的一整套规章和活动。 y 安全管理体系 (sms) 是有组织的管理安全的方法，包括必要的组织结构、问责办法、政策和程序。 1.4.3 国际民航组织的标准和建议措施 (sarp) (见国际民用航空公约的以下附件：附件6 航空器的运行第部分 国际商业航空运输 飞机和第部分 国际运行 直升机； 附件11 空中交通服务和附件14 机场) 要求各国建立安全方案，以使航空运营达到可接受的安全水平。可接受的安全水平应由有关国家确定。虽然安全方案和安全管理体系的概念目前仅限于附件6、11和14，但将来可将该概念扩大到包括更多涉及运行的附件。 1.4.4 安全方案的范围很广，包括为实现方案目标而采取的众多安全活动。，国家安全方案包含从航空器经营人以及提供空中交通服务 (ats)、机场和航空器维修服务的组织的角度讲实施安全运营的规章和要求。安全方案可能包括有关多种多样活动的规定，如事故征候报告、安全调查、安全审计和安全宣传。为了协调一致地实施安全活动，需要建立统一的安全管理体系。 1.4.5 因此，根据附件6、11和14的规定，各国应规定经营人、维修组织、空中交通服务提供者和验证合格的机场经营人执行国家认可的安全管理体系。此种安全管理体系至少应： )a 确定实际和潜在的安全危害； b) 为了缓减风险/危险，确保实施必要的纠正措施； c) 对所达到的安全水平进行持续监督和定期评估。 第1章 概览 1-3 1.4.6 经国家认可的一个组织的安全管理体系还应明确划分安全责任界线，包括0高层管理者应对安全直接承担的责任。 1.4.7 国际民航组织为实施标准和建议措施提供专门的指导材料，包括有关安全管理的本手册。本手册包括管理安全和建立安全管理体系的基本概念以及一些用于实现国家安全方案目标的系统过程和措施。 可接受的安全水平 1.4.8 在任何系统中都必须设定和测量绩效成果，以便确定系统是否依照预期运转，确定是否可能需要采取行动以提高绩效水平达到这些预期。 1.4.9 引入可接受的安全水平这一概念是为了适应对于现行的基于遵守规章和绩效考核的方法的安全管理方法进行补充的需求。可接受的安全水平反映一个管理监督部门、经营人或服务提供者的安全目标 (或预期)。从管理监督部门与经营人/服务提供者之间的关系这个角度看，管理监督部门按照它能接受的最低标准向经营人/服务提供者提出他们在进行其核心业务活动时应达到的安全绩效目标。它是管理监督部门测评安全绩效可以依据的标准。在确定可接受的安全水平时需要考虑诸如适用的风险水平、系统改进的成本/效益和公众对航空业安全的预期等因素。 1.4.10 在实践中，可接受的安全水平概念以两种计量标准/尺度来表示 (安全绩效指标和安全绩效目标) ，通过各种安全要求来实施。以下解释本手册中对这些术语的应用： y 安全绩效指标是一种对一航空组织或航空业部门安全绩效的计量标准。安全指标应该易于测量并同一个国家的安全方案的主要构成部分或一个经营人/服务提供者的安全管理体系相联系。因此，航空业各部门，如航空器经营人、机场经营