术后胆道镜的准备与并发症的防治.doc

术后胆道镜的准备与并发症的防治?中国新医药?chinanewmedicine?2003年第2卷第5期?术后胆道镜的准备与并发症的防治preparationofpostoperativecholedochoscopyandpreventionandtreatmentofthecomplications陆丽萍马利林【文献标识码】a【文章编号】17269393(2003)05-002602摘要目的探讨如何做好术后胆道镜镜检前的准备及预防并发症的发生.方法(1)病人的准备:饮食控制,女病人避开月经期,有慢性病者先期治疗;(2)时间的准备:所有病人均在术后5周以上进行;(3)胆管及窦道的准备:必要的胆道冲洗,消炎;(4)胆道镜的准备:严格的消毒;(5)术中:控制水流速度,轻柔操作,必要的止血,应用导丝引导法,持续牵引法等.结果术后胆道镜应用1112例中,取蛔成功100%(11/11);取石成功率99.5%(994/999);取净率97.2%(971/999);探查及诊断确诊率98.9%(179/181);残石28例,残石率2.8%;不良反应及并发症发生45例,发生率4.o%.结论术前充分的准备将提高术后胆道镜的疗效,应重视并发症的防治.关键词胆道镜准备并发症预防治疗abstractobjectivetoinvestigatethepreparationofpostoperativecho1edochoscopy(poc).tostudythepreventionandtreamaentofpocscomcplications.methodsthepatientswhoweregoingtoreceivedpocmustbelimitedthedietandtheirchronicdiseasesshouldbewellcontrolled.femalepatientsshouldavoidthemenstrualperiod.thetimeofpocwasnotlessthanfiveweeksafceroperation.thebiliaryanddrainagettubemustbeflushedinfluidinadvanceofpoc.duringtheprocessofpoc,weshouldkeepdownthespeedoffluid.operategendyandapplyvariedhemostasesandguidefilament”thecholedochoscopymustbesterilizedseverely.resultsinthe1112casesofpoc,thecurativerateof,postoperativeresidualbiliarystonewas97.2%(971/9991andsuccessfulrateofremovingstonewas99.5%(994/995).thesuccessfulrateofbiliaryascaridremovingwas100%(11/11).themalreactionsandthecomplicationsoccuedin45cases.conclusionsfullypreparationinadvanceofpocisaneffectivemethodfortheimprovingofpocwemustpayagreatattentiontotheprecautionsandthetreatmentsofpocscomplications.keywordscholedochoscopypreparationcomcplicationspreventiontreatment我院自1981年11月一2002年8月应用胆道镜技术1648例,其中诊治术后胆道疾病1112例,取得了良好的治疗效果,现报告如下:1临床资料1.1一般资料:男504例,女608例,男女之比为1:1.2,年龄1984岁,平均年龄44.8岁.1.2术后胆道镜诊治疾病类型及项目:单纯取石925例,取石+取蛔+诊断4例;取石+诊断70例;取蛔+诊断1例;单独取蛔6例;探查+诊断为106例.1.3方法:所有病例均在术后5周以上进行,1112例中经t管窦道检查1087例,经肝内胆管引流管窦道12例,经u型管窦道3例,经胆肠吻合附近的空肠造瘘管窦道7例,经皮下空肠盲袢3例.1.4结果:取蛔11例,均成功,治愈率100.o%;取石999例,取石成功994例(包括部分取出或大部分取出23例)取石成功率99.5%;取净率:97.2%(971/999);探查及诊断181例,明确诊断者179例,确诊率98.9%(179/181).261.5残石原因:本组共有28例残留结石,其原因有:t管窦道不良4例;胆管扭曲狭窄14例;结石巨大或嵌顿3例;耐受性差1例;t管脱落或失去随访6例.1.6并发症:本组poc诊治过程中共有45例出现不良反应与并发症,其中寒颤发热1o例,呕吐9例,腹痛1例,胆管及窦道出血6例,一过性晕厥及眩晕2例,置镜及镜检后再置管障碍3例,取石网嵌卡13例(其中1例合并胆管及窦道出血),术后并发胰腺炎1例.2讨论2.1术后胆道镜镜检前的准备2.1.1病人的准备:术后胆道镜检查前应适当限制饮食,忌饱食,忌高糖及产气食物.女病人应避开月经期11.年龄在6o岁以上者均术前检查心电图,血糖;在正常范围内方可操作.如合并有心肺疾患或其他慢性病者,应先行治疗,待基本好转后再作检查.2.1.2时间的准备:胆道镜一般在术后5周以上进行,此时t管周围形成较为坚固的窦道,即可使用?中国新医药?chinanewmedicine?2003年第2卷第5期?胆道镜检查与治疗.2.1.3胆管及窦道的准备:一般在行胆道镜检查前一周开放t管引流,t管周围有感染或脓液者应先行治疗,每天使用8万单位%的庆大霉素盐水冲洗,同时消炎利胆,待好转后再进行检查.如t管窦道过细或扭曲者应先行换管扩张.待能通过f18号引流管后再使用胆道镜检查翻.2.1.4胆道镜的准备:一般在消毒前应检查胆道镜和各种附件是否正常,以防断裂后损伤胆管或断留在胆管内.胆道镜和附件均要严格消毒,以保证无菌.我院常用消毒方法为40%福尔马林气熏,时间为10小时以上,使用前半小时取出,以使不良气味得以挥发或者用2%戊二醛溶液浸泡,时间一般不超过10小时.使用前以生理盐水冲洗胆道镜的内外部.2.2并发症的防治2.2.1t管窦道穿孔:本组1112例在检查中均未发生t管窦道穿孔现象,但另有l例在拔除t管时患者突感剧烈腹痛,后因胆汁性腹膜炎经手术探查发现窦道扭曲未能长好.因此,强调手术后5周以上方能进行胆道镜取石,以确保窦道壁的牢固,对慢性消耗性疾病患者,老年患者等,镜检时间更应推迟.如镜检时间过早,窦道壁过薄,极易引起穿孔,一旦发生穿孔,应立即停止操作,争取重新置管引流,否则应予以手术治疗.2.2.2寒战发热:其原因可能为灌注水流速度太快,使得胆道内压力增高,感染的胆汁可由扩张的毛细胆管经肝窦逆流人血,导致菌血症而引起寒战发热反应31.本组发生10例,经t管引流胆汁,应用抗生素后体温恢复正常.2.2.3呕吐,腹痛:胆道炎症明显时,为保证胆道镜视野清晰,常依赖加快盐水灌注水流速度,此时如患者胆道下端合并梗阻或/和窦道细小,灌注的水不能及时排出,即可引起胆道内压急剧升高,一般认为,胆管内压超过30cmho即可引起恶心,呕吐圆.本组6例均发生于上述情况下,经肌注灭吐灵,轻柔操作,降低水流速度,镜检仍可继续进行.胆道内压增高还可引起明显腹痛,一般不影响操作.但本组有1例患者出现难以耐受的腹痛,后改用持续硬膜外麻醉取石.镜检时间过长,灌注的盐水太多,或oddis括约肌松驰者有时可引起腹泻,一般无需特殊处理.2.2.4胆管及窦道出血:镜检时胆管及窦道少量渗血在所难免,一般不影响诊治.但如胆管及窦道粘膜损伤,胆管炎症明显时管壁血管扩张以及胆汁长期外引流者,使得维生素k吸收障碍,凝血酶原生成减少,可致持续性出血,须暂停操作.本组发生6例,采用以下方法给予止血:胆道镜直接压迫止血;8mg%je.肾盐水胆道内(或窦道内)一次性灌注或持续滴注;高浓度凝血酶盐水胆道内保留灌注;全身使用止血药物,如:维生素k,止血敏等.效果颇佳.2.2.5置镜及镜检后再置管障碍:t管窦道过细,过长或过度扭曲可使置镜及镜检后再置管障碍,此种情况一般均为术中t管放置不当所致.因此,手术者在术中放置t管时,应选择20号以上者,其长臂应与胆总管纵轴垂直,于右肋缘下锁骨中线处穿出腹壁造成一个术后粗而短直的窦道,以有利于术后胆道镜取石.本组有1例因t管拨出后(由f12号导尿管代替)窦道过细,无法置镜诊治.另有2例因窦道扭曲成角,无法按常规放置引流管,后采用”导丝引导法”放置获得成功.2.2.6取石网嵌卡:取石网网丝勾挂住十二指肠,胆管或窦道粘膜无法退出,如强行拉出可使粘膜撕脱出血,遇此情况.应沿取石网再次置镜,遇有阻力即以纤胆镜尖端推开,松解嵌卡处组织,本组发生5例,均以该法取出取石网.取石网套取巨大坚硬结石时,取石网可随同结石嵌卡于肝内胆管狭窄处,胆总管t管窦道交界处及窦道外口,其中以嵌卡于胆总管t管窦道交界处最为常见.本组遇有8例,其中7例采用持续牵引法,既取出结石(其中一枚直径达2cm)又保全了取石网,另1例以暴力,虽拉出了取石网,但网丝已折断,结石也滑脱,并致窦道粘膜损伤出血,幸无穿孔.我们体会,持续牵引时应有耐心并均衡用力,可旋转角度以利结石沿其长轴方向拉出,其间可嘱患者放松腹肌,必要时可肌注杜冷丁,经窦道外口滴人2%地卡因23ml.mazzariello曾以持续牵引法历经9小时取出结石t31.2.2.7急性胰腺炎:其原因为:胰管开口损伤,碎石进入胰管或感染的胆汁逆行进入胰腺所致.poc引起的胰腺炎一般多为水肿型.本组有1例纤胆镜术