症状学病案分析1摘要.ppt

症状学病例分析,葛洲坝中心医院闫洪领,2019/12/19,1,目的要求,通过病案分析，加强理论课的印象，培养理论联系实际及综合分析能力，初步学会常见疾病的诊断，鉴别诊断及处理原则。,2019/12/19,2,方法,选择择典型病例，进行讨论。学生充分发言，老师总结。,2019/12/19,3,2019/12/19,4,病史采集,病史采集是收集病史资料的过程，是诊治疾病的第一步。完整和准确的病史资料对疾病的诊治有极其重要的作用。病史采集为医师体格检查提供重点、为进一步进行实验检查提供线索。某些疾病通过病史采集可确立诊断。,2019/12/19,5,病史采集,又称问诊，是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料后经过综合分析而作出临床诊断的一种诊法。病史采集的内容：一般项目、主诉、现病史、相关病史,2019/12/19,6,主诉,主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因及持续的时间。例：咳嗽、咳痰1周口干、多饮、多饮1月呕血、黑便3小时,2019/12/19,7,现病史,根据主诉及相关鉴别问诊发病有关的病因和诱因起病情况与患病的时间主要症状特点包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解及加重因素。有助于鉴别诊断的横向询问及伴随症状发病以来精神、体力状态、食欲、睡眠的改变，大小便和体重变化等一般情况,2019/12/19,8,诊疗经过：是否到医院就诊、做过什么检查诊疗和用药情况、疗效如何、应具体询问治疗的方法和药物，有无疗效。,现病史,2019/12/19,9,有无药物过敏史与该病相关的其他病史：相关的既往史、相关的个人史和家族史，妇女必要时询问月经、婚育史,相关病史,2019/12/19,10,态度医师对病人必须具有高度的同情心、责任感、亲切感态度要和蔼可亲、耐心体贴,病史采集中的技巧与方法,2019/12/19,11,病史采集中的技巧与方法,问诊要抓住重点，条理分明以主诉为中心，有目的、有层次、有顺序地询问。主诉症状问深问透。,2019/12/19,12,紧密围绕病情询问，注意系统性和目的性病史采集过程中要紧密围绕病情，掌握医患沟通的技巧，注意病史的系统性和目的性,病史采集中的技巧与方法,2019/12/19,13,语言通顺易懂、避免诱导性或暗示性语言你腹痛时是一阵一阵的吧？你胸闷是在劳累以后出现吧？,病史采集中的技巧与方法,（一）从礼节性交谈开始（二）问诊一般先主述，再有顺序的提问（三）避免暗示性提问和逼问（四）避免重复提问（五）避免医学术语（六）及时核实不确切、有疑问的情况。,2019/12/19,14,问诊的重要性,（一）是诊断疾病的第一步，相当一部分疾病诊断通过问诊即可确定。特别是一些疾病的早期，通过问诊早期诊断，如上感。（二）病史采集不全、不准确、可造成误诊和漏诊。（三）问诊还可沟通医患关系。,2019/12/19,15,发热（fever）,一、发热概述正常人的体温由大脑皮质和丘脑下部体温调节中枢所控制，通过神经、体液因素调节产热和散过程，保持产热和散热的动态平衡，从而使正常人体有着相对恒定的体温。（一）正常体温及其生理波动正常人体温一般为3637左右，生理波动：24h内下午较早晨稍高，剧烈运动、劳动、进餐、情绪激动等体温略升高，但波动范围1；妇女月经前、妊娠期体温略高于正常。（二）发热：是指机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热(fever)。,2019/12/19,16,二、发热机制（一）致热原性发热：包括外源性和内源性两大类（二）非致热原性发热：体温调节中枢受损；产热过多；散热减少。,2019/12/19,17,三、病因与分类临床上大致将发热原因区分为感染性与非感染性两大类。（一）感染性发热各种病原体：病毒、细菌、肺炎支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等感染。（二）非感染性发热1、无菌性坏死物质的吸收：组织细胞坏死、组织蛋白分解及吸收等。2、抗原-抗体反应：风湿热、血清病、药物热等；3、内分泌与代谢障碍：甲亢、重度脱水等；4、皮肤散热减少：广泛性皮炎、鱼鳞癣等；5、体温调节中枢功能失常：中暑、安眠药中毒等；6、自主神经功能失调：原发性低热、感染后低热、夏季低热等；,2019/12/19,18,四、临床表现（一）临床分度：按发热高低划分：低热：37.338中等度热：38.139高热：39.141超高热：41以上,2019/12/19,19,（二）发热临床过程及特点：发热具有三个阶段：1、体温上升期：体温上升方式：（1）骤升型：几小时达高峰，常伴有寒战，如大叶性肺炎，败血症疟疾，肾盂肾炎等。（2）缓升型：数日内达高峰，多不伴寒战，如伤寒、结核病等。2、高热期：寒战消失，体温达高峰，皮肤潮红、灼热，呼吸加快、加深，出汗并逐渐增多。3、体温下降期：体温下降方式：（1）骤降：数小时内降到正常，常伴大汗淋漓，如疟疾，大叶性肺炎，急性肾孟肾炎等。（2）渐降：数日内将至正常，如伤寒，风湿热等。,2019/12/19,20,五、热型及临床意义,2019/12/19,21,热型：指不同时间测量的体温，记录在体温单所上形成不同形状的体温曲线。（一）稽留热：常见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等。（二）弛张热：又称败血症热，常见于败血症、风湿热、重度结核、化脓性疾患等。（三）间歇热：有无热期，常见于疟疾，急性肾孟肾炎等。（四）回归热：常见于回归热，何杰金病、周期热等。（五）波状热：有无热期，常见于布鲁菌病。（六）不规则热：无一定规律，常见于结核病，风湿热，支气管肺炎，渗出性胸膜炎等。,2019/12/19,22,六、发热伴随症状（一）寒战：大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎等；（二）结膜充血：麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒等；（三）单纯疱疹：多见于急性发热性疾病，常见于大叶性肺炎等；（四）出血：重症感染、急性传染病、急性白血病等；（五）淋巴结肿大：常见于传染性单核细胞增多症、风疹等（六）肝脾肿大：常见于病毒性肝炎、肝胆感染、疟疾等（七）关节肿痛：败血症、猩红热、风湿热等（八）皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、水痘等（九）昏迷：流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、中暑等,2019/12/19,23,七、问诊要点：（一）起病时间、季节、急缓、病程、程度、诱因等（二）伴随症状：寒战、大汗等（三）患病来一般情况（四）诊疗经过（五）传染病接触史、流行病史、外伤及手术史等。,2019/12/19,24,病例分析,男性，29岁，发热、咳嗽、右胸背痛15天。15天前劳累后出现干咳、午后低热，体温波动于37.638.4，1周后咳黄痰，每日数口，痰中偶有血丝。同时伴右胸痛，深吸气及咳嗽时胸痛加重。经青霉素静脉点滴1周后，痰量略有减少，但低热、胸痛缓解不明显。发病以来食欲不佳、大小便正常，夜间睡眠尚可，盗汗，体重下降2kg。既往体健，吸烟10余年，20支日。,2019/12/19,25,查体,t37.3，p84次分，r23次分，bpl2070mmhg，神志清，消瘦。皮肤粘膜无出血点。浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无紫绀。右肩胛间区叩浊音，呼吸音弱，可闻及少量的湿啰音。心界不大，心率84次分，律齐。腹平软、肝脾肋下未触及，双下肢不肿。辅助检查：胸片示右上肺纤维索条状影，右肺下叶背段可见一空洞，内壁欠光滑，有液平。空洞周围有渗出影。wbcl0.2x109l，n78，hb132gl。,2019/12/19,26,一、诊断及诊断依据(一)诊断：肺结核继发细菌感染,2019/12/19,27,肺结核青年人，亚急性起病、干咳、痰中带血丝结核中毒症状右下叶背段空洞，结核好发部位抗感染治疗效果欠佳继发细菌感染咳嗽、咳黄痰静脉点滴青霉素后症状有所减轻空洞内有液平,2019/12/19,28,三、进一步检查痰涂片、痰培养、查抗酸菌、结核菌素实验。复查胸片或ct四、治疗原则一般治疗抗结核治疗抗感染治疗,二、鉴别诊断：肺炎，肺癌，慢性支气管炎，支气管扩张,2019/12/19,29,咳嗽与咳痰,一、咳嗽与咳痰的发生机制：咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起。咳痰是一种病态现象。二、咳嗽与咳痰的病因（一）呼吸道疾病：咽喉炎、喉结核、喉癌、气管-支气管炎支扩、支气管哮喘等。（二）胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性或外伤性气胸、胸腔穿刺等。（三）心血管疾病：二尖瓣狭窄或其他原因所致左心衰竭，或因右心及体循环静脉栓子脱落或羊水、气栓、瘤栓引起肺栓塞时，可出现咳嗽。（四）中枢神经因素：脑炎、脑膜炎。,2019/12/19,30,三、与咳痰的临床表现咳嗽的性质：咳嗽无痰或痰量甚少，称干性咳嗽，见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、喉及肺结核等。咳嗽伴有痰液称湿性咳嗽，见于慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症等。,2019/12/19,31,（一）咳嗽的时间及规律：突然出现的发作性咳嗽：常见于吸入刺激性气体所致急性咽喉炎、气管与支气管异物。长期慢性咳嗽：多见于慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张症、肺结核等。此外，慢性支气管炎、支气管扩张症和肺脓肿等，咳嗽往往于清晨或夜间变动体位时加剧，并伴咳痰。左心衰竭、肺结核夜间咳嗽明显。,2019/12/19,32,（二）咳嗽的音色：咳嗽声音嘶哑：多见于声带炎、喉炎、喉癌和喉返神经麻痹等；金属音调咳嗽：见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌、结节病压迫气管等；阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声(鸡鸣样咳嗽)：见于百日咳，会厌、喉部疾患和气管受压；咳嗽声音低微或无声：见于极度衰弱或声带麻痹患者。,2019/12/19,33,（三）痰的性质与痰量：痰的性质可分为粘液性、浆液性、粘液脓性、血性等。支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘时痰量较多，且排痰与体位有关，痰量多时静置后出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为坏死组织碎屑。,2019/12/19,34,脓痰有恶臭气味者提示有厌氧菌感染。黄绿色或翠绿色痰，提示铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染；痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出，提示有白色念珠菌感染；大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物，提示棘球蚴病(包虫病)。日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰，还应考虑弥慢性肺泡癌的可能。,2019/12/19,35,四、咳嗽与咳痰的伴随症状（一）嗽伴发热：多见于呼吸道感染、胸膜炎、肺结核等；（二）咳嗽伴胸痛：多见于各种肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺梗塞和自发性气胸等；（三）咳嗽伴呼吸困难：见于喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、大量胸腔积液、肺水肿、气管与支气管异物等；（四）咳嗽伴咯血：见于肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等；（五）咳嗽伴大量脓痰：见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘等；（六）咳嗽伴哮鸣音：见于支气管哮喘、慢性支气管炎喘息型、心源性哮喘、气管与支气管异物；也可见于支气管肺癌引起气管与大支气管不完全阻塞，此时，喘鸣音为局限性分布呈吸气性。（七）咳嗽伴杵状指（趾）：主要见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌和脓胸等。,2019/12/19,36,五、咳嗽与咳痰的问诊要点,（一）发病性别与年龄：儿童主要考虑异物吸入或支气管淋巴结肿大；长期咳嗽青壮年首先考虑肺结核、支扩，老年则需考虑慢支、肺癌等。（二）咳嗽的程度与音色：咳嗽程度是重是轻，是单声咳还是连续性、发作性剧咳，咳嗽的音调高低及其音色，嗅到各种不同异味时咳嗽是否加重，是否伴有气喘、胸痛和发热。（三）咳嗽的伴随症状：否伴有咳痰、痰的颜色、性状、量，有何特殊气味，痰中是否带血，痰量多时，将痰收集静置后是否有分层现象等。,2019/12/19,37,病案分析,简要病史-呼吸道感染患者男性，25岁反复咳嗽伴脓痰2年，加重3天。此病人的诊断可能为支气管扩张伴感染。,2019/12/19,38,现病史的采集,根据主诉及相关鉴别问诊咳嗽的性质与特点。咳嗽出现的时间与规律（时间及体位的影响等）脓痰的颜色、气味、量及体位的关系。有无咯血。（咳痰的特点）每次发作的诱因、持续时间、有无发热、胸痛、呼吸困难等。3天来加重的原因。（诱因及伴随症状）患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重变化。（一般情况）,2019/12/19,39,诊治经过去过哪家医院就诊，检查情况。治疗情况（具体的用药），疗效如何。,2019/12/19,40,相关病史,与支扩伴感染的有关疾病的病史如：有无百日咳、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病史等,2019/12/19,41,问诊技巧条理性强、能抓住重点能够围绕病情询问,2019/12/19,42,男性，73岁，咳嗽、咳痰半年，痰中带血1月余。患者半年前无明显诱因出现咳嗽，咳痰，咳嗽间断，呈刺激性，说话时加重，咳少量白色粘痰，无发热、胸痛、咯血、胸闷，无盗汗。自服感冒药治疗，症状无明显缓解。1月前出现痰中带血，血色有时鲜红，有时暗红，无发热、胸痛、盗汗。近半年精神、睡眠较差，食欲可，体重下降10斤，二便正常。吸烟50年，20支/日，戒烟3年；饮酒50余年，2两/日。,2019/12/19,43,查体：t36.7，p100次/分，r19次/分，bp120/80mmhg，慢性病容，体形消瘦。自主体位，右锁骨上可及一颗约花生米大小淋巴结，质硬，活动度较差，无压痛。颈软，无颈静脉怒张。胸廓无畸形，双肺叩诊清音，右肺呼吸音减弱，双肺未闻干湿罗音。肝肋下未及。可见杵状指。胸部x线摄片：右肺门见一局限性圆形阴影，边缘毛糙。,2019/12/19,44,一、诊断及诊断依据（一）诊断支气管肺癌（中央型）（二）诊断依据1、老年男性，咳嗽，咳痰，痰中带血，体重减轻，有吸烟史2、右锁骨上淋巴结转移；肺外表现（杵状指）3、x线检查：肺占位性病变,2019/12/19,45,二、鉴别诊断1、肺结核2、肺炎、肺脓肿、支气管扩张3、肺部其他肿瘤：肺部良性肿瘤、支气管腺瘤,2019/12/19,46,三、进一步检查1、痰脱落细胞检查2、ct3、纤维支气管镜检查,2019/12/19,47,四、治疗原则1、外科手术治疗2、化学药物治疗3、放射治疗4、免疫治疗和中医药治疗,2019/12/19,48,咯血,一、咯血的定义，咯血与呕血的鉴别：1、定义：咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。2、咯血与呕血的鉴别a病因：肺结核、支气管扩张症、肺炎、消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂；肺脓肿、肺癌、心脏病等出血性胃炎、胆道出血等b出血前症状：喉部痒感、胸闷、咳嗽等；上腹不适、恶心、呕吐等c出血方式：咯出；呕出，可为喷射状d血色：鲜红；棕黑、暗红、有时鲜红e血中混有物：痰、泡沫；食物残渣、胃液fph：碱性；酸性g黑便：除非咽下、否则没有；有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续h出血后痰性状：常有血痰数日；无痰,2019/12/19,49,二、咯血的病因与发生机制,（一）支气管疾病：常见的有支扩、支气管肺癌、支气管结核等；少见的有支气管结石、支气管腺瘤等。出血机制主要由于炎症、肿瘤或结石损伤支气管粘膜或病灶处毛细血管，使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致。,2019/12/19,50,（二）肺部疾病：常见的肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见的有肺淤血、肺梗塞、肺出血肾炎综合征等。在我国，咯血的主要原因，首推肺结核。其出血机制为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，表现为痰中带血丝、血点或小血块；如病变侵蚀小血管使其破裂，则引起中等量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉痰破裂，则引起大量咯血，甚至危及生命。,2019/12/19,51,二、咯血的病因与发生机制,（三）血管疾病：较常见的是二尖瓣狭窄。发生机制多因肺淤血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂所致。,2019/12/19,52,二、咯血的病因与发生机制,（四）其他：血液病(如血小板减少性紫癜、血友病等)，急性传染病(如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等)，风湿性疾病(如wegener肉芽肿、结节性多动脉炎等)或气管、支气管子宫内膜异位症等均可引起咯血。,2019/12/19,53,二、咯血的病因与发生机制,三、咯血的临床表现,（一）年龄：青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症、风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄等。40岁以上有长期大量吸咽史者，要高度警惕支气管肺癌。（二）咯血量：大量咯血主要见于肺结核空洞、支气管扩张症，支气管肺癌的咯血主要表现为持续或间断痰中带血，少有大咯血。（三）颜色与性状：肺结核、支气管扩张症咯血颜色鲜红；铁锈色血痰主要见于肺炎菌大叶性肺炎和肺泡出血；砖红色胶冻样血痰主要见于肺炎克雷伯杆菌肺炎。二尖瓣狭窄咯血一般为暗红色，左心衰竭肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫样血痰。,2019/12/19,54,四、咯血的伴随症状,（一）咯血伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿；（二）咯血伴胸痛：见于肺结核、肺梗塞、支气管肺癌等；（三）咯血伴呛咳：见于支气管肺癌、支原体肺炎；（四）咯血伴脓痰：见于支扩、肺脓肿、肺结核空洞等；（五）咯血伴皮肤粘膜出血：应考虑血液病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病；（六）咯血伴杵状指（趾）：见于支扩、肺脓肿、支气管肺癌。（七）咯血伴黄疸：须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。,2019/12/19,55,五、咯血的问诊要点,（一）确定是否咯血：注意问出血有无明显病因及前驱症状，出血的颜色及出血中有无混和物。（二）发病年龄及咯血性状:青壮年大咯血需考虑肺结核、支扩，老年痰中带血需考虑支气管肺癌。（三）伴随症状：伴发热、胸痛需考虑肺炎、肺结核，伴呛咳、杵状指需考虑支气管肺癌。（四）个人史：注意有无结核接触史。,2019/12/19,56,病案分析,女性，34岁，突发胸痛、憋气、咯血10小时此病人可能为肺栓塞,2019/12/19,57,根据主诉及相关鉴别问诊,发病诱因：长期卧床、手术等胸痛的部位、性质、是否放射，胸痛的持续时间及呼吸和体位的关系咯血的量和性状呼吸困难的程度，加重和缓解的方式伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、下肢水肿患病以来的一般情况：精神状况、饮食、睡眠、大小便,2019/12/19,58,诊治经过是否到医院就诊？做过哪些检查？治疗用药情况。,2019/12/19,59,相关病史的采集,药物过敏史与该病有关的其他病史：有无心脏病、肺疾病及结核病史。个人职业，是否服用避孕药。,2019/12/19,60,问诊技巧条理性强、能抓住重点能够围绕病情询问,2019/12/19,61,呼吸困难,一、吸困难的病因（一）呼吸系统疾病：1、气道阻塞：慢性阻塞性肺疾病及喉、气管与支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或阻塞；2、肺部疾病：如肺炎、肺脓肿、肺水肿、弥漫性肺间质纤维化、细支气管肺泡癌等；3、胸廓、胸膜腔疾患：如严重胸廓脊柱畸形、气胸、胸腔积液和胸廓外伤等；4、神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎、急性多发性神经根神经炎和重症肌无力，药物导致呼吸肌麻痹。5、膈运动障碍：膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大肿瘤。,2019/12/19,62,（二）循环系统疾病：各种原因所致心力衰竭、心包压塞、原发性肺动脉高压和肺栓塞等。（三）中毒：如吗啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、亚硝酸盐中毒、氰化物中毒和急性一氧化碳中毒等。（四）神经精神疾病：如颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑及脑膜炎症致呼吸中枢功能障碍；精神因素所致呼吸困难，如癔症等。（五）血液病：如重度贫血、高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白血症等。,2019/12/19,63,二、呼吸困难的发生机制及临床表现,（一）肺源性呼吸困难：肺源性呼吸困难是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧和(或)二氧化碳潴留引起。临床上分为三种类型：1、吸气性呼吸困难：特点是吸气费力、困难，重者由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，称“三凹征”。见于各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞。2、呼气性呼吸困难：特点是呼气费力，呼吸时间明显延长而缓慢。这主要是由于肺泡弹性减弱和(或)小支气管狭窄阻塞(痉挛或炎症)所致。常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎等。3、混合性呼吸困难：特点是吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅。主要是由于肺或胸膜腔病变使肺呼吸面积减少，影响换气功能所致。常见于重症肺结核、肺不张、大块肺栓塞、大量胸腔积液、气胸等。,2019/12/19,64,（二）心源性呼吸困难：主要由左心和(或)右心衰竭引起，两者发生机制不同，左心衰竭所致呼吸困难较为严重。左心衰竭发生呼吸困难的主要原因是肺淤血和肺泡弹性降低。其机制为：1、肺淤血，使气体弥散功能降低；2、肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢；3肺泡弹性减退，使肺活量减少；4、肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。急性左心衰竭时，常出现夜间阵发性呼吸困难、心源性哮喘”，常见于高血压病、冠心病。右心衰竭时呼吸困难的原因主要是体循环淤血所致。其发生机制为：右心房与上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射地兴奋呼吸中枢；血氧含量减少，以及乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢；淤血性肝肿大、腹水和胸水，使呼吸运动受限，肺受压气体交换面积减少。主要见于慢性肺心病。渗出性或缩窄性心包炎，无右心衰竭，其发生呼吸困难的主要机制是由于大量心包渗液致心包压塞或心包纤维性增厚、钙化、缩窄，使心脏舒张受累，引起体循环静脉淤血所致。,2019/12/19,65,（三）中毒性呼吸困难：代谢性酸中毒时，血中酸性代谢产物增多，强烈刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或直接兴奋强烈刺激呼吸中枢，出现深长规则的呼吸，可伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸(kussmaul呼吸)。某些药物和化学物质如吗啡类、有机磷杀虫药中毒时，呼吸中枢受抑制，致呼吸变缓慢、变浅，且常有呼吸节律异常如cheyne-stokes呼吸或biots呼吸。某些毒物可作用于血红蛋白，如一氧化碳中毒时，co与血红蛋白结合成碳氧血红蛋白；亚硝酸盐和苯胺类中毒，该二药使血红蛋白转变为高铁血红蛋白，失去携氧功能致组织缺氧。氰化物和含氰化物较多之苦杏仁、木薯中毒时，氰离子抑制细胞色素氧化酶的活性，影细胞的呼吸作用，导致组织缺氧均可引起呼吸困难，严重时可引起脑水肿抑制呼吸中枢。,2019/12/19,66,（四）神经精神性呼吸困难：重症颅脑疾患如颅脑外伤、脑出血、脑炎、脑膜炎等，呼吸中枢因受增高的颅内压和供血减少的刺激，使呼吸变慢变深，并常伴呼吸节律的异常，如呼吸遏制(吸气突然终止)、双吸气(抽泣样呼吸)等。癔症患者由于精神或心理因素的影响可有呼吸困难发作，并常因通气过度而发呼吸性碱中毒，出现口周、肢体麻木和手足搐搦，严重时可有意识障碍。（五）血液性呼吸困难：重度贫血、高铁血红蛋白血症或硫化血红蛋白血症等，因红细胞携氧减少，血氧含量降低，致呼吸加速，同时心率加快。,2019/12/19,67,三、呼吸困难的伴随症状,（一）发作性呼吸困难伴哮鸣音：见于支气管哮喘、心源性哮喘；骤然发生的严重呼吸困难，见于急性喉水肿、气管异物、自发性气胸等（二）呼吸困难伴发热：见于肺炎、肺脓肿等；（三）呼吸困难一侧胸痛：见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺梗塞、自发性气胸；（四）呼吸困难伴意识障碍：见于脑出血、脑膜炎、肺性脑病、急性中毒等；（五）呼吸困难伴咳嗽、咳痰：见于慢性支气管炎、肺脓肿、支气管扩张症并发感染等；伴大量浆液性泡沫样痰，见于有机磷杀虫药中毒。,2019/12/19,68,四、呼吸困难的问诊要点,（一）呼吸困难发生的诱因：有无引起呼吸困难的基础病因和直接诱因。（二）呼吸困难发生的快与慢：是突发性、还是渐进性。（三）呼吸困难与活动、体位的关系。（四）呼吸困难的伴随症状：有无发热、胸痛、咳痰等。,2019/12/19,69,患者王xx，男性，77岁，因反复咳嗽、咳痰40年余，加重10天，呼吸困难1小时急诊平车入院。患者缘于40余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为黄白色粘痰，无咯血及痰中带血，咳嗽以晨起为重，尤受凉后或每年2、3月寒冷季节症状加剧，每年发作时间超过3个月，加重时伴有轻度胸闷，无喘息，病情反复并逐年加重，20年前开始出现登楼、长时间步行即感气促，近年轻度活动后即感气促，曾多次在我科经抗感染对症治疗后好转。,2019/12/19,70,近10天来又因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，痰多，质粘，难以咳出，伴轻度胸闷、气促，在家自服“克林霉素”等治疗后症状未见好转，今晚6时许进食后出现呛咳，随后出现呼吸困难，大汗淋漓，在当地卫生所用“舒喘宁吸入，息斯敏1片、地塞米松2片、心律平100mg口服，消心痛10mg，舌下含服，安定10mg肌注”症状无缓解，急诊收入我科。患者4年前出现声音嘶哑，经本院诊断为“左侧支气管鳞癌”而行左上肺癌切除术，术后行放、化疗。术后恢复良好，但声嘶一直存在。病后精神食欲较差，大小便正常。,2019/12/19,71,查体：体温36.7，脉搏122次/分，血压98/41mmhg，半坐卧位，嗜睡，声音嘶哑，全身皮肤湿润，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇发绀，颈静脉无充盈。气管右偏，桶状胸，左侧前胸皮肤上有一长约15cm的手术切口愈合疤痕，后背有一长约20cm的手术切口愈合疤痕，左肺叩诊浊音，右肺叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中线第七肋间，右肺呼吸音粗，满布哮鸣音及湿性罗音，左肺呼吸音消失。心界不大，心率122次分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹无压痛，肝脾肋缘下未触及。双下肢无浮肿。,2019/12/19,72,该患者的病情特点、初步诊断、下一步拟行的化验检查、治疗方案？患者此次呼吸困难的原因是什么？,2019/12/19,73,2019/12/19,74,74,诊断,1、慢性支气管炎急性发作,慢性支气管炎诊断分期,2、慢性阻塞性肺气肿,病史体征,3、慢性肺源性心脏病,？,2019/12/19,75,4、左侧肺癌术后(鳞癌),5、左侧胸腔积液性质待查：肺癌胸膜转移?,6、呼吸衰竭,分型?,2019/12/19,76,下一步要做的检查,急查血气分析、血常规、生化、心电图、胸片检查，1小时内完成。,三大常规，痰培养、痰涂片检查、超声心动图检查2天内完成。,胸腔穿刺抽液化验,痰细胞学检查,必要时胸部ct,血气分析示：ph7.105，pa027.29kpa，pac0214.8kpa，sa0289.9，hc03-34.2mmol/l。血常规：wbcl3.2gl，neu841，hgbl38gl，plt209gl。生化：k4.4mmoll，nal34mmoll，cl92mmoll，hbdh537ul，ldh-l824ul，astl22ul，ck-mb42ul。床边心电图示：1、窦性心动过速；2、完全性右束支传导阻滞；3、顺钟向转位。,2019/12/19,77,2019/12/19,78,78,ii型呼吸衰竭,血气分析示：ph7.105pa027.29kpa（54.68mmhg）pac0214.8kpa(111mmhg）sa0289.9hc03-34.2mmol/l。,何种酸碱失衡？,2019/12/19,79,79,治疗,心电、血压、氧饱和度监护,吸氧高流量？低流量？,解痉、平喘（各种药物、速效）,化痰、吸痰、保持气道通畅,纠正酸碱失衡宁酸勿碱,抗感染,处理并发症,2019/12/19,80,治疗,呼吸兴奋剂,适当强心、利尿,胸腔穿刺抽液,必要时机械通气无创通气、有创通气,防止和处理新的并发症,2019/12/19,81,此次呼吸困难的原因：,患者进食后呛咳，气管痉挛，导致哮喘样急性发作,感染,胸腔积液,气胸？,痰堵窒息？,胸痛（chestpain）,胸痛是由胸部疾病（包括胸壁疾病）所引起，但胸痛剧烈程度不一定与疾病轻重相平行。一、胸痛的原因：（一）胸壁疾病：急性皮炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎等；（二）心血管疾病：冠心病、心肌病、急性心包炎、肺栓塞、神经症等；（三）呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸等；（四）纵隔疾病：纵隔炎、纵膈气肿、纵膈肿瘤等；（五）其他：痛风、食管炎、食管癌、食管裂孔疝等；,2019/12/19,82,二、临床表现：（一）发病年龄：青壮年：心肌炎、心肌病、结核性胸膜炎等；40岁以上考虑心梗、心绞痛等；（二）胸痛的部位：胸壁疾病部位固定、心绞痛可放射、胸膜炎在胸侧部、食管纵膈病变在胸骨后、肝胆疾病在右下胸、肺尖部多以肩部、腋下为主；（三）胸痛的性质：食管炎烧灼痛、带状疱疹刀割样痛、肋间神经痛为灼痛或刺痛、心绞痛为狡诈样痛、心梗为剧烈并有濒死感、气胸撕裂样痛、肺梗死剧痛。（四）疼痛持续时间：炎症肿瘤梗死持续性、痉挛缺血阵发性；（五）影响胸痛的因素：诱因、加重、缓解因素；,2019/12/19,83,三、胸痛的伴随症状：（一）伴咳嗽、咳痰和/或发热：气管、肺部疾病；（二）伴咯血：肺栓塞、支气管肺癌；（三）伴呼吸困难:肺栓塞、大叶性肺炎、气胸等；（四）伴苍白、大汗、血压下降或休克等：肺栓塞、心梗、夹层动脉瘤；（五）伴吞咽困难：多提示食管疾病；,2019/12/19,84,四、问诊要点：（一）一般资料：年龄、发病急缓、诱因、加重方式；（二）胸痛表现：部位、性质、程度、持续时间；（三）伴随症状：呼吸、心血管、消化等多个系统；,2019/12/19,85,病案分析,男性，57岁