细析《金匮》“夫短气有微饮,当从小便去之”条文意义-论文.pdf

浙 江中医药大学学 报 2 0 1 4年 4月第 3 8卷第 4期 细析 金匮 “ 夫短气有微饮 ， 当从小便去之 条文意义 吴梓新 1 i2连建伟 ， ( 指导 )姜元安 z ( 指导 ) 1 - 浙江中医药大学杭州3 1 0 0 5 3 2 香港中文大学中医学院 摘要： 【 目的】 研究 金匮 要略 治疗“ 微饮” 的方法， 揭示仲景治疗痰饮病的原则与思想。 方法】 以 金匮要略 痰饮咳嗽病脉证并治第十二 第1 7 条条 文为例 ， 结合 经典著作及仲景在本书 中的论述， 阐述 该条文的文义， 并综合分析其背后揭示的思想。 结果】 本条条文意义不止于列 出治疗微饮的处 方， 也透过治疗微饮的方法， 体现治疗痰饮病“ 当以温药和之” 的治疗原则是以恢复人体正常水液运化功能为务， 反映了 仲景治病以人为本的思想。 结论】 金匮 条文精简， 往往意在言外， 若能在结合经典和仲景论著的前提下对条文进行深入研究， 则能对中医诊治思想有更深刻认识 ， 必有助提 升临床辨 治疾病 的能 力。 关键词 ： 金 匮要略 ； 痰饮 ； 微饮 ； 温药和之 ； 苓桂术甘汤 ； 肾气丸 中图分类号： r 3 3 1 文献标识码 ： a 文章编号 ： 1 o 0 5 _ 5 5 0 9 ( 2 0 1 4 ) 0 4 - 0 3 7 6 - 0 3 an a l y z e t h e m e a n i n g o f t h e a r t i c l e “ s h o rtn e s s o f b r e a t h wi t l i mi n o r f l u i d re t e n t i o n s h o u l d b e er a d i c a t e d b y u r i n a t i o n ”wu z i x i n 2 l i a n j i a n w e i ( t u t o r ) ， j i a n g y u a n a n ( t u t o r ) j z h e j i o n g c h i n e s e me d i c a l u n i v e r s i t y , ha n g z h o u 1 0 0 5 3 ) ；2 s c h o o l o f c h i nes e me d i c i n e ， t h e c h i n e s e u n i v e r s i t y o f ho n g ko n g ab s t r a c t ： ( ob j e c ti v e to s t u d y a n d c l a ri f y t h e p h i l o s o p h y a n d me tho d u s e d b y z h a n g z h o n g j i n g f o r d i a g n o s in g a n d t r e a t i n g fl u i d r e t e n t i o n d i s e a s e s 【 me t h o d to a n a l y z e t h e me a n in g o f a r t i c l e no 1 7 f r o m t h e “ c h a p t e r o f f l u i d re t e n ti o n di s e a s e ”b y s tu d y i n g r e l a t e d c l as s i c l i t e r a tur e s i n c l u d i n g t h e “ go lde n ch a mb e r ” re s u l t i t wa s f o u n d t h a t t o p r o v i d e p r e s c r i f lti o n s for t r e a t i n g mi n o r fl u i d r e t e n t i o n dis e a s e was n o t t h e o n ly me a n i n g o f the a r t i c l e ， b u t als o t h e b a s i c p rin c i p l e o f t r e a ti ng fl u i d r e t e n tio n dis e ase “ m o de r a t e b y me dic ine wi th wa r l t l i n n a tur e ” ，wh i c h me a n t t o r e s t o r e t h e no r ma l c i r c u l a ti o n o f wa t e r i n h u ma n ， r e fl e c t e d t h e t h o u g h t o f p a ti e n t o ri e n t e d t r e a t me n t wa s r e v e al e d 【 co n c l u s i o n a b e t t e r u n d e r s t a n d i n g o f t h e p ri n c i p l e o f d i a gno s i s a n d tre a tm e n t wo u l d b e o b t a i n e d i f th e k n o wl e d g e o f t h e c l ass i c h t e r a t u r e s i s int e g r a t e d wh e n s tud y i n g the a r t i c l e s o f t h e“ go l d e n cha mb e r ” the a b i l i t y o f dia gn o s i n g a n d tre a ti n g d i s e ase s wi l l th e n b e i mp r o v e d ke y w o r d s ： j i n ku i ya o l u e ； fl u i d r e t e n ti o n dis e a s e ； min o r fl u i d r e t e n ti o n ； mo d e r a t e b y me dic i n e wit h wa r lt l i n n a tur e ； l i n g gni z h u g a n d e c o c t i o n ； s h e nqi wa n “ 夫短气有微饮 ， 当从小便去之 ， 苓桂术甘汤主 之 ， 肾气丸亦主之。” 条文出自 金匮要略 痰饮咳嗽 病脉证并治第十二 ( 以下简称 痰饮病 ) ( 第 1 7 条 ) ， 一般解 释为微饮停 留人体 ， 可透过苓桂术甘汤 以温中， 或肾气丸以温下 ， 用利小便的方法把痰饮祛 除。如 金匮要略 七版教材云： “ 治水饮可用利小便 的方法饮邪的形成 ， 有因中阳不振 ， 不能运化水 湿 ， 水停 为饮 者治宜健脾利湿 ， 通 阳利水 ， 方用 苓桂术甘汤 ； 亦有下焦 阳虚 ， 不 能化气行水 治宜 温肾蠲饮 ， 化气利水 ， 方用肾气丸。” 本文将结合经典 相关论述 ， 及 痰饮病篇 前后条文 ， 尝试深入探析条 文的意义 。 1 痰饮病与微饮 痰， 脉经 作“ 淡” ， 亦通“ 澹” 。 说文 日： “ 澹， 水 摇也。” 说明痰之本意 ， 乃指水液不从气化 而停 留摇 荡 的样子 。痰饮乃水邪为患 ， 称作饮者 ， 是指水邪从 饮水得之。程 门雪先生云 ： “ 凡流质从 口人者 ， 均名 日 饮 病本因水而得 ， 不 日水而 日饮者 ， 明其水之从 3 7 6 外人也 。” 咏 为维持人体生命 的必要条件 ， 但饮人之 水要为人所用， 必须经过气化成为津液精气。 素问 经脉别论 述 ： “ 饮人于 胃， 游溢精气 ， 上输于脾 ， 脾气 散精 ， 上归于肺 ， 通调水道 ， 下输膀胱 ， 水精 四布 ， 五经 并行。” 可知饮入之水 ， 由胃开始 ， 经过脾 、 肺 、 膀胱等 各脏腑的运化 ， 最后才能四布于一身脏腑经络 ， 成为 有用的“ 精气” 。因此， 若身体任何部份对饮人之水的 作用失职 ， 随气而行之水 即可以停 聚或流溢而成为水 饮邪气 ， 由此而引发的疾病即痰饮病 ( 广义 ) 。 因水饮停聚或流溢之部位不一 ， 所致疾病状态各 异 ， 故对病之命名亦有不同 ， 如狭义痰饮指水饮停 于 肠腑者 、 悬饮为水饮循经脉流渗于胁下者 、 溢饮为水 饮留于肌腠不得外达者等。根据水饮邪气犯人的特 点又可作细分， 如水饮深伏于人体， 侍机而发者， 名日 伏饮 ； 其到处流溢而不安于一处 ， 居于 中而逆于上者 ， 名为支饮 。由此可见水邪 为患病状的多变性与广泛 性 ， 故仲景立 痰饮病 ， 把水饮为患诸疾病 的变化加 以归纳 ， 以明其发病规律与治疗原则的异同。 浙江中 医药 大学 学报 2 0 1 4年 4月第 3 8卷第 4期 微饮， 指水饮结聚较轻浅者， 痰饮病篇 第 1 2 条 述 ： “ 凡食少饮多 ， 水停心下 ， 甚者则悸 ， 微者短气 。 ” 描 述痰饮病的来源及疾病发展变化 。 中焦脾 胃之阳对饮 人之水的最初运化起着非常重要的作用 ， 在脾 胃的共 同作用下， 饮入之水才能被“ 上输于肺” 。 食少者 ， 中焦 不足， 运化乏力， 今病者食少而饮反多， 则水人不化而 停 留于 胃中， 故日“ 水停心下” 。停于心下之水循肺脉 而上逆于肺 ， 则能阻碍气机 。肺主气 ， 司呼吸 ， 为清虚 之脏 ， 受水饮阴邪所犯 ， 则气机不能畅达 ， 轻者或只见 短气 ， 重者肺气受水饮所 累而宣肃失权 ， 则可出现“ 咳 逆倚息不得卧” 等支饮之病证 ； 又或水气上冲 ， 冒犯心 阳而见心悸。 心乃阳中之阳， 为五脏六腑之大主， 若痰 饮病兼见心悸 ， 可知饮邪盛而阳气衰 ， 其病则剧矣 ， 故 云“ 甚者则悸” 。 结合上述对“ 微饮” 之病及 “ 短气” 一证的分析， 第 l 7条“ 夫短气有微饮” 所指 的病机 ， 应是指 中焦脾 胃 运化不力 ， 水饮停 聚心下而影响上焦气机 ， 因其病较 轻 ， 故只以短气为主要证候表现。 2 “ 温药和之” 与“ 当从小便去之” 仲景在 痰饮病 第 1 5条 中明言治疗痰饮诸病的 原则 ， 日： “ 病痰饮者， 当以温药和之。 ” “ 温药 ” ， 指药性 温热之药 。 水饮为阴邪 ， 须以阳气乃能化之 ， 故治疗均 当用温药助阳消阴。 然对“ 和之” 之意 ， 诸家理解不一 ： 有针对用药轻重而言者， 如 金匮要略 七版教材述， “ 和之是指温药不可太过 ” ；有指治法者 ，如魏氏云 ， “ 言和之 ， 则不专事温补 ， 即有行消之品言攻下者 固非 ， 专言温补者 ， 亦不达和之二字之理也” l 2 l等 ， 莫 衷一是 。与此同时 ， 痰饮病 中所见方 剂 ， 常取发散 攻破之法 ， 如小青龙汤 ， 甘遂半夏汤和十枣汤等 ， 均属 药性较猛烈者 ， 又与“ 用温药不可太过” 和“ 调和” “ 缓 和” 之意似有相左。 按“ 和” ， 说文 日“ 相应也” ， 音声相应和之意， 引 申作和谐 ， 即是阴阳相应 ， 阴平 阳秘的状态。 但 阴阳遵 从天地之道运动， 自然而然， 并非人力所能掌握操控 。 故 素问 四气调神大论 日： “ 阴阳四时者， 万物之终 始也 ，死生之本也 ，逆之则灾害生 ，从之则苛疾不 起。 ” 人的健康取决 于是否能让 自身阴阳 自然顺从天 地而运作。 仲景亦深悉此理， 于 伤寒论 第 5 8 条道： “ 凡病 ， 若发汗 ， 若吐 ， 若下 ， 若亡血 ， 亡津液。阴阳 自 和者 ， 必 自愈。 ” 指出一切疾病 的治疗 ， 最后之 目的皆 是让人的阴阳自和。因此 ， 医者治病 ， 并非只是用药 3 7 7 消除疾病，其最根本 目标应是协助人体自行回复阴 平阳秘 的状态 。仲景取“ 和之” 二字作为治痰饮病的 原则 ， 可知非单针对用何药祛除痰饮邪气 ， 更重要的 是用各种方法协助患者恢复正常 的水液运化 ，此亦 是 中医 临证 治疗 强调 “ 病 之人 ” 而非 “ 人 之病 ” 的特 点。 前文所述 ， 痰饮病变化多端 ， 或轻或重 ， 或结聚或 流溢， 而仲景所用之法 ， 同是以祛邪扶正， 恢复人体 水液运化之常为务。当然 ， 水邪盛极为患之时 ， 仲景 又有攻击汗下诸法 ， 祛邪 以安正 。 人体正常的水液运化始于胃而终于膀胱 ， 胃为饮 入之水首先到达的脏腑 ， 故水液能否化为津液布散于 一 身上下 内外 ， 必先取决于脾 胃能否正常运化。若 中 土失运 ， 则水液直接沿腑下注而不循常道布散。另一 方面， 素问 灵兰秘典论 云： “ 膀胱者 ， 州都之官， 津 液藏焉， 气化则能出焉。” 经脾胃而上输于肺之水， 通 过水 道而下输膀胱 ， 最后才能化水为津 ， 使 “ 水精 四 布 ， 五经并行” 。 若膀胱气化失权 ， 则水无 出路 ， 闭塞于 内而为患。 因此 ， 确保脾 胃和膀胱的运作正常 ， 对维持 人体水液正常运化有关键的作用。 结合上述对 “ 温药和之” 和人体水 液运化过程 的 理解 ， 能对为何 以“ 从小便去之” 作治疗微饮之法有更 深刻的认识 。 第 l 7条所言“ 短气有微饮” 所指之病机 ， 乃水停心下而上犯 ， 由于饮邪尚微 ， 故 只对肺气升 降 有轻微影响而仅见短气。 一般而言， 病在中上焦 ， 理应 因势利导而用温散之法 ，如以小半夏汤散结通阳， 或 用小青龙汤之发散祛饮 ， 今反言“ 当从小便去之” ， 似 未合常法。 笔者认为此处“ 从小便去之” 与“ 利小便” 二 者应予以仔细分别 ， “ 利小便” 是言其 治法 ， 指透过渗 利小便的方法治疗疾病， 又有“ 使小便利” 的意思。 “ 利 小便” 一法多用于小便不利之情况。如 金匮要略 妇 人杂病脉证并治第二十二 “ 妇人转胞 ， 不得溺” ， 条文 谓“ 但利小便则愈” ， 说明此病之治法使小便通利则能 愈 ； 又如 金匮要略 水气病脉证并治第十四 “ 诸有水 者 ， 腰以下肿 ， 当利小便 ” ， 治疗水邪泛滥之病 ， 须通利 其小便而去水邪 。 但据本条所述 ， 并无小便不利之候 ， 亦非水邪泛滥之证 ， 其言“ 从小便去之 ” ， 应是指水饮 邪气离开人体的途径而言， 即让饮邪从正常水液运化 的道路而 自去。水饮之邪本是失去阳气运化之水液 ， 若能使之重得气化， 则能复人三焦水道而行， 使其循 水液运化之常道渗入膀胱， 并得气化而出。因饮邪尚 微 ， 故仲景是希望透过直接 恢复水道通调而使“ 微饮 ” 辛 嘏 耸 a 两= 漪 斟露 ， j 、 渝_去 ： 淞 戤 自去 ，而不必如治疗饮邪伏匿或上溢闭阻之剧者 ， 攻 击消导， 另僻途径而以汗下之法逐水， 徒伤正气之余， 亦失治病 以人为本之大义。 3 苓桂术甘汤与肾气丸 结合上文所论 ， 胃及膀胱， 分别是人体水液运化 的起点与终点， 因此苓桂术甘汤与肾气丸也可理解为 协助水液运化的进路与出路畅通的两首处方。 微饮居于中焦而犯于上焦 ， 当以苓桂术甘汤为正 治法。方 中白术健脾燥湿 ， 炙甘草甘 以扶土 ， 配伍辛 甘温的桂枝以通行脾胃阳气，使本方不仅能补益， 还 能恢复脾 胃阳气温运水饮的能力 。至于茯苓一味 ， 医 家多理解为作健脾利水之用， 如 金匮要略新解 云 ， “ 茯苓健脾淡渗为君” l 3 】。然透过比较分析 痰饮病 仲 景运用利水药的方法 ， 还可发现仲景每于饮邪逆而上 犯之时 ， 多用利水诸药 以导水下行。如水饮在胃而致 呕， 当以小半夏汤治之 ； 若兼见“ 眩悸 ” 等上饮上犯之 证 ， 则加入茯苓而成小半夏加茯苓汤 ； 若水邪上 冒至 头面清 阳而见“ 苦冒眩” ， 则主以泽泻导水下行。故本 方配伍茯苓除能健脾利水外 ， 还有引导上犯之饮邪下 行之用 。 至于肾气丸 ， 在 金 匮要略 中凡五见 ， 均是用于 治疗与水饮相关 的疾病 ， 可知肾气丸原是助肾行水之 剂。 素问 上古天真论 云： “ 肾者主水， 受五藏六府之 精而藏之。” 肾为人体阴阳之根 ， 主闭藏 ， 故本方主用 地黄补益肾精 ， 伍用性善 固涩的山萸 肉、 山药 以复肾 气之固藏 ， 且二药一兼养肝 ， 一兼补脾 ， 裨肝脾之气更 充， 而使肾藏之精有源。附子、 桂枝乃温肾补阳， 助肾 及膀胱气化之药 ， 少少用之 ， 恢复肾阴中有 阳之本性 。 诸药合用 ， 从阴阳两方面回复肾藏的主水与藏精 的功 能。因病水液内停 ， 故伍用泽泻 、 茯苓等利水之品。仲 景谓“ 血不利则为水” ， 方 中运用丹皮活血化瘀 ， 是透 过通行血脉而协助水道通畅。值得 留意的是本方的 煎服法。根据 金匮要略 记载， 肾气丸方各药为末， 蜜和丸梧桐子大 ， 以酒送服十五丸 ， 并可加至二十五 37 8 浙江中医药大学学报2 0 1 4年4月第 3 8卷第 4 期 丸。仲景选择 以酒送服药丸 ， 必有其深意。 灵枢 营 卫生会 云： “ 人饮酒， 酒亦人胃， 谷未熟而小便独先下 酒者 ， 熟谷之液也 ， 其气悍以清 ， 故后谷而入 ， 先 谷而液出焉 。 ” 酒气悍烈 ， 故人胃后能使一身阳气通达 ， 气行则饮化， 即能使停滞之水饮随阳气运化而归于常 道， 自 小便而下矣。 由是观之 ， 二方均 以恢复一身阳气及水道通畅为 主要意义 ， 利水则是辅助之法 ， 故能体现“ 温药和之” 的治疗原则而用于治疗 “ 微饮 ” 之病 ， 俾 水道 自畅 ， 则 微饮无可留之机 。 4 小 结 历来注家对 金匮要略 “ 夫短气有微饮 ， 当从小 便去之” 一条 ， 多理解为治疗微饮宜治以利小便之法 。 本文结合 内经 及 伤寒杂病论 相关内容， 透过仔细 分析“ 痰饮病 ” 、 “ 微饮” 、 “ 温药和之” 和“ 从小便去之” 的概念以及“ 苓桂术甘汤” 和“ 肾气丸” 的方义 ， 尝试揭 示条文的深层意义。经研究发现 ， 本条条文意义不止 于列出治疗微饮的处方 ，也透过治疗微饮 的