胆汁肿瘤标志物ca199、ca242、cea对胆管癌、胰腺癌的诊断价值--优秀毕业论文.pdf

n o 2 0 0 3 2 0 2 2 河必莲钳六虿 硕士研究生毕业论文 胆汁肿瘤标志物c a l 9 9 、c a 2 4 2 、c e a 对胆管癌、胰腺癌的诊断价值 研究生 导师 专业 二级学院 研究起止日期 提交 日期 陈庆 姜慧卿教授 内科学 第二l 临床医学院 2 0 0 4 年9 月一2 0 0 6 年3 月 2 0 0 6 年3 月 中文摘要 胆汁肿瘤标志物c a l9 9 、c a 2 4 2 、c e a 对胆管癌、胰腺癌的诊断价值 摘要 胆管癌和胰腺癌是常见的消化道肿瘤，近年来其发病率 呈上升趋势。早期诊断胆管癌、胰腺癌的技术方法尚处于探 索阶段，且无早期诊断胆管癌和胰腺癌的简便易行指标。肿 瘤标志物是指肿瘤组织和细胞的相关基因及其产物异常表 达所产生的抗原和生物活性物质，正常组织不产生或产量甚 微，但肿瘤患者组织、体液和排泄物中浓度可能较高，而易 被检出。目前对血清消化道肿瘤标志物的研究已较为深入， 但血清标志物易受机体诸多因素的影响，在检测中出现较高 的假阳性和假阴性，使其诊断价值降低。由于胆管和胰管的 特殊解剖学关系，胆管癌和胰腺癌时分泌的抗原和生物活性 物质可直接或间接通过胆管和胰管上皮进入管腔，胆汁中此 类活性物质受机体因素影响较小，因此，测定胆汁中肿瘤标 志物的含量，可能对诊断胆管癌和胰腺癌有一定临床价值。 c a l 9 9 、c a 2 4 2 和c e a 是目前常用的血清消化道肿瘤的标 志物，但胆汁内c a l 9 9 、c a 2 4 2 和c e a 的诊断价值尚不 明确。 目的：本实验通过检测胆汁内c a l 9 9 、c a 2 4 2 和c e a 水平，旨在探讨单项或联合检测对胆管癌与胰腺癌的诊断价 值。 方法：收集河北医科大学第二医院2 0 0 5 年1 月2 0 0 5 年1 1 月住院及门诊行e r c p 患者7 0 例，所有病例均符合纳 中文摘要 入和排除标准。最后纳入研究的患者共6 3 例：1 5 例为胰 腺癌患者，男性1 3 例，女性2 例，年龄4 8 8 2 岁，平均 6 3 岁。其中胰头癌1 3 例，胰体尾部癌2 例。7 例行手术后 病理、4 例e r c p 术后病理证实，4 例e r c p 支架置入术后 6 个月随访因胰腺癌致多器官功能衰竭死亡。11 例胆管癌 患者，男性5 例，女性6 例，年龄4 0 8 3 岁，平均6 2 岁。 其中胆总管远端6 例，肝门位置3 例，胆总管中段2 例。4 例e r c p 术后病理、2 例手术后病理证实，5 例e r c p 支架 置入术后6 个月随访因胆管癌致肝衰竭死亡。3 7 例胆胰 系统良性病变患者，男性2 2 例，女性15 例，年龄4 0 8 2 岁，平均5 8 岁。包括胆管结石2 0 例，化脓性胆管炎1 例， 慢性胰腺炎5 例，急性胰腺炎2 例，十二指肠乳头炎2 例， 胰腺假性囊肿2 例，胆囊切除术后胆管结石4 例，先天性胆 管畸形1 例。将以上研究对象分为胰腺癌组、胆管癌组及良 性对照组。所有标本均在e r c p 术中，未行造影之前通过造 影管用无菌注射器分2 次连续取胆汁1m l 、5m l ，使用第 2 管胆汁，3 0 0 0 转分低温离心，取上清，置无菌e p 管7 0 。c 保存至同批测定。采用i 跚a 法测定各组患者胆汁内 c a l 9 9 和c a 2 4 2 水平，采用刚a 法测定各组患者胆汁内 c e a 水平。使用c a l 9 9 、c a 2 4 2 和c e a 在所有病例胆汁 内测定的含量，分别绘制r o c 曲线，根据r o c 曲线中灵 敏度和特异度之和最高点为参考，制定各个指标的截断值。 结果：根据r o c 曲线制定的c a l 9 9 、c a 2 4 2 和c e a 在本次实验中胆汁内含量的截断值为1 4k u m l 、1 0k u m l 和5 2n g m l ；胆管癌组和胰腺癌组之间胆汁中c a l 9 9 、 c a 2 4 2 和c e a 水平无统计学意义( 尸 o 0 5 ) ；恶性患者 中文摘要 ( 包括胆管癌组和胰腺癌组) 胆汁中，c a l 9 9 、c a 2 4 2 和 c e a 水平与良性对照组比较有统计学意义( 尸 o 0 5 ) 。t h e r ew e r e s i g n i 丘c a n td i f - f e r e n c e si nb i l e l e v e lo fc a19 9 ，c a 2 4 2a n d c e ab e t w e e nm a l i g n a n tg r o u p ( i n c l u d eb i l ed u c tc a r c i n o m a a n dp a n c r e a t i cc a n c e r )a n db e n i g ng r o u p( 尸 o o1 ) q 夕w e o b t a i n e dt h a tt h es e n s i t i v i t y ，s p e c m c i t y ，a c c u r a c y ，p o s i t i v e l y l i k e l i h o o dr a t i o ， n e g a t i v e l y l i k e l i h o o dr a t i o ， p o s i t i v e l y p r e d i c t i v e v a l u e ，n e g a t i v e l yp r e d i c t i v e v a l u ew a s8 4 6 2 ， 8 9 1 9 ，8 7 - 3 0 ，7 8 3 ，o 1 7 ，8 4 6 2 a n d8 9 1 9 ；8 0 7 7 ， 8 3 7 8 ，8 2 5 4 ，4 9 8 ，o 2 3 ，7 7 7 7 a n d8 6 1 1 ；7 6 9 2 ， 81 0 8 ，7 9 3 7 ，4 0 7 ，o 。2 8 ，7 4 0 7 a n d 8 3 3 3 f o r c a19 9 ，c a 2 4 2a n dc e ar e s p e c t i v e l y t h es e n s i t i v i t y o f c o m b i n e dp a r a m e t e r ：p a r a l l e le x p e r i m e n tc a l 9 9 + c a 2 4 2w a s 9 2 31 ，c a 2 4 2 + c e a ，9 6 15 ；c a l9 9 + c e a ， 9 6 15 ； c a l9 9 + c a 2 4 2 十c e a ， 9 6 15 ； s e q u e n t i a le x p e r i m e n t 7 研究论文 c a19 9 + c a 2 4 2w a s 7 6 9 2 ；c a 2 4 2 + c e a ， 61 5 4 ； c a l 9 9 + c e a ，6 5 3 8 ：c a l 9 9 + c a 2 4 2 + c e a ，5 7 6 9 t h e s p e c i f i c i t y o fc o m b i n e dp a r a m e t e r ： s e q u e n t i a le x p e r i m e n t c a l9 9 + c a 2 4 2w a s 9 4 5 9 ；c a 2 4 2 + c e a ，9 7 3 0 ； c a19 9 + c e a ，9 7 3o ；c al9 9 + c a 2 4 2 + c e a ，9 7 3o 。 c o n c i u s i o n s ：t h eb i i el e v e l so fc a 19 9 ，c a 2 4 2a n d c e ac a nn o td i s t i n g u i s hb i l ed u c tc a r c i n o m aa n dp a n c r e a t i c c a n c e r t h eb i l el e v e l so fc a l 9 9 ，c a 2 4 2a n dc e ac a n d i s t i n g u i s hm a l i g n a n tg r o u p ( i n c l u d i n gb i l ed u c tc a r c i n o m aa n d p a n c r e a t i cc a n c e r ) f r o mb e n i g ng r o u p c o m b i n i n gc a l 9 - 9 a n dc a 2 4 2 ，o rc o m b i n i n gc a 2 4 2a n dc e am e a s u r e m e n t sa r e e x c e l l e n tc o m b i n e df a s h i o na n dc a ne n h a n c et h ed i a 2 n o s i so f p a t i e n t sw i t hb i l ed u c tc a r c i n o m a sa n dp a n c r e a t i cc a n c e r k e yw o r d s ：c a 19 9 ；c a 2 4 2 ；c e a ；p a n c r e a t i cc a n c e r ； bi l ed u c tc a r c i n o m a ；t h m o rm a r k e r s 研究论文 胆汁肿瘤标志物c a l9 9 、c a 2 4 2 、c e a 对胆管癌、胰腺癌的诊断价值 - 一 刖舌 胆管癌和胰腺癌是常见的消化道肿瘤，其发病率在世界 范围呈上升趋势，早期诊断胆管癌和胰腺癌的方法和技术尚 属于摸索阶段，目前研究最为广泛的胰腺癌肿瘤标志物 c a l 9 9 在血清内表达的特异性不高，许多其他疾病，如胆管 炎症、卵巢囊肿、肺部慢性疾病、糖尿病、系统性红斑狼疮 等【l 。7 j 亦可引起其明显升高，导致假阳性结果的出现，给临 床诊断和治疗带来很大障碍。对于胆管癌，尚没有一种对早 期诊断有价值的肿瘤标志物。胆管癌、胰腺癌患者就诊时往 往已属中、晚期，虽然b 超、c t 、m r c p 等影像学技术对于 病变部位的管腔显示较清晰，但不能显示管壁的情况，也不 能明确病变的性质，导致很多管腔表现为占位的良性患者被 误诊 黏1 1 】。胆管癌和胰腺癌组织可分泌大量的抗原和生物活 性物质，直接或间接通过胆管和胰管上皮进入管腔，如能对 p t c 或e r c p 时所获取的胆汁进行肿瘤标志物的检测，将有 助于胆管癌和胰腺癌的定性诊断。 目前很多应用于消化道肿瘤的标志物如c a l 9 9 、c a 2 4 2 和c e a 等在血清中有了较为广泛的研究，但它们易受到全身 诸多疾病的影响，在检测时出现假阳性，而直接检测胆汁中 某些肿瘤标志物可排除许多全身因素的影响，有可能成为提 高胆管癌和胰腺癌诊断水平的方法。 国内外开展了一系列胆汁内肿瘤标志物的检测，由于采 研究论文 用的指标较少、胆汁的获取和来源不同，尚缺乏一种灵敏而 特异的胆汁内肿瘤标志物，近年来，联合检测成为肿瘤标志 物研究热点之一，以达到提高灵敏度和特异度的目的。但是， 对于联合检测能否真正显著提高灵敏度、特异度以及组合方 式选择的合理性一直存在争论。在此，我们通过前瞻性对比 研究胆汁内c a l 9 9 、c a 2 4 2 和c e a 的灵敏度、特异度以 及他们不同组合方式的灵敏度、特异度，探讨c a l9 9 、 c a 2 4 2 和c e a 单独或联合检测对胆管癌、胰腺癌的诊断价 值，为提高胆管癌和胰腺癌诊断效率提供临床依据。 材料与方法 1 临床资料 1 1纳入标准：年龄1 8 8 5 岁，性别不限；有胆胰系 统疾病临床症状及体征；影像学检查提示胆道扩张、胆道 异常，或胰腺异常影像；符合e r c p 检查适应症。 1 2 排除标准：结肠癌、胃癌、肾癌、肺癌等其它器官 和组织恶性肿瘤；甲状腺功能亢进、糖尿病等内分泌疾病； 肝硬化、硬化性胆管炎、重症胰腺炎；严重心、肺等全 身重要脏器功能障碍；e r c p 术后6 个月不能随访。 1 3 病例采集：收集河北医科大学第二医院2 0 0 5 年1 月 2 0 0 5 年1 1 月住院及门诊行e r c p 患者7 0 例，失访7 例。 所有病例均符合纳入和排除标准。最后纳入研究的患者共 6 3 例：15 例为胰腺癌患者，男性13 例，女性2 例，年龄 4 8 8 2 岁，平均6 3 岁。其中胰头癌1 3 例，胰体尾部癌2 例。7 例行手术后病理、4 例e r c p 术后病理证实，4 例e r c p 研究论文 支架置入术后6 个月随访因胰腺癌致多器官功能衰竭死亡。 1 l 例胆管癌患者，男性5 例，女性6 例，年龄4 0 8 3 岁， 平均6 2 岁。其中胆总管远端6 例，肝门位置3 例，胆总管 中段2 例。4 例e r c p 术后病理、2 例手术后病理证实，5 例e r c p 支架置入术后6 个月随访因胆管癌致肝衰竭死亡。 3 7 例胆胰系统良性病变患者，男性2 2 例，女性15 例， 年龄4 0 8 2 岁，平均5 8 岁。包括胆管结石2 0 例，化脓性 胆管炎l 例，慢性胰腺炎5 例，急性胰腺炎2 例，十二指肠 乳头炎2 例，胰腺假性囊肿2 例，胆囊切除术后胆管结石4 例，先天性胆管畸形1 例。 1 4 实验分组：研究对象分为胰腺癌组、胆管癌组及良性 对照组。其中胰腺癌组和胆管癌组在研究中可组成恶性病变 组。 2 主要试剂及仪器 c a l 9 9 固相免疫放射试剂盒天津九鼎医学生物公司 c a 2 4 2 固相免疫放射试剂盒天津九鼎医学生物公司 c e a 液相免疫放射试剂盒天津九鼎医学生物公司 l 。1 5 k 高速冷冻离心机美国s i g m a 公司 t g l 1 6 b 离心机上海安亭公司 s 耶d 循环水真空泵郑州长城公司 m d f 一3 8 2 e 超低温保存箱日本s a n y 0 公司 f j 2 0 2 1 1 ，一放射免疫计数器西安二六二厂 3方法 3 1标本获取方法：所有病例均在e r c p 术中，未行造影 之前通过造影管用无菌注射器分2 次连续取胆汁1m l 、5 m l ，使用第2 管胆汁，3 0 0 0 转分低温离心，取上清，置无 研究论文 菌e p 管一7 0 保存至同批测定。 3 2固相双位点夹心免疫放射度量分析法( i m m u n o r a d i o m e t r i ca s s a y ，i 剐m a ) 测定c a l 9 9 与c a 2 4 2 。 3 2 1 原理：过量的1 2 5 i 标记抗体( a b + ) 与抗原反应( a g ) ， 形成固相a b a g a b + 复合物。a g 浓度和复合物呈正相关的 函数关系，并表现在剂量反应曲线上，以该曲线为依据即可 对样品进行定量。 3 2 2c a l 9 9 的测定：于标准管和标本管分别加入稀释液 和样本1o o 此，充分混匀后，置3 7 水浴2 小时，蒸馏水 洗两次，采用真空泵吸干标准管和样本管内所有液体，分别 加入标记物2 0 0 儿，充分混匀，置4 冰箱18 小时，吸出 反应液，蒸馏水洗管3 次，吸干后采用f j 一2 0 21 y 一放射免疫 计数器测量c p m 值。 3 2 3c a 2 4 2 的测定：于标准管和标本管分别加入稀释液 1 5 0 止、样本5 0 此，充分混匀后，置3 7 水浴2 小时，蒸 馏水洗两次，采用真空泵吸干标准管和样本管内所有液体， 分别加入标记物2 0 0 此，充分混匀，置4 。c 冰箱1 8 小时， 吸出反应液，蒸馏水洗管3 次，吸干后采用f j 2 0 2 1 y 一放射 免疫计数器测量c p m 值。 3 3液相顺序饱和放射免疫分析法( r a d i o i m m u n o a s s a y ， r j a ) 测定c e a 。 3 3 1原理：1 2 5 i 标记抗原( a g + ) 与未标记抗原( a b ) 竞 争限量抗体上的结合位点。a g 浓度和a g + 一a b 复合物呈负 相关函数关系，并表现在剂量反应曲线上，以该曲线为依据 即可对样品量进行定量。分离剂用于游离相和结合相的分 3 一 禺。 研究论文 3 3 2 c e a 的测定：于标准管和标本管分别加入样本和抗 体各1 0 0 “l ，充分混匀后，置3 7 水浴2 小时，再分别加 入标记物1 0 0 旺，充分混匀，置3 7 水浴l 小时，分别加 入分离剂1 0 0 0 此，充分混匀后，于低温离心机( 4 ) ，3 6 0 0 转分，离心2 0 分钟，弃上清，采用f j 一2 0 2 1 y 放射免疫计 数器测量c p m 值。 4 结果判断 胆汁内c a l 9 9 、c a 2 4 2 、c e a 尚无正常界定值，根据 本次实验结果，绘制r o c 曲线，确定各项参数的截断值。 计算出各项指标的临界值为：c a l 9 9 为1 4k u m l 、c a 2 4 2 为1 0k u m l 、c e a 为5 2n m l ，大于或等于临界值则为 阳性。 5 统计学处理 定量资料以均数土标准差( ；s ) 表示，利用s p s s1 4 o 软件进行统计分析。多组间均数差异性比较采用f 检验，绘 制r o c 曲线。以p 0 0 5 ) ；恶性病变组与良性病变组胆汁内c a l 9 9 研究论文 含量差别有统计学意义( 尸 0 0 5 ) ；恶性病变组与良性病变组胆汁内c a 2 4 2 含 量差别有统计学意义( p o 0 5 ) ；恶性病变组与良性病变组胆汁内c e a 含量差别 有统计学意义( 尸 o 0 1 ) 。 3 1 正常临界值的确定：方法同c a l 9 9 ，根据r o c 曲线， 选取灵敏度和特异度之和最高点为截断值，制定本实验 c e a 的临界值为5 2n g m l ，小于临界值为阴性，大于或等 于临界值则为阳性。( f i g 3 ，t a b l e11 1 ，t a b l e7 2 ) 3 2 根据临界值建立四格表( t a b l e1 2 ) ，分别计算以下各 项指标，计算公式同前。 3 3c e a 各项结果 灵敏度 7 6 9 2 假阳性率1 8 9 2 特异度8 1 0 8 假阴性率2 3 0 8 准确度7 9 3 7 阳性似然比4 0 7 阳性预测值7 4 0 7 阴性似然比o 2 8 阴性预测值8 3 3 3 4 c a l 9 9 、c a 2 4 2 和c e a 对恶性患者组诊断效率的比较。 灵敏度比较：c a l 9 9 最高，c e a 最低；特异度比较： c a l 9 9 最高，c e a 最低，假阴性率及假阳性率均以c a l 9 9 最低、c e a 最高，阳性预测值和阴性预测值均以c a l 9 9 最高。( t a b l e13 ) 5 c a l 9 9 、c a 2 4 2 、c e a 联合检测对恶性患者组诊断效率 的比较。 平行试验时，各联检灵敏度均增加，其中c e a + c a 2 4 2 、 c a l 9 9 + c e a 、c a l 9 9 + c a 2 4 2 + c e a 灵敏度均为9 6 1 5 ， c a l 9 9 + c a 2 4 2 灵敏度为9 2 31 。序列试验时，各联检特异 度均增加，其中c e a + c a 2 4 2 、c a l 9 9 + c e a 、 c a l9 9 + c a 2 4 2 + c e a 特异度均为9 7 3 0 ，c a19 9 + c a 2 4 2 研究论文 特异度为9 4 5 9 。( t a b l e1 4 ，1 5 ) 6c a l 9 9 、c a 2 4 2 和c e a 单检及联合检测在恶性患者组 灵敏度和特异度的比较。 采用联合检测的灵敏度和特异度优于单独检测。( f i g 4 ，5 ) 蕾 ； 粤 m c o 们 研究论文 附图 0 o0 2o 4o 60 81 0 1 一s p e c 砺c i t y f 瞎1t e s tr e s u l to fv a r i a b l ec a 19 9i nr o cc u r v e 1 8 研究论文 奇 ； 兽 c 们 o 0o 20 4o 6 o 81 0 1 - s p e c 讯c 时 f i g 2t e s tr e s u l to fv a r i a b l ec a 2 4 2 i nr o cc u r v e 研究论文 参 ； 翌 c o 们 0 oo 20 4o 6o 81 0 1 - s p e c j 行c i t y f i g 3t e s tr e s u l to fv a r i a b l ec e a i nr o cc u r v e 2 0 研究论文 i 1 f 02 04 06 08 0l o o s e n s i t i v i t y ( ) f i g 4t h es e n s i t i v i t yo fc a 19 9 、c a 2 4 2a n dc e ai nm a l i g n a n t g r o u pw i t hs i n g l ea n dc o m b i n e d m e n s u r a t i o n i 一一一一 1 一 。 r ”= “一一? “。”1 1 r? 一 4 “。 o2 0 4 06 08 01 0 0 s p e c i f i c i t y( ) f i g 5t h es p e c i 6 c i t yo f c a l 9 9 、c a 2 4 2a n dc e a i n m a l i g n a n tg r o u pw i t hs i n g l ea n dc o m b i n e dm e n s u r a t i o n 秽秽 砂秽 研究论文 附表 t a b l e1t h er e s u l to fc a19 9i nt h eb i l eb e t w e e nm a l i g n a n t g r o u p s n c a l 9 9 ( k u m 1 ) m a l i g n a n t 2 6 4 6 9 0 士2 9 3 2 术 b e n i g n 3 7 6 7 9 土4 3 7 木尸 0 o1v 巾e n i g ng r o u p 1 、a b l e2t h er e s u l to fc a19 9i nt h eb i l eb e t w e e nb i l ed u c t c a r c i n o m ag r o u pa n dp a n c r e a t i cc a n c e rg r o u p( ；士s ) p c ：p a n c r e a t i cc a n c e r ；b d c ：b i l ed u c tc a r c i n o m a 术尸 o 0 1v sb d c g r o u p 2 2 研究论文 p o s i t j v ei fg r e a t e rt h a no re q u a lt o 8 s e n s i t i v i t yl - s p e c i n c i t y 2 3 研究论文 2 4 研究论文 a ：t h es m a u e s tc u t o f fv a l u ei st h em i n i m u mo b s e r v e dt e s tv a l u e m i n u s1 ，a n dt h el a r g e s tc u t o f fv a l u ei st h em a x i m u mo b s e r v e d t e s tv a l u ep l u s1 a l lt h eo t h e rc u t o f f v a l u e sa r et h ea v e r a g e so f t w oc o n s e c u t i v eo r d e r e do b s e r v e dt e s tv a lu e s b ：t h ea r e ai nt h i st a b l es h o w st h es u i t a b l e s e n s i t i v i t ya n d s p e c i f i c i t yc i r c u m s c r i p t i o ni nt h i sr o cc u r v e m a l i g n a n tb e n i g n c a l9 9 p o s i t i v e 2 24 n e g a t i v e 43 3 t a b l e5t h er e s u l to fc a 2 4 2i nt h eb i l eb e t w e e nm a l i g n a n t g r o u pa n db e n i g ng r o u p ( x 士s ) g r o u p s nc a 2 4 2 ( k u m 1 ) 半p n 口 山 o 。o od c 口 z _ _ - 岛 o 口 c 巴 o - 口 a 零n卜 卜 a 卜 。o 寸卜寸 o o卜卜 山 【工 口_ u o 厶 勺 口 山 c 口 零 d n n 山 n n凸 寸 臣 。口 o o hr h 君 山 o 皿 _ c 口 - o ， 乏 漆 o on l n no _ 宙 n岔n h h no r 叫 z乱 【工_ u o c ，】 q _ _ 叠o o h 筮呈 口u 一 卜。 函日 c 寸 专s 小n h 。oo o 厶 c ) 占2 _ 瓷董 o-o 昂q 豸 c 弓 漆 昌 墅 n卜n 苗邑勺 h口卜西 空甍 q 寸o 矗 卜 一 昌 o n t 叫 蠢警 o - 蓍 酉 匣 d星善 ，日 i 三詈 苗皇一 3 3 研究论文 ao 旧n 卜卜 o nn n卜 寸o nn g no 昏n 旧寸 卜岔 n 吝 ， 吝 岔 寸 三 i t 一 旨 u 占 昏 口 口 o g o o 口 拿岔 b g 苗 n 善 西 如暑 司 u ， a l q h u a 口 号。 善重 营趸 目奄 品拐 驾矗 2量善 g q v o q 茸目 ov 岛勺 塞蠹 高 善羹 c 寸u g 九 争墨 吝 - 。 日 岛 吾耋 酤v 磊矗 0u o 勺 釜磊 皇 - j h 们 口 。 们 。 声 口 一 - 、 o 厂、 寸登 o 零零 h h 矗v 、， 一 hh a ) 薯 n 榴篇 口 昌t 叫 乏 ：譬 榴硝 o 害8 ，一 u 厶 c 寸 d 一 c 寸 一 3 4 研究论文 讨论 胆管癌和胰腺癌均属胆胰系统的恶性疾病。胆管癌的发 病率在逐年上升，病人的年龄大多在5 0 7 0 岁，男性与女性 的比例为2 2 5 ：1 【1 4 j 。胆管癌早期缺乏特异性临床表现，仅 出现中上腹胀、隐痛不适、全身乏力、纳差、消瘦等症状。 临床上诊断胆管癌主要依靠影像学技术，如b 超、c t 、m 对、 p t c 、e r c p 等。影像学技术定位虽较准确，但有时不能确定 病因和性质，造成误诊和漏诊 8 】。胰腺癌已经成为我国消化 系统肿瘤的主要死亡原因之一，4 0 7 0 岁年龄组约占8 0 以 上，男性多于女性，二者之比1 1 7 2 ：1 【1 5 ，1 6 】。胰腺癌半数以 上位于胰头，约9 0 起源于腺管上皮，由于受胰腺解剖学和 胰腺癌生物学特征等因素的影响，胰腺癌早期即容易侵犯周 围组织器官并发生远处转移，加之胰腺癌早期无明显、特异 的症状和体征，缺乏简便、可靠的诊断方法，大部分患者确 诊时已失去手术根治的机会。我国报道其5 年生存率一般为 1 5 ，很少超过1 0 【1 7 i 挎 。寻找合理、简便的诊断方法 已成为胆管癌、胰腺癌诊断中的首要问题。肿瘤相关抗原检 测开辟了一条新的途径。目前，主要是测定血清中相关抗原 的浓度，如血清c a l 9 9 、c a l 2 5 、c a 2 4 2 和c e a 等，但血清 内肿瘤标志物的水平受全身众多疾病和因素的影响，尚无敏 感性和特异性均理想的胆管癌、胰腺癌血清标志物【2 0 。2 3j 。近 年来，随着消化内镜介入治疗的发展，使得更多具有胆胰系 统病变临床症状的患者可以通过e r c p 等内镜介入治疗手 段，在治疗过程中进行各种检测，方法主要包括：脱落细胞 学检查、内镜刷洗物细胞学检查和胆汁内肿瘤标志物检测。 研究论文 然而，国内外文献报道，胆汁脱落细胞检查诊断胆管癌阳性 率仅6 2 7 【2 4 ，2 5 1 ，而对胰腺癌几乎没有意义【1 4 】，表明胆 汁脱落细胞检查的应用价值不大。通过对内镜刷洗物的细胞 学检查，阳性率可有所提高【25 | ，但会增加癌细胞播散、并发 胆道出血、胆瘘、胆道感染的机会，此项技术的实用性有待 进一步研究。因此，利用e r c p 过程中获得的胆汁标本进行 肿瘤标志物的检测，可作为一种值得研究和探讨的方法。 c a l 9 9 是目前最主要的血清内胰腺癌肿瘤标志物。由 k o p r o w s k i 等于1 9 7 9 年报道，用人的结肠癌细胞株s w l l 6 免疫 小鼠，并与骨髓瘤杂交所得1 1 6 n s l 9 9 单克隆抗体。用此种 抗体检测结肠癌组织中含有相应的抗原而命名为c a l 9 9 ，它 是一种分子量为5 0 0 0 k d 的低聚糖类肿瘤相关抗原，其结构 为l e a 血型抗原物质与唾液酸l e x a 的结合物【2 6 j 。c a l 9 9 在正 常胰管上皮和小胰管上皮内存在，亦存在胆道、胃肠道， c a l 9 9 的表达和肿瘤的生长部位无明显关系，众多消化道肿 瘤均可致c a l 9 9 的表达升高。i 地o d e s 认为，可能由于以下三 个方面的原因：( 1 ) 由于胰腺导管机械性阻塞；( 2 ) 由于 胰腺细胞的极性消失；( 3 ) 由于早期血管侵犯，而使胰腺 癌组织特别倾向分泌出c a l 9 9 等粘蛋白抗原【2 7 】。l a m e r z 等 认为，作为胰腺癌主要肿瘤标志物的c a l 9 9 在胰腺外分泌导 管癌中水平最高，但人群中大约有7 1o 呈现l e w i s ( 0 【_ p ) 状态，在这些人中若患胰腺癌则血中c a l 9 9 可能含量很低或 无法测出【2 8 】。近年来国内外研究发现c a l 9 9 的特异性不高， 许多其他器官的疾病，如胆管炎症、卵巢囊肿、肺部慢性疾 病、系统性红斑狼疮等 1 。7 】，亦可引起其血清内水平升高，导 致假阳性结果的出现。近年来，国内外对胆管癌、胰腺癌患 研究论文 者胆汁内c a l 9 9 开展研究，但结果各异【1 4 ，2 9 1 ，因此其在胆 汁内的研究有待进一步深入。 c a 2 4 2 是从人结直肠癌细胞系c o l d 2 0 5 的细胞膜内发 现的一种唾液酸化的鞘糖脂抗原成份，于1 9 8 5 年经单克隆抗 体c a 2 4 2 筛选而得，在消化道肿瘤时其表达普遍增高，尤其 是胰腺癌中，其增高显著，被认为是胰腺癌相关抗原的第三 代标志物，与c a l 9 9 一样，都是l e w i s 仅血型上的抗原决定 族，但c a 2 4 2 抗原决定簇的结构与c a l 9 9 不同，其具体结构 目前还不清楚【3 0 3 l 】。在正常人体结肠的柱状上皮、杯状细胞 中含少量c a 2 4 2 ，胆管细胞、胰管细胞中，亦含少量c a 2 4 2 。 c a 2 4 2 主要存在于胰腺和结肠的恶性肿瘤细胞中，胰腺肿瘤 细胞c a 2 4 2 免疫荧光明显强于邻近正常胰腺细胞。c a 2 4 2 在 血清中升高的机理目前还不清楚，k a w a 等于1 9 9 4 年的研究中 得出了c a 2 4 2 在胰腺癌检测中的敏感性和特异性，并提示其 可用于胰腺癌的筛选，认为c a 2 4 2 是除a f p 、p s a 外最有价 值的标志物【32 1 ，其它的大量研究显示在早期诊断胰腺癌方面 c a 2 4 2 是比c a l 9 9 更优异的胰腺癌肿瘤标志物，可完全取代 c a l 9 9 【3 2 ，3 4 1 。但也有相反的意见【3 3 】。但均一致认为，c a 2 4 2 是诊断胰腺癌有价值的肿瘤标志物。 c e a 是1 9 6 5 年由g o l d 和f r e e d m a n 等从胎儿和结肠组织 中发现的一种分子量为2 0 0 k d 的肿瘤胚胎性抗原，c e a 在胚 胎发育阶段由胚胎组织产生，胚胎后期减少，出生后逐渐消 失或仅存留微量【2 】。当细胞癌变时，此类抗原可重新合成， 并表达于肿瘤细胞表面，也可分泌到血液中，因此血液中可 检测到异常增高。其机制可能为 3 5 】：癌细胞本身合成和分 泌c e a ；癌细胞产生某种刺激因子，促使组织细胞分泌的 研究论文 c e a 增多；细胞发生癌变，原受抑制的c e a 基因失去抑制， 使c e a 的分布失常，容易进入血液和体腔；肿瘤患者机体 对c e a 的降解能力减弱。起初认为c e a 是结肠癌特异诊断指 标，后来h o m m a 【3 6 】等用免疫组化检查发现结直肠癌、胆道 癌、胰腺癌、肺癌等组织均表达c e a 。目前c e a 在消化道肿 瘤的研究主要集中在血清内，大部分国内外学者研究表明在 胆管癌、胰腺癌患者的血清中其灵敏度和特异度有一定的价 值和意义，但并不能另人满意【3 7 40 1 。随着近年来c e a 在胆汁 中研究的开展，一部分研究认为c e a 在胆管癌患者胆汁中的 表达其灵敏度和特异度较c a l 9 9 、c a 2 4 2 优异 1 4 ，4 ，一部分 观点认为其在胆管癌患者胆汁中的表达与良性患者比较无 统计学差异【4 2 1 。因此，c e a 在胆管癌患者胆汁中的表达尚待 研究。 由于胆管和胰管的特殊解剖学关系，胆管癌和胰腺癌时 癌组织分泌的c a l 9 9 、c a 2 4 2 、c e a 可直接或间接通过胆管 和胰管上皮进入管腔【4 ，所以通过检测它们在胆汁内的含 量，可作为胆管癌和胰腺癌的诊断方法。 本次研究表明，胰腺癌患者组与胆管癌患者组胆汁内 c a l 9 9 水平比较无统计学意义( 胗o 0 5 ) ，恶性患者组胆汁 内c a l 9 9 水平与良性对照组比较有统计学意义( 尸 o 0 5 ) ，恶性患者组胆汁内c a l 9 9 水平与良性对 照组比较有统计学意义( p o 0 1 ) ；胰腺癌患者组与胆管癌患 者组胆汁内c e a 水平比较无统计学意义( 胗o 0 5 ) ，恶性患 者组胆汁内c e a 水平与良性对照组比较有统计学意义 ( p o 0 1 ) 。 研究论文 在本次研究中c a l 9 9 在胆管癌和胰腺癌组之间的表达 无统计学意义，尚不能认为通过检测胆汁内c a l 9 9 的水平来 鉴别胆管癌与胰腺癌，c a l 9 9 在恶性患者组中的灵敏度、特 异度、准确度、阳性似然比、阴性似然比、阳性预测值和阴 性预测值分别为：8 4 6 2 、8 9 1 9 、8 7 3 0 、7 8 3 、o 17 、 8 4 6 2 、8 9 1 9 ，灵敏度和特异度在本次实验的3 个指标中 最高。目前国内外对c a l 9 9 在血清内的研究较为广泛，血清 c a l 9 9 值的显著升高对胆管良恶性病变有一定的鉴别诊断 价值，而在急性胆管炎、胆囊炎、良性阻塞性黄疽、胆道狭 窄、硬化性胆管炎和肝硬化患者中，假阳性比例更高【l 。7 】。在 慢性胰腺炎病人中有( 1 0 2 7 ) 呈假阳性，在急性胰腺炎病 人中有1 5 呈假阳性。另外，在胃癌病人( 2 6 6 0 ) 、结直 肠癌病人( 1 8 5 8 ) 、肝癌病人( 2 2 5 1 ) 和卵巢癌病人 ( 1 5 3 8 ) 中血清c a l 9 9 水平有所升高【2 7 4 孓4 川，说明血清 内c a l 9 9 的表达受其他因素影响较大，在对胆管癌和胰腺癌 的诊断上存在较高的假阳性率；而许有青等【18 j 研究表明， c a l 9 9 在胆汁内测定受全身因素影响小于血清内的测定，但 国内外至今仍没有进行大范围，多层次的对胆汁内c a l 9 9 水平干扰因素的研究，多种因素对胆汁内c a l 9 。9 含量的影响 程度目前仍无定论。本次实验，患者临床流行病学资料均排 除其他系统的肿瘤，减少了对测定指标的影响。通过对良恶 性患者胆汁内c a l 9 9 含量的测定，根据r o c 曲线，以灵敏度 和特异度之和最高点为截断值，制定了本实验的c a l 9 9 的胆 汁内临界值为1 4k u m l 。本实验测定的胆汁内c a l9 ，9 的灵 敏度和特异度较n a k e e ba 等【2 9 】报道的结果均有5 1 0 的 提高，而金晓凌等【1 4 峙艮道在良恶性组患者胆汁内c a l 9 9 表 研究论文 达无统计学意义。这说明对c a l 9 9 在胆汁中的表达还存在不 同观点，可能因为实验的纳入标准和排除标准不同；干 扰因素的强弱不同；没有一致的胆汁内含量的参考值。因 此需要进行更深层次、更广泛的研究来明确检测胆汁内 c a l 9 9 的含量对诊断胆管癌和胰腺癌的价值。 本次研究中c a 2 4 2 在胆管癌和胰腺癌组之间的表达无统 计学意义，不能通过胆汁内c a 2 4 2 表达来鉴别胆管癌和胰腺 癌，c a 2 4 2 在恶性患者组中的灵敏度、特异度、准确度、阳 性似然比、阴性似然比、阳性预测值和阴性预测值分别为： 8 0 7 7 、8 3 7 8 、8 2 5 4 、4 9 8 、o 2 3 、7 7 7 7 、8 6 1 1 ， 灵敏度和特异度分别比c a l 9 9 低4 和5 ，但较c e a 高4 和 3 。c a 2 4 2 是目前研究较多的胰腺癌肿瘤标志物，h a g l u n d 等 4 6 】检测l7 9 例胰腺癌患者血清内c a 2 4 2 含量，并与 c a l 9 9 、c e a 比较，认为c a 2 4 2 对胰腺癌的诊断作用优于其 余两种标志物。众多研究表明【3 1 ，3 3 ，4 ”，在血清中检测c a 2 4 2 ， 与c a l 9 9 ，c a 5 0 比较具有相当或稍低的灵敏度，但特异度 更高，即在良性肝胆疾病和胰腺炎时，血清c a 2 4 2 水平很少 或仅轻微升高，其出现的假阳性率明显低于c a l 9 9 和c a 5 0 。 c a 2