人工气道的建立与管理—CYICU.ppt

人工气道的建立与管理,呼吸与危重症医学科张春艳2013-8-20,人工气道的建立,人工气道种类气管插管气管切开,人工气道（artificialairway）,人工气道的建立,人工气道的建立当自然气道不再行使其正常功能时主要指证：气道受损需要进行气道保护呼吸衰竭需要机械通气支持,人工气道的种类,按建立人工气道的途径分类：咽部气道（PharyngealAirway）口咽通气道鼻咽通气道气管内气道（TrachealAirway）气管插管气管切开,口咽通气道,经口置入患者咽部的人工气道主要作用：预防舌后坠避免舌头咬伤便于吸痰,口咽通气道的放置,长度的选择：嘴角至下颌角的距离方法：,鼻咽通气道,由鼻孔置入咽部的人工气道主要作用减少吸痰对鼻粘膜的损伤预防舌根后坠可用于清醒患者,鼻咽通气道的放置,长度的选择：鼻尖到耳垂的距离导管头应在会厌水平之上,气管插管,外径15mm的接头,带刻度的导管,单向阀,X线显示线,指示球,气囊充气线,Cuff,Murphyeye,Murphyeye,气管插管种类,带加强钢丝的导管,双腔导管,可冲洗气囊式导管,上呼吸道解剖,喉部,声门,气管插管前的准备,知情同意！物品的准备,常规物品的准备,气管插管箱,喉镜的准备,气管插管的选择,管径男性：7.59mm女性：7.08.5mm置入深度男性：23cm女性：21cm,插管导丝的放置,呼吸机的准备,患者的体位,正确,错误,Sniffingposition,预充氧,置入喉镜,暴露声门，置入气管插管,置入气管插管后,吸痰放置牙垫充上气囊吸氧正压通气：简易呼吸器,气管插管位置的评估,听诊胸廓的动度呼气末二氧化碳监测SpO2监测呼吸机波形胸片纤维支气管镜,气管插管位置确定,插管后勿直接连接呼吸机首先连接简易呼吸器行人工通气第一次送气量不超过500ml，持续2秒，将听诊器置于剑突下，听气过水声若未闻气过水声，可见胸廓扩张，则继续简易人工通气，将听诊器分别置于双肺上区、双肺中区、肺下区确认有无呼吸音如果对导管位置仍有疑问，通过喉镜观察导管是否通过声门ETCO2、纤维气管镜、X拍片,经鼻气管气管插管,经口与经鼻插管比较,优点操作简单，利于急救管腔大，方便吸痰缺点容易移位、脱出耐受性差不利于口腔护理口咽部损伤,优点耐受性好易于固定缺点操作困难,不利于急救管腔小，吸痰不方便鼻出血、鼻窦炎VAP发生率,首选经口气管插管,经口插管经鼻插管,气管切开管（TracheotomyTube）,气切套管的种类,常规气切套管及内套管带窗孔式气切套管无囊式气切套管（带/不带窗孔）,可冲洗式气切套管及内套管可调长度式气切套管金属气切套管,气管切开的时机,气管切开的方法,传统外科气管切开术经皮气管切开术操作简单、快速并发症较少易于培训,经皮气管切开的物品准备,气管切开优点,提高病人舒适预防喉损伤有效的护理（气道内吸引、口腔护理）提高病人的交流沟通能力提供更安全的人工气道减少气道阻力长期机械通气,气管切开并发症,出血气胸皮下气肿空气栓塞切口感染气道梗阻气管食管瘘气管软化,人工气道的管理,气管插管/气切套管固定气道内吸引气管导管气囊的护理气道湿化VAP预防,人工气道的固定,经口气管插管的固定,胶布法：用物：牙垫，蝶形胶布,经口气管插管的固定,多功能口咽通气道,第1步,第2步,第3步,第4步,双套结,经口气管插管的固定,插管固定器,气切套管的固定,注意保护颈部皮肤！,人工气道吸引,人工气道吸痰,建立人工气道后，会咽失去作用，咳嗽反射降低，使咯痰能力丧失；人工吸引成为清除气道内分泌物的唯一重要方法气道管理中重要的技术之一,人工气道内吸痰,目的保持气道通畅获得化验标本,吸痰时机的选择,常规VS按需吸痰？,推荐：发现气道内分泌物时按需吸引，而不是按时吸引。,吸痰的适应征,V-P曲线环有锯齿状改变和或气道内明显的痰鸣音容量控制模式时气道峰压增加或压力控制模式时潮气量减少氧合和或血气值的恶化气道内明显有分泌物患者没有有效地自主咳嗽能力怀疑胃内容物或上气道分泌物的误吸需要获取痰液标本进行化验检查时,（例）呼吸相的锯齿图形,吸痰的禁忌症,气道内吸引是人工气道患者所必需的操作无绝对禁忌症！,关于预充氧,吸引过程可影响氧合，建议常规预充氧吸引前给予成人患者30-60秒的100%吸氧浓度，婴儿患者给予提高原吸氧浓度的10%方法呼吸机调节氧浓度（充氧键或手动调节氧浓度）不推荐手动通气来提高吸氧浓度,一次性吸痰管的选择,材质：硅胶，透明，硬度和可弯曲性适宜长度:40-50cm，可到达支气管设计：表面经过雾化和毛化处理，前端一般有2-3个侧孔，有负压调节孔管径：推荐尽可能使用更小的吸引管成人：吸引管外径不超过气管内导管内径的50%儿童和婴儿：50%-66%，不超过70%,关于吸痰方式,开放式吸引：需断开呼吸机与人工气道的连接密闭式吸引：包含一个无菌辅助装置，内置式吸引管进行气道吸引，无需断开呼吸机连接可以在吸引过程中维持机械通气和氧供，预防肺泡萎陷婴儿，合并肺萎陷风险、高吸氧浓度和PEEP患者采用密闭式吸引,关于吸痰深度,深度吸引：吸痰管插入人工气道直至遇到阻力时，再回撤1cm浅度吸引：吸痰管插入一定预设深度，通常为人工气道长度加上辅助装置的长度。指南建议：为避免气道粘膜损伤，推荐浅度吸引代替深度吸引，尤其在给婴幼儿患者做吸引操作时,吸引负压,每次吸引前应检查负压，压力应在有效清除分泌物前提下越小越好指南推荐：儿童：80100mmHg成人：小于150mmHg（0.02MPa）,关于气管内滴药,不建议每次吸引前例行滴注经人工气道滴注生理盐水，认为可以稀释气道内分泌物，引起刺激性咳嗽，便于粘稠分泌物的清除，但是支持这个假设的循证资料很少近期研究提示吸引前滴注生理盐水可以增加VAP的发生率。大量的研究文献提示生理盐水的滴注没有益处,生理盐水例行滴入相关并发症：过度咳嗽氧合状况恶化支气管痉挛气管内导管内壁细菌生物膜下移至下气道疼痛、焦虑、呼吸困难心动过速增加颅内压,关于气管内滴药,其他几个问题,推荐吸引操作时避免断开呼吸机建议气道内吸引时间小于15秒,吸痰的并发症,增加颅内压高血压低血压心律失常生理盐水例行滴入相关并发症,肺不张缺氧、低氧血症气管/支气管黏膜损伤气道狭窄/气管痉挛增加下气道细菌感染,吸痰过程的监测,呼吸音氧合状态（肤颜色、脉氧）呼吸频率和节律血流动力学痰液特征咳嗽特征呼吸机参数,吸引效果评估,机械通气波形和呼吸音改善压力控制模式时送气潮气量增加最高吸气平台压缩小、气道峰压降低气道阻力降低或动态顺应性增加血气分析指标或氧合状况改善,人工气道气囊管理,人工气道气囊管理,气囊作用气囊压力的要求气囊充气技术气囊上分泌物清除,气囊的作用,密闭气道保障正压通气防止误吸减少VAP的发生,气囊种类,低容高压型气囊高容低压型气囊泡沫气囊,低容高压型气囊,高容低压型气囊,气囊压力要求,气囊压力过大：气道粘膜毛细血管灌注压（约18.5mmHg）气管食管瘘、气道狭窄、神经麻痹气囊压力过小：漏气误吸：VAP发生率显著性增高推荐的气囊压力：25-30cmH2O,气囊压力监测方法,气囊压力测定仪每68h测量一次,气囊充气方法,气囊测压表充气法最小闭合容量技术（MOV）最小漏气技术（MLT),最小闭合容量技术（MOV）,气囊充气后，在吸气时无气体漏出方法将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声每次抽出0.5ml气体，至可闻及少量漏气声每次以0.1ml注气，直到吸气时听不到漏气声为止优点不易发生误吸，不影响潮气量缺点比MLT易发生气道损伤,最小漏气技术（MLT),气囊充气后,在呼吸时有少量漏气方法听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声然后抽出气体，每次0.1ml，直到吸气时听到少量漏气优点减少潜在的气道损伤(与MOV相比)缺点易发生误吸、对潮气量有影响气囊上气管粘膜干燥,气囊上滞留物,气囊上滞留物的形成口咽部分泌物胃内容物气囊上滞留物的吸入是形成VAP的重要途径,-SafdarMD.RespiratoryCare2005;50(6):725-735,气囊上滞留物清除,降低VAP的发生率，降低医疗费用方法：持续/间断声门下分泌物引流气流冲击法清除气囊上滞留物,声门下分泌物引流,声门下分泌物引流的操作,DiazE.RespirCare,2005,50:900906,（负压压力）,（气囊压力）,气流冲击法清除气囊上滞留物,原理在患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器,在肺充分膨胀的同时放气囊，在气管内导管与气管壁之间产生较大且快的呼气流速，将积在气囊上的分泌物冲出。,操作方法,患者取平卧位或头低脚高位充分吸引气管内及口、鼻腔内分泌物两人配合：一人将简易呼吸器与气管导管相连，于患者吸气末呼气初用力挤压简易呼吸器；同时另一人将气囊内气体抽空，于呼气末将气囊充气吸引口鼻腔内被冲出的气囊上滞留物可重复以上操作2-3次，直到完全清除气囊上滞留物为止,气道湿化,气道自净能力粘液-纤毛转运系统气道温湿化环境气道保护能力咳嗽,呼吸道正常生理功能,粘液-纤毛系统：重要的防御功能,气道湿化的作用：气道防护机制,充分湿化,湿化不足,气道湿化的适应证、禁忌证,适应证所有建立人工气道接受机械通气的病人推荐持续气道湿化（1A）无创通气病人建议使用主动湿化（2B）禁忌证气道湿化无禁忌证,AARCClinicalPracticeGuideline,2012,机械通气时的最佳湿度和温度,无论何种湿化，都要求近端气道内的气体温度达到37C，相对湿度100%,以维持气道黏膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低VAP的发生,中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南(2006).,机械通气时的最佳湿度和温度,有创机械通气病人使用主动湿化时，湿化水平在33mg/L-44mg/L，Y型口处气体温度在34-41，相对湿度100%。（2B）有创机械通气病人使用被动湿化时，HME提供至少30mg/L的湿度。（2B）,AARCClinicalPracticeGuideline,2012,常用湿化系统,主动湿化：加温湿化器被动湿化：热湿交换器（HME）其他：雾化加湿、气道内滴注,加温湿化器（HeatedHumidifier,HH）,原理将无菌水加热，产生水蒸气，与吸入气体混合分类非伺服控制型：MR410，Drager伺服控制型：MR730，MR850,非伺服控制型加温湿化器,DragerMR410,影响非伺服控制型加温湿化器湿化效果的因素,环境温度管路长度气流速度通气量接触面积,MR850,MR730,伺服控制型加温湿化器,37C,44mg/L,37C,44mg/L,+3C,-3C,40C,44mg/L,伺服控制型加热湿化器,热湿交换器（Heat-MoistureExchange,HME）,HME：结构与工作原理,优点使用简单回路干燥无冷凝水,缺点湿化效率低增加死腔量增加气道阻力,HME：被动湿化,HME与HH的比较(1),HessDR.RespirCare,2002,47(6):696699.,气管插管阻塞发生率,HME与HH的比较(2),呼吸机相关肺炎的发生率,LorenteL,etal.CriticalCare2006,10:R116,HME与HH的比较(3),气管插管的阻力,VillafaneMC,etal.Anesthesiology1996;85(6):13411349.,HME的性能比较,HME的性能要求,有创机械通气病人使用被动湿化时，HME提供至少30mg/L的湿度。（2B）,AARCClinicalPracticeGuideline,2012,一项评估证实只有37.5%的产品能满足AARC的标准，25%的产品低于25mg/L,HME使用指证,适应证HME更适合短期（96h）和转运时使用,HME使用指证,禁忌证对于有血性或浓稠痰液的病人HME禁用；病人呼出潮气量少于输送潮气量70%者（如支气管胸膜瘘、气管插管气囊故障或气管插管气囊未充气者）禁用HME；对于低潮气量的病人（如使用肺保护通气策略时、ARDS病人），不推荐使用HME，因为可以增加额外死腔；,HME使用指证,禁忌证对于体温10L/min）禁用HMEHME不能使用雾化模式，雾化治疗时必须取下HMEHME的阻力和死腔会对无创正压通气的效果产生负面影响，增加额外呼吸功，因此不推荐HME用于无创通气无创通气面罩漏气者禁用HME，病人没有呼出足够的潮气量供HME储存热量和水分，因此不足以调节吸入气体,HME使用建议,短时间机械通气患者不能用于VAP的防护策略不需要因感染控制或技术性能等原因每天更换，可安全使用至少48h，最长可使用1周以上,AARCClinicalPracticeGuideline,2012,雾化吸入,缺点无加热功能过度湿化的危险增加感染机会多用于气道内给药,气道内滴注/持续泵入,缺点不能起到湿化作用造成气道壁上细菌移位，增加VAP的发生率引起患者呛咳、SpO2下降、BP升高等美国呼吸治疗协会（AARC）推荐：不应在吸痰前常规应用盐水,脱机未拔管患者如何进行气道湿化？,脱机患者人工气道的湿化,直接将未经湿化的氧气输入气道,脱机患者气道湿化方式的选择,加温湿化器人工鼻,加温湿化器,人工鼻,加温湿化器用于脱机患者人工气道的湿化,T管,气切面罩,T管的应用气切面罩的应用,加温湿化器与氧气连接文丘里空氧混合阀,无创通气患者的气道湿化,高流量吸氧患者的气道湿化,高流量吸氧患者的气道湿化,湿化效果的评价,准确测量：湿度计临床判断：没有满意的客观指标痰的性状：I,II,III度/thin,moderate,orthick度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁无痰液滞留；度（中度粘痰）：痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净；度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁滞留有大量痰液且不易被水冲净,湿化效果的评价,湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内无痰痂,病人安静，呼吸道通畅湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咯出），吸引困难，发绀加重；听诊气道内干鸣音湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引；听诊肺部和气管内痰鸣音多；病人烦躁不安，发绀加重,湿化效果的评价,CHEST1999;115:16461652,1=干燥2=仅能看到湿气3=能看到湿气及少许水滴4=湿气及较多水滴5=湿气及大量水滴6=积水（形成水流）,Flextube冷凝水的形成情况,呼吸机相关性肺炎的预防,呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associatedPneumonia，VAP）指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAP。早发VAP：发生在机械通气4d晚发VAP：发生在机械通气5d,呼吸机相关性肺炎定义,VAP的流行病学,国外发病率6%-52%或（1.6-52.7）/1000机械通气日病死率14%-50%国内发病率4.7%-55.8%或（8.4-49.3）/1000机械通气日病死率19.4%-51.6%,与器械相关的预防措施,呼吸回路的更换无论呼吸回路7d更换、2-3d更换和不定期更换，VAP的发病率均无明显差别。推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸回路（1A）,与器械相关的预防措施,湿化器类型应用HMEs与HHs间VAP的发病率无统计学差异，且对患者的总体病死率、ICU留治时间、机械通气时间亦无影响建议：机械通气患者可采用HMEs或含加热导丝的HHs作为湿化装置（2B）,HMEs的更换每5d或7d更换HMEs与每天更换相比，两者VAP发病率、气道细菌定值及对气道阻力的影响无统计学差异，而频繁更换HMEs明显增加费用推荐：机械通气患者若使用HMEs，每5-7d更换一次，当HMEs受污、气道阻力增加时应及时更换（1B）,与器械相关的预防措施,细菌过滤器在呼吸机吸气和呼气管路均放置细菌过滤器，并未降低VAP的发病率，也不能缩短ICU留治时间和机械通气时间。对疑似或确诊肺结核的患者，应在呼气管路端放置细菌过滤器，避免污染呼吸机和周围环境建议：机械通气患者不常规使用细菌过滤器（2C）,与器械相关的预防措施,吸痰装置及更换频率密闭式吸痰装置与开放式吸痰装置在VAP发病率、病死率及ICU