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机械通气的护理,神经内科李洋,机械通气是借助呼吸机产生机械力量，替代或辅助病人的呼吸动作和呼吸功能，以维持或改善肺泡的通气，减轻或纠正缺氧与二氧化碳潴留，达到维持呼吸功能的作用。但呼吸机不能完全替代呼吸功能，因为它不能完成内呼吸或组织呼吸。,作用,提供一定流速、压力和氧浓度的气体以维持通气改善肺的换气功能减少机体的呼吸功耗，解除呼吸肌的疲劳,4,机械通气的目的,建立人工气道,促进肺泡复张,促进二氧化碳排出,纠正呼吸衰竭,保持有效氧合,机械通气的禁忌证,无绝对禁忌证未经闭式引流的张力性气胸高张力肺大泡，尤其双侧肺大泡急性大咳血,控制通气,呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频率、潮气量均有呼吸机控制，属于完全的呼吸支持。适用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暂停者需要抑制患者较强的自主呼吸,辅助通气,是在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机提供部分通气支持。呼吸机的送气过程是通过病人自主吸气时，导致气道压的降低来触发的。,气管切开常见并发症及处理,1、出血：术中止血不充分可导致术后伤口渗血，套管护理不当，损伤气管黏膜及血管也可发生出血。应严密观察出血量，及时采取止血措施，局部或全身应用止血药，必要时行手术结扎止血。,气管切开常见并发症及处理,2、感染：术后常因呼吸道感染致分泌物增多、污染切口致气管切口处感染，局部行切口处换药，呼吸道感染时需应用抗生素治疗。,气管切开常见并发症及处理,3、梗阻：由于痰痂、异物、套管脱出，套管放入位置不当，均可发生梗阻，应迅速查明原因，妥善处理。发生紫绀者应立即拔出套管，重新插入。,气管切开常见并发症及处理,4、溃疡形成：由于全身状况差，气管壁受压过强，可发生气管黏膜局部坏死，形成溃疡，应及时处理，以促进溃疡愈合。,机械通气的护理,1、注意固定好气管或气管插管与通气机接头处的位置，翻身时头颈部及通气机导管同时搬动，防止脱出、移位，患者刺激性咳嗽可根据病情暂时脱机。2、严密观察病情，注意神志和紫绀的变化，如有严重缺氧，突然烦躁不安、大汗应立即检查有无气囊脱落、漏气或气管梗阻等情况。,机械通气的护理,3、注意观察呼吸机运行状况，监测呼吸机各种报警装置，一旦报警及时查明原因，排除故障，保障呼吸机正常运行4、定期检查动脉血气，调节呼吸机参数，并详细记录5、做好氧气的加温加湿，呼吸机管道内积水及时倒掉，防止倒流6呼吸机管道每72小时更换一次，管路进行消毒处理,无菌吸痰法,吸痰是一项重要是护理工作，对保持气道通畅，改善通气都极为重要。适时吸痰临床上1-2小时必须吸痰一次，更易误伤气管，不必要的刺激反而使分泌物增多。吸痰指证痰鸣音呼吸机显示气道压力升高病人与呼吸机有抵抗、咳氧饱和度下降,无菌吸痰法,严格无菌操作吸痰管的外径不能超过气管内径的二分之一，如1号相当于0.3，14号吸痰管外径为4.2。所以，气管套管为8号的病人的吸痰管就不应大于14号。吸痰前应充分吸氧，保证氧饱和度在95以上。吸痰时间不应超过12秒，防止因吸痰造成的低氧血症。采用悬转，提拉的方法吸痰。,气道内吸引方法不当可引起下列不良后果,1气道粘膜损伤：因负压过高或吸痰管开口正对气管壁，且停留时间较长。2加重缺氧：负压不仅吸出分泌物，也吸走一定量的肺泡内气体，使肺内含气量减少。3肺不张。4支气管哮喘患者，因负压吸引的机械刺激，可诱发支气管痉挛。5如吸痰管过短，使深部痰液不能吸出，可造成人工气道梗塞。,气囊的护理,作用密闭固定气道，保证有效的通气。固定导管防止口腔上呼吸道分泌物、为内容物误入气管。,气压伤,是导管与气囊压迫气管壁所致的机械通气的并发症之一通常气囊压力高于5mmhg,即因淋巴引流受阻而发生粘膜水肿，高于30mmhg,则出现缺血变化，超过50mmhg,可导致柱状上皮坏死。通常气囊压力在20mmhg，既可以完全阻断气管。,气囊放气,定时排空气囊，对防止粘膜压力性损伤效果尚不肯定，1-2次/天。开放气囊后，一小时气囊压迫区的黏膜毛细血管血流难以恢复，放气几分钟甚至十几分钟的做法对减轻压力性损伤没有实际意义。频繁放气对危重病人将导致肺泡通气不足，往往不能耐受。增加其上方气道滞留的分泌物、胃内容物被吸入下气道的机会。,呼吸道湿化,吸入气体的湿化是保证气道粘膜纤毛活动正常的重要条件。通常情况下，呼吸道内温度与湿度是稳定和恰当的。通过人工气道呼吸，丧失了上呼吸道的加温、湿化作用，吸入气体必须全部由下呼吸道来加温和湿化，下呼吸道分泌物中水分的丢失因此增加。,呼吸道湿化,正常时鼻咽腔呼吸道粘膜对吸入气体有加温、湿化作用，当建立人工气道时，吸入气体的加温和湿化功能由气管支气管粘膜来完成，易引起气管粘膜干燥，分泌物增加，形成痰栓，肺部感染率随气管湿化程度降低而升高。正常人每天要吸入1000012000l的空气，鼻腔及口咽部粘膜表面积很大，血液循环很旺盛，当吸入的气体到达肺泡时，温度接近体温(37)，相对湿度百分之百(100%)。普通环境中，成年人静息时，每日从呼出气中消耗250ml水分及350cal热量。吸入气愈干愈冷，丢失水分及热量愈多,削弱纤毛的运动、导致排痰困难和缺氧、引起或加重炎症、降低肺的顺应性,充分,不足,所以：,加强人工气道湿化非常重要,蒸馏水,低渗液体，有渗透细胞膜和进入细胞内的特点，用量多可增加气道粘膜的水肿，致使气道阻力增加,呼吸道的湿化,生理盐水,渗透压与身体细胞相同，在气道内水分蒸发后可变为高渗性而刺激呼吸道粘液细胞,呼吸道的湿化,0.45%的盐水,在气道内发生再浓缩后，溶液的浓度接近生理盐水，对支气管没有刺激作用，是临床上较常用的湿化剂,呼吸道的湿化,湿化支气管分泌物,增加吸入气体的湿度和润滑支气管壁,促进痰液稀释和排出,呼吸道的湿化,湿化液作用,呼吸道的湿化,湿化方法,生理盐水或4.5%盐水：用注射器向气管内滴入生理盐水或4.5%盐水是湿化气道和稀释痰液最简单适用的方法，一般每次23ml，如无其他湿化措施，24h滴入液量应达200400ml。2.5%碳酸氢钠：为碱性溶液，使痰液的粘性吸附力降低，并可加强内源性蛋白酶的活性与纤毛运动，可促进粘蛋白解聚。每次25ml，34次/天。,呼吸机湿化法：适用于应用呼吸机的病人。应用呼吸机机械通气期间必须开启呼吸机湿化罐，使吸入的气体加温、加湿。湿化罐可调节范围为3137，一般3133，每日耗水量为500750ml，痰液粘稠的病人可将湿化罐温度调高至3335，吸入气体不得高于病人体温。,呼吸道的湿化,呼吸道湿化不良易发生的问题,痰液粘稠、排痰不畅、形成痰痂、肺不张痰堵窒息、导管堵塞危及生命通气不足纤毛运动功能减弱导致肺部感染加重,人工气道的湿化注意事项,重视人工气道的湿化：气候干燥或室内有空调、暖气时更要特别重视人工气道的湿化问题。吸痰前、后均要进行气道湿化：痰液粘稠者，反复多次注入湿化液并反复吸痰。保证充足的液体入量：25003000ml/日。严格无菌操作：滴注湿化液注意无菌操作，湿化气道后及时协助排除痰液。,痰液判断标准,呼吸机相关性肺炎,是指应用呼吸机辅助通气后48小时后发生的肺炎，是医院获得性肺炎中最严重的类型，发病率为15-60，死亡率为25-76，是造成icu患者死亡率最高的因素之一。,机械通气对患者的影响,1上呼吸道防御屏障消失侵入性置管使患者气道湿化功能降低，纤毛输送分泌物的功能消失2下呼吸道防御屏障消失机械通气使患者肺的顺应性降低,机械通气对患者的影响,3致病菌的侵入侵入