门静脉高压症精品PPT课件.ppt

门静脉高压症PortalHypertension九院临床医学院外科学教研室张伟,1,门静脉高压症是门静脉系统血流受阻、血液淤滞、压力增高的一种病理状态，临床上表现为脾肿大、脾功能亢进；食道下段、胃底静脉曲张，呕血、黑便和腹水等症状。,2,一、门静脉系统解剖概要二、病因和发病机理三、病理生理四、临床表现五、诊断和鉴别诊断六、治疗,3,一、门静脉系统解剖概要Anatomyofportalveinsystem1.脾静脉血流约占门静脉血流的20-30%。2.门静脉系统位于两个毛细血管网之间。3.门静脉内无静脉瓣，血液可发生逆流。4.门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支。,了解内容,4,1.胃冠状静脉、胃短静脉胃底、食道下段交通支奇静脉、半奇静脉上腔静脉,5,2.肠系膜下静脉、直肠上静脉直肠下端肛管交通支直肠下静脉肛管静脉下腔静脉,6,3.脐旁静脉前腹壁交通支腹上深静脉上腔静脉、腹下深静脉下腔静脉,7,4.肠系膜上、下静脉分支腹膜后交通支下腔静脉,8,二、病因和发病机理Etiology门静脉高压症根据门静脉血流受阻部位分为：肝前型、肝后型、肝内型。,了解内容,9,1.肝前型：门静脉主干先天性畸形（闭塞、狭窄等）、血栓形成（腹腔内化脓性感染、外伤）等所致门静脉高压症。,10,2.肝后型：肝静脉以及肝段下腔静脉先天性畸形、血栓形成或外伤所引起的门静脉高压症，称Budd-Chiari综合症。,11,3.肝内型：约占95%，按病理形态分为窦前阻塞和窦后阻塞。,12,（1）窦前阻塞：主要病因是血吸虫性肝硬变血吸虫卵直接沉积在门静脉小分支内，周围发生肉芽肿性反应，使血流受阻，门静脉压力增高。,13,14,（2）窦后阻塞：常见病因为肝炎后肝硬变肝小叶纤维组织增生和肝细胞再生，压迫肝窦血流受阻，门静脉压力增高；肝小叶间汇管区内肝动脉分支和门静脉分支间交通支开放，肝动脉血直接注入门静脉内，门脉压力更加增加；肝内淋巴回流受阻，淋巴网内压力增高，也增加门静脉压力。,15,16,17,三、病理生理Pathophysiology正常门静脉压力为13-24cmH2O，门静脉高压时可升至30-50cmH2O。,熟悉内容,18,1.充血性脾肿大、脾功能亢进：2.交通支扩张：3.腹水：,19,1.充血性脾肿大、脾功能亢进：,20,2.交通支扩张：(1)胃底、食道下段交通支：上消化道出血(2)直肠下端肛管交通支：痔(3)前腹壁交通支：腹壁静脉曲张(4)腹膜后交通支：扩张、充血,21,22,23,24,25,26,3.腹水：(1)肝功能减退，白蛋白合成障碍，血浆胶体渗透压降低；(2)门静脉压力增高，毛细血管滤过压增加；(3)肝内淋巴回流受阻，淋巴液自肝表面漏入腹腔；(4)肝功能受损，醛固酮及抗利尿激素灭活障碍，水钠潴留。,27,四、临床表现Clinicalpresentation1.脾肿大、脾功能亢进：2.呕血、黑便：3.腹水：,熟悉内容,28,29,30,31,32,五、诊断和鉴别诊断DiagnosisandDifferentialdiagnosis1.病史：肝炎或血吸虫病史2.临床表现：脾肿大、呕血、黑便、腹水3.辅助检查：,熟悉内容,33,(1)血常规：白细胞、血小板减少(2)肝功能：白蛋白降低，白、球蛋白比例倒置(3)食道钡餐：曲张静脉呈虫蚀、蚯吲或串珠样改变(4)食道内窥镜：曲张静脉呈白色、粉红或樱桃红色改变(5)B超：肝硬化、脾肿大、腹水,34,35,36,37,鉴别诊断:1.胃、十二指肠球部溃疡出血：2.出血性胃炎：3.胃癌出血：4.胆道出血：,38,六、治疗Treatment外科治疗门静脉高压症目的：治疗和预防上消化道出血；降低门静脉压力；消除脾大和脾功能亢进；治疗顽固性腹水。,熟悉内容,39,（一）急性大出血时的治疗1.抢救休克：2.全身药物止血：(1)垂体后叶素：(2)善得定：(3)立止血、止血敏、止血芳酸等：,40,3.出血局部治疗：(1)内窥镜下静脉曲张硬化治疗：(2)经口服或胃管注入止血药物：8mg%去甲肾上腺素冰盐水5-10%Monsell液(3)三腔二囊管压迫：,41,42,注意事项：置管前检查气囊有无漏气；放置时间24-72小时，每12小时放气10-20分钟；注气时先胃囊充气，放气时先排空食道囊；压迫期间注意呼吸和气道护理。,43,44,4.急症手术治疗：,45,ChildsclassificationofpatientwithliverdiseaseChildgradeABCserumbilirubin68(mol/l)albumin(g/l)3528-356(sprolonged)SGPT20080ascitesabsentslightmoderateencephalopathynonenoneorminimalcoma,46,（二）择期手术1.脾切除术:减流术2.分流术：3.断流术：,47,1.脾切除术:减流术,48,2.分流术：(1)原理：应用手术的方法将门静脉或其主要分支（脾静脉、肠系膜上静脉）与腔静脉或其主要属支（肾静脉）吻合，使压力高的门静脉血直接分流到压力低的腔静脉中去。,49,(2)指征：有严重的食道下段、胃底静脉曲张或曾有曲张静脉破裂出血史。无腹水，或有腹水经治疗后腹水迅速消退。肝功能好，白蛋白30g/L，血清胆红素17mol/L。,50,(3)术式：脾肾分流术门腔分流术肠系膜上、下腔静脉分流术选择性远端脾肾分流术（Warren手术）,51,52,53,54,附：经颈内静脉肝内门体分流术（TransjugularIntrahepaticPortosystemicStentShunt,TIPSS）,55,56,57,58,3.断流术：阻断门奇静脉间的反常血流。贲门周围血管离断术胃底横断术食道下段、胃底切除术,59,60,61,Comparingtheshuntwithdisconnection:Shuntdisconnectiondecreasepressureclear,obviousnoneorincreaseencephalopathymaybenonehepaticperfusiondecreaseincreaseoperativeproceduredifficultsimpleanastomoticobstructionmaybenone,62,布-加综合征（Budd-Chiarisyndrome)1.概念：肝静脉或/和肝段下腔静脉阻塞引起的一组症状及体征，称为布-加综合征2.病因：先天性发育异常血栓性病变肿瘤压迫或浸润肝静脉或下腔静脉,63,obstructedhepaticvein,normalhepaticvein,64,3.临床表现：肝、脾肿大顽固性腹水食道下端胃底静脉曲张破裂出血其它：右上腹疼痛、躯干浅静脉曲张、下肢静脉曲张和下肢水肿,65,4.诊断：临床表现彩色多普勒超声MRI血管造影,66,ascites,splenomegaly,hepatomegaly,obstructedhepaticvein,67,5.治疗：（1）介入治疗：经股静脉插管，金属针芯穿破，球囊扩张，血管内支架（2）手术治疗：门体分流