室性心律失常药物治疗评价.ppt

房颤与室律失常治疗现状,(一)房颤(af)的治疗,1.房颤是常见的心律失常,发病趋势占成人居民人口的2发病随年龄增长而上升，65岁以上者发病趋势5.9,2.af治疗,(1)依次有药物、消融、手术、起搏(2)各种治疗方法互相补充，不是互相否定(3)按病人情况，选择较合适的治疗方案药物是首选方案,3.转复af的药物,ia类：奎尼丁、普酰胺ic类：氟卡尼、普罗帕酮iii类：依布利特、多非利特、索他洛尔、胺碘酮(可达龙),4.奎尼丁,(1)第一个用于转复af的药物(20世纪2030年代)(2)af转复、维持窦律最有效的药物(3)上世纪80年代后少用的原因消化道症状明显(腹泻、低钾)加重或诱发收缩期心衰qt间期延长，诱发tdp(3%)胺碘酮、阻滞剂等的应用,(4)现有为奎尼丁(q)恢复名誉之势，重新在维持窦律中应用(europ.h.j.2004:25:1371-1373)dc复律后当天q160mg+verap80mgbid以后q160mg+verap80mgtid随访1年，af复发率pl83%、s67、q+v65%tdp发生率s2.3%q+v0,5.普酰胺,(1)第一个静脉转复af的药物(1980年)(2)主要不足低血压、诱发心衰、qt延长诱发tdp(3)现有被ic类药物替代之势氟尼卡、普罗帕酮(eurp.n.j2004：25：12741276),6.普罗帕酮,(1)paf48h左室功能良好(2)顿服600mg(我国现用300mg)(3)平均转复率80(3h内转复),7.氟尼卡,(1)paf48h，左室功能良好(2)顿服300mg(我国未用过)(3)氟尼卡可静注应用2mg/kg/20miniv(最大剂量200mg),8.胺碘酮(可达龙),(1)paf65岁，女性(2)高血压病、冠心病者(3)糖尿病(4)心衰、ef0.35(5)风心瓣膜病、人工瓣膜(6)有过栓塞史(7)tee上显示la血栓(8)甲亢,18.af抗凝治疗建议,病人特征抗栓治疗推荐级别iks作用失活通道，呈使用、电压依赖急性作用起效快，qt影响小,推荐应用(acls2000，stemi2004指南)无脉搏vt/vf电击三次(200j，200-300j，360j)无效者首选胺碘酮静注300mg或5mg/kg后，再次电击(iiab)持续单形性vt，血流动力学稳定胺碘酮150mg/10min，如需要隔10-15min可重复1mg/min静滴6h(360mg)0.5mg/min静滴18h(540mg)累计总剂量24h不超过2200mg(i，b)血流动力学障碍的af/afl，显出心肌缺血加重的af/afl，对电复律无反应或重建窦律不持久，静注胺碘酮减慢心室率或再次电复律(i，c),(5)ami中稳定心电措施(stemi2004指南)除正确地使用抗心律失常外维持血k+4.0mmol，血mg2+2.0mg/dl(iiac)立即口服-阻滞剂(如果无禁忌症，不考虑溶栓或直接pci(i、a)，或静注-阻滞剂(iiab),5.药物选择和治疗评价(用于远期防治),(1)胺碘酮口服(远期)电生理效应基本不显i类作用，不影响室内传导降低ica-l13-43%被apd延长纠正，不显负性肌力作用抑制钾外流，降低ikr、iks、ik1、ito40以上阻滞iksikr构成qt间期延长，缩小跨壁复极离散(tdr)qt延长不诱发tdp,推荐应用危及生命的室性心律失常scd一级预防mi者显著地降低了心脏事件(vf/scd)但未降低总死亡率(camiat、emiat)hf者未降低死亡率，但也未增加死亡率(scd-heft)(jacc，2004:44.supple.a:16a-18a),scd二级预防cascade研究：vf复苏者，无q波mi，vf复发高危病例随机胺碘酮治疗与按电生理指导下其他aad治疗比较随访第2年存活率82vs69%第4年存活率66vs52%第6年存活率53vs40%胺碘酮优于其他aad,(2)胺碘酮与icd比较总体来说icd优于胺碘酮(mustt)scd高危病例，未植入icd者，胺碘酮替代治疗植入icd者应用胺碘酮，减少放电次数影响icd结果的可能原因病因mi者icd防治效果好(maditii)非缺血dcm伴non-svt者，icd与胺碘酮比较死亡率无差别(amiovirt)心功能ef0.3者，mi、ef0.3者，icd降低死亡率31(p=0.016)(maditii)胺碘酮可增加除颤阈值，故用药后要调整icd的输出,(3)其他治疗i类aad不主张用于vt/vf的远期防治(cast)其他aad用于scd防治，尚无循证医学证据mi、dcm者应用aceis、bbs改善心功能，有利于降低死亡率,6.小结,(1)无脉搏vt/vf急诊治疗首选胺碘酮，未推荐利多卡因(2)心脏复苏现场，应用胺碘酮存活率比利多卡因高(3)scd远期防治icd优于胺碘酮(4)scd高危者，未植入icd，可选用胺碘酮(5)其他aad尚无足够证据有助于scd的防治但缺血性、非缺血性心脏病应用aceis、bb有助于降低死亡率,点评,(1)以往vt/vf治疗，应用利多卡因为主，现建议静注胺碘酮，但也并不排除在利多卡因无效时才选用胺碘酮(如ami后的svt)。(2