围术期抗凝治疗的管理PPT课件.ppt

围术期抗凝治疗的管理,1,.,药物导致的凝血功能障碍是手术安全的主要威胁之一。对于择期手术者，可在凝血功能障碍得到纠正后再行手术；但对于急诊手术，则需要通过应急处理，尽可能改善凝血功能，减少手术中的出血，挽救病人的生命。因此，术前需要对此类病人的凝血功能进行评估。,2,.,凝血酶和血小板的作用是血栓形成中互相促进的两个主要环节。因此，通常意义上的“抗凝”治疗其实就是抗凝治疗和抗血小板治疗。静脉系统血栓的防治主要针对凝血酶；动脉血栓的防治则以抗血小板为主。,3,.,凝血过程,aaaaCa2+aCa2+a(凝血酶原)(凝血酶)纤维蛋白原纤维蛋白,内在凝血途径,外在凝血途径,4,.,凝血功能检查指标,aPTT反映的是内源性凝血途径（高分子量激肽原、和因子）和共同通路凝血因子的水平（纤维蛋白原、凝血酶原、和因子）功能。抗凝药肝素通常阻断内源性凝血通路，会显著延长aPTT而不影响PT。,5,.,凝血功能检查指标,PT主要检测因子、外源性凝血通路和共同通路中凝血因子的功能（因子，凝血酶原/凝血酶,纤维蛋白原和纤维蛋白）。当、和X因子的水平下降到正常值的50%时，PT延长。应用华法林治疗或维生素K缺乏会减少维生素K依赖性凝血因子（凝血酶原、因子和C、S蛋白）的生成，同样表现为PT时间延长。,6,.,凝血功能检查指标,PT和aPTT的联合检测可初步判断凝血功能障碍的环节。PT正常、aPTT异常，提示内源性凝血途径中上游凝血因子的问题。PT延长、aPTT正常，提示维生素K依赖性凝血因子如因子的异常。,7,.,常见抗凝药物,香豆素衍生物代表药物为华法林，是主要的口服抗凝药。华法林是维生素K拮抗剂，影响凝血因子、的合成。抗凝作用出现较慢，一般口服后812h后才发挥作用，13d达到高峰，停药后其抗凝作用维持25d。凝血酶原时间（PT）主要用于监测华法林的抗凝效果。华法林半衰期为36-72h，至少停用5天后抗凝作用才基本清除，INR1.5出血风险低,8,.,普通肝素与低分子量肝素,的剂量-效应相关性较差，其强度与持续时间并不随剂量增加而成正比增强及延长，但肝素相关的出血风险随剂量增加。半衰期与给药剂量有关，静脉注射100时半衰期为，可立即起效。可以用鱼精蛋白静脉注射中和其抗凝效应，比例为鱼精蛋白中和100。小剂量（100-）肌肉或皮下注射也可抑制凝血因子的活性，但一般不会引起凝血指标明显变化。皮下注射后达到作用高峰，可持续。经肝脏代谢。UFH半衰期为60-90min，抗凝作用维持3-4h,9,.,直接的凝血酶抑制剂,主要包括：水蛭素(Hirudin)和阿加曲班（argatroban）。抑制凝血酶的作用不需要抗凝血酶的参与，因此，抗凝效果确切且可预测性强。直接抗凝血酶药物治疗剂量窗口非常狭小，且无特异拮抗药，限制了其在临床应用。,10,.,新型口服抗凝药物（NOACs）,利伐沙班:肾功能正常:1d;肌酐清除率60-90ml/min:2d;肌酐清除率30-60ml/min:3d;肌酐清除率15-30ml/min:5d;术后1-2d可恢复使用。,此类药物起效快，停药后效果解除快，可不需要桥接治疗。半衰期：达比加群12-14h，利伐沙班7-11h，阿哌沙班12h。,11,.,常用抗血小板药物,12,.,阿司匹林,阿司匹林通过抑制血小板膜上的环氧化酶，而不可逆地抑制血小板功能，目前仍是研究和临床应用的主流药物。阿司匹林胃肠道吸收快，3040min血中即达峰浓度，60min内出现明显的抑制血小板作用。一般每天口服1.5），可给予口服小剂量维生素K（12mg）。华法林半衰期为36-72h，至少停用5天后抗凝作用才基本清除，INR1.5出血风险低,18,.,停用华法林期间，采用UFH或LMWH抗凝，替代治疗主要使用，偶用。停用华法林后，当小于，即应开始使用。临床实际工作中，如果术前华法林已经停用，则应自最后停用华法林后开始使用。术前24h停用，UFH则于术前4-6小时停用。（术前最后一次注射）,19,.,对于凝血功能基本恢复的患者可在术后12-24h继续服用华法林。如果是高出血风险手术，术后48-72h开始LMWH治疗，INR达标后停用。,20,.,2)对于进行的一般性皮下组织手术和介入治疗，以及发生TE低至中危的患者，不需要采取桥接治疗（也可术前2-3天停用VKA或将华法林减量，调整INR1.3-1.5),21,.,二、围术期使用NOAC的处理原则,22,.,不需要停用抗凝治疗的手术操作,牙科手术拔牙13颗牙周手术脓肿切开种植牙,表皮手术（例如：脓肿切开，小面积皮肤切除）,眼科手术白内障或者青光眼手术,无活检或手术操作的内镜,达比加群,阿派沙班,依度沙班/利伐沙班早晨服用,依度沙班/利伐沙班下午服用,23,.,需要在择期手术前24小时停服NOAC的手术操作,内镜活检,起搏器或者ICD植入（除非复杂的解剖结构，如先天性心脏病）,前列腺或者膀胱穿刺活检,电生理检查或者导管射频消融（复杂的手术操作除外）,非冠状动脉血管造影,达比加群,阿派沙班,依度沙班/利伐沙班早晨服用,依度沙班/利伐沙班下午服用,低出血风险,不桥接,手术当天,24,.,建议在择期手术前停服NOAC至少48h的手术操作,骨科大手术肝穿刺经尿道前列腺切除术肾穿刺体外冲击波碎石术（ESWL）,*在非常特殊的情况下考虑检测血药浓度，例如风险非常高的神经外科/心脏手术、严重肾功能不全，以及伴有诱发高水平NOAC血药浓度的因素ERCP：内镜逆行胰胆管造影;LMWH：低分子肝素,复杂的内窥镜手术（例如息肉切除术，需要括约肌切开的ERCP）脊椎或硬膜外麻醉、腰椎穿刺开胸手术腹腔手术,出血风险高的操作,复杂左侧消融:肺静脉隔离，某些室性心动过速消融,出血风险高且血栓形成风险增加的操作,达比加群,阿派沙班,依度沙班/利伐沙班早晨服用,依度沙班/利伐沙班下午服用,低出血风险,手术当天,不桥接(肝素/LMWH),考虑检测血药浓度（特殊情况*）,根据每个医院的流程，考虑术后血栓预防,术后48（72）小时后重启,25,.,择期手术前最后一剂药物服用的时间,低危：指出血发生频率低和/或对出血只有轻微影响；高危：指出血发生频率高和/或对临床有重要影响的出血；CrCl,肌酐清除率,26,.,择期手术后恢复使用口服抗凝药物,强烈建议制定和实施不同手术环境下围手术期管理的常规指南和院内政策,术后能够立即和完全止血的操作,术后68小时恢复,术后4872小时恢复全剂量抗凝治疗可能导致出血风险大于心源性栓塞风险的操作,可考虑术后68小时开始预防血栓的治疗，并在有创手术后4872小时（尽早）重新开始NOAC抗凝治疗,27,.,三、术前接受抗血小板药物治疗病人的处理原则,（1）一般情况下，对于择期手术病人，如术前服用阿司匹林或氯吡格雷，建议停药至少5d，最好10d；如病人术后无明显出血征象，24h后可恢复服用。,28,.,（2）接受阿司匹林治疗的具有中-高风险心血管事件的患者，行非心脏手术（牙科、皮肤、白内障手术、冠脉搭桥），推荐继续使用。服用氯吡格雷者则至少停药5d，尽可能停药10d,29,.,如果是低风险心血管事件的患者，行非心脏某些出血风险比较高的手术（如脊柱、髋关节手术），推荐术前7-10天停用阿司匹林。双抗治疗的患者进行冠脉搭桥手术前，术前5天停止服用氯吡格雷。,30,.,（3）冠状动脉放置金属裸支架的病人，建议择期手术安排在支架术后6周后进行，需同时继续服用阿司匹林。若冠脉支架为药物洗脱支架，建议择期手术安排在术后612个月后进行，需继续服用阿司匹林。如药物洗脱支架术后6个月内需行限期手术，则建议围手术期继续服用阿司匹林和氯吡格雷；发生严重出血者，可输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）,31,.,若需停用氯吡格雷，是否可采用静脉输注替罗非班作为过渡性预防血栓仍需要研究。不建议使用肝素或低分子肝素替代阿司匹林和氯吡格雷预防药物支架内亚急性血栓。（4）对于冠状动脉放置支架的病人，若已经不再需要应用双联抗血小板药物，不推荐过渡性治疗。,32,.,不同手术中不停用阿司匹林或华法林的出血风险,33,.,四、急诊手术的紧急处理,（1）术前应常规检查凝血功能，一般INR1.5，大部分手术均可安全进行，而无需特殊处理。（2）术前口服氯吡格雷等药物的病人，若需急诊手术或发生大量出血，可以给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）。,34,.,（3）对于术前口服华法林等药物的病人，若需急诊手术，而INR明显延长，可以给予输注新鲜冰冻血浆（58mL/kg）或凝血酶原复合物（因子、和浓缩物，或因子、和因子浓缩物及因子浓缩物）（50U/kg）。,35,.,病例1,60岁男性，机械二尖瓣膜置换术后，长期口服华法林，准备行全髋关节置换术。问题：华法林何时停用？是否需要桥接抗凝？,36,.,方案：术前5天停用VKA，以治疗剂量的LMWH过渡抗凝；术前24小时最后一次使用LMWH；术后12-24h恢复服用华法林；术后48-72小时恢复LMWH。,37,.,病例2,67岁男性，慢性房颤、高血压，CHADS2评分=1，长期口服华法林，准备行结肠癌手术。问题：华法林何时停？是否需要桥接抗凝？