黑色素瘤免疫治疗研究进展.pdf

实用肿瘤杂志 2 0 1 4年第 2 9卷第 1期 黑色素瘤免疫治疗研 究进展 张娜 ， 宋 鑫 ( 昆明医学院第三附属医院 云南省肿瘤医院生物治疗中心， 云南 昆明 6 5 0 1 1 8 ) 关键词 ： 黑色素瘤； 免疫疗法； 综合疗法 中图分类号： r 7 3 9 5 文献标志码 ： a 文章编号 ： 1 0 0 1 1 6 9 2 ( 2 0 1 4 ) 0 1 - 0 0 1 1 0 7 黑色素瘤是皮肤癌中最具侵袭性的恶性肿瘤。 近 2 0年 ， 世界范围发病率急剧上升 ， 每年 以 3 1 的速度增加 。我 国发病率较低 ， 但 近年来增长加 快 ， 每年新发病例约 2万例 j 。厚度 6 0 ) ， 不 良反 应中等 的 优势 。更有趣的是 ， 瘤 内注射 i l 2复发后 ， 对化 疗仍然有效 ( 有效 率 3 6 7 ) 。由此 可见 ， i l - 2 联合治疗具有提高缓解率 、 降低不 良反应的优势 ， 成 为黑色素瘤的主要治疗手段。 随着 i l 2的上市 ， 其他 白细胞介素也被广泛研 究。i l 一 2 l ， 蛋白和基因结构与 i l - 2和 i l 一 1 5及其相 似。 i期研究显示 1 2 ， i l - 2 1 皮下注射耐受性 良好 ， 且疗 效 具有 剂 量依 赖 性。新 近 期 临 床试 验发 现 引， i l 2 1作为一线药物治疗转移性黑 色素瘤 的 o r r为 2 2 5 ， 高 于 i l 一 2和 i p i l i m u m a b ； 但平均持 续时间 5 3月 ， 较 i l 一 2 ( 8 9月 ) 和 i p i l i mu m a b ( 1 9 3 月 ) 短。与 i l 2比较 ， i l - 2 l耐受性 良好 ， 仅 出现 中 度程度的不 良反应 。因此 ， i l 2 1 是与其他免疫治疗 联合 的理想药物 ， 也是将来 临床研究关 注的热点。 其他被研究的白细胞介素还有 i l 7和 i l 1 5 。与 i l 1 2 2比较 ， i l 7和 i l 一 1 5诱导 t细胞增殖更快 、 维持时 间更长 ， 激活的 t细胞更少凋亡。i l - 7、 i l 一 1 5能促 进 c d 8 t成熟 ， 而不依赖于抗原刺激 。i l 一 7联合 g p l 0 0 、 ma r t 1多肽疫苗治疗转移性黑素瘤 的 i期 临床试验已经完成 ， i l 1 5治疗 转移性黑色素瘤 和转移性肾细胞癌的i 临床试验正在招募 。 1 2 干扰素 ( i f n 0 【 ) i f n c ， 黑色素瘤辅助治疗唯一有效的药物 。常 用的两个亚型 f n 2 ( x 和 i f n a - 2 b ， 仅在两个氨基酸 上有差别。就与结合受体 、 作用方式 、 不 良反应 而 言 ， 二者几乎没什么差别 。i f n ( x 主要用于黑色素瘤 术后高危患者的辅助治疗 ， 很少用于转移性黑色素 瘤 。大量临床研究表明， i f n o l 能延长无瘤生存期 ( d i s e a s e f r e e s u r v i v a l ， d f s ) ， 但无 改 善生存 率 的优 势 ， 而且不 良反应严重 。 聚乙二醇 i f n c - 2 b ( i f n a - 2 b ， s y l a t r o n ) ， 改 良的 i f n o l ， 半衰 期 长 ( 4 06 0小 时 ) 。 期 临床 试 验 ( e o r t c 1 8 9 9 1 ) 发现 ， s y l a t r o n显著改善 期黑色素 瘤术后无复发生存期( r e l a p s e f r e e s u r v i v a l ， r f s ) ， 平 均 3 4 8月 。因此 ， 2 0 1 1 年 3月 2 9日， f d a批准 s y l a t r o n用于术后 ( 包括淋巴结清扫术) 8 4天 内出现 镜下或 肉眼淋巴结转移的黑色素瘤的辅助治疗 。亚 组分析显示 ， s y l a t r o n能降低镜下淋 巴结受 累和原 发灶溃疡患者的复发 、 远处转移和死亡风 险。黑色 素瘤原发灶溃疡可能提示对 s y l a t r o n治疗敏感 j 。 2 疫苗 s i p u l e u c e l t ( p r o v e n g e ) ， 自体树突状细胞疫苗 ， 2 0 1 1年 4月被美国 f d a批准治疗激素抵抗的无症 状或转移前列腺癌患者。p r o v e n g e的成功标志着疫 苗治疗进入崭新时代 。黑色素瘤免疫原性强， 其 相关抗原靶向疫苗是一项很有价值的研究。目前黑 色素瘤治疗性疫苗研究对象主要为蛋白 多肽疫苗 、 重组载体疫苗 、 全细胞疫苗及树突状细胞疫苗等。 2 1 蛋白 多肽疫苗( p r o t e i n p e t i d e - b a s e d v a c c i n e ) 蛋a 多肽疫苗单独使用缺少明显的免疫原性， 不能诱导强烈 的抗肿瘤免疫应答 ， 因此 ， 联合应用非 特异性免疫佐剂被广泛研究。ma g e a 3疫苗联合 免疫佐剂 a s 0 2 b和 a s 1 5 、 g p l 0 0联合高剂量 i l 一 2治 疗转移性 黑色素瘤 均有不 同程度 的临床获益 j 。 新近研究报道 ， 多肽疫 苗联合 t o l l 样 受体 9( t o l 1 1 i k e r e c e p t o r s 9， t l r 9) 激 动剂 p f 一 3 5 1 2 6 7 6和 g m c s f治疗 i v期黑色素瘤 ， 缓解率低 ， 仅 2例部分缓 解( p r ) ( t b = 2 0 ) 18 j ， 但4 5 在5 0天或9 0天后出现 e l s p o t阳性反应。 由此可见 ， 疫 苗联合免疫佐剂 j o u r n a l o f p r a c t i c a i on c o l o g y vo 1 2 9 no 1 2 01 4 可增强疫 苗抗肿瘤 活性 ， 但 尚无 o s获益 的证据 。 而且蛋 a 多肽疫苗有一定局限性 ， 须选择抗原相匹 配的 h l a单倍型 。 2 2 重 组 载 体 疫 苗 ( r e c o mb i n a n t v e c t o r - b a s e d v a c c i n e ) 与多肽 蛋 白疫苗不同， 重组载体为一个或多个 基因片段的表达提供 了平台。优点是便于生产和回 输 ； 如果机体对载体发生强烈的免疫应答 ， 还能额外 提供非特异性免疫 的辅助治疗 1 9 。a l l o v e c t i n 一 7疫 苗由编码 hl a b 7和 3 2 - 微球蛋 白的 d n a质粒和脂 质体形成 的复合物。 期 临床研究发现 ， a l l o v e c t i n 一 7瘤内注射仅 1 5例客观缓解 ( n=1 3 3 ) ， 2例病理学 完全缓解 ， 平均缓解时间 1 3 8月 j 。基于上述临床 获益 ，期 临 床 试 验 正 在 开 展 ，目的是 比较 a l l o v e c t i n - 7和化疗 的有效性 ， 主要观察终点 o r r， 其次是安全性和 o s 。 2 3 全细胞疫苗 ( wh o l e c e l l - b a s e d v a c c i n e ) 全细胞疫苗的来源分为 自体肿瘤细胞和异体肿 瘤细胞或细胞系。c a n c e r v a x ， 来 自 3种细胞系的异 体全细胞疫苗。转移性黑色素瘤的 期临床试验 ， 早期发现 ， 与不治疗组对 比， c a n c e r v a x具有显著 的 生存率优 势 ( 3 9 v s 1 9 ) ； 但 进一 步研 究 表 明， c a n c e r v a x 卡介苗联合组 与安慰n 卡介苗两组之 前无明显差异 ， 因此 ， 期试验被提前终止 。 m v a x是用半抗原 d i n i t r o p h e n y l( d n p ) 修饰 的 自体全细胞黑色素瘤疫苗。半抗原修饰能充分暴露 肿瘤相关抗原 ， 提高免疫原性 。d n p修饰和未修饰 的疫苗发生迟发型超敏反应 ( d e l a y e d t y p e h y p e r s e n s i t i v i t y ， d t h) 的概率分别是 8 7 和 4 2 ， 且与生存 期的延长相关 。m v a x联合低 剂量 i l 一 2的 期 试验正在进行 。 2 4 树突状细胞疫苗( d e n d r i t i c c e l l - b a s e d v a c c i n e ) 树突状细胞 ( d c s ) ， 功能最强大的抗原递呈细 胞( a n t i g e n p r e s e n t i n g c e l l s ， a p c s ) ， 其抗肿瘤效应在 于激活 c d 8 细胞毒性 t细胞( c t l s ) 和 自然杀伤细 胞( n k ) j 。负载肿瘤抗原的 d c疫苗诱导抗肿瘤 反应非常短 暂 ， 但 最新 期 临床试 验结 果令人 欣 慰 ， 短期培养 的肿瘤组织细胞 ( t u mo r c e l l s ， t c s ) 富含肿瘤干细胞 ， 将其负载到 d c s 制备 d c疫苗 ， 与 t c s 疫苗比较 ， d c疫苗有延长转移性黑色素瘤生存 期的优势 ， 2年生存率显著提高 ( 7 2 u s 3 1 ， p= 0 0 0 7 ) 。新 近 研 究 表 明 ， 皮 肤 浸 润 性 淋 巴细 胞 ( s k i n i n fi l t r a t i n g l y m p h o c y t e s ， s k i l ) 中的肿瘤相关抗 原( t u mo r 。 a s s o c i a t e d a n t i g e n ， t a a) 特异性 c d 8 t细 实用肿瘤 杂志 2 0 1 4年第 2 9卷第 1 期 胞与 o s延长相关 ， s k i l检测有 可能成为 d c疫苗 治疗是否有效的标志 。 某些 t o l l 样受体激 动剂对 d c s 成 熟有协 同作 用， 但仅在动物模型中观察到联合应用增强 d c疫 苗 的抗肿瘤活性 。新近研究证明， 同时激活 t a a 特异性 c d 4 辅助性 t细胞 ， 有助于增强 t a a特异 性 c t l s的抗肿瘤反应 。最新 研究发现 ， d c s 与黑色素瘤细胞共培养后 ， 功能和活性下降， 但可被 me k抑制剂 u 0 1 2 6和 v e m u r a f e n i b ( b r a f v 6 眦 突变 的细胞 ) 逆转。有趣的是 ， u 0 1 2 6直接作用 于 d c s ， 反而抑 制其 功能 和活性 ； 而 大剂 量 v e m u r a f e n i b对 d c s 无任何影响。因此 v e mu r a f e n i b可能是 d c疫苗 联合治疗的最佳候选者。 另一进展是浆细胞样 d c s( p l a s m a c y t o i d d e n d r i t i c c e l l s ， p d c) ， 瘤 内注射负载 t a a的 p d c治疗 转移性黑色素瘤 ， 部分患者 c d 4 t 、 c d 8 t细胞应 答增强； p d c数量有限， 但每次免疫治疗后都能观察 到 i f n的增加。p d c的尝试为 d c疫苗 的研究提供 了一个新的方 向。 3 靶 向免疫调节抗体 免疫负向调控在肿瘤免疫逃逸机制中起着极其 重要的作用。c t l s 是最主要 的抗肿瘤效应细胞 ， 肿 瘤微环境 中， 其表面的免疫负向调节分子表达上调 ， 负向调控 c t l s ， 导致免疫逃逸。细胞毒性 t淋 巴细 胞抗原 4 ( c y t o t o x i c t l y m p h o c y t e a n t i g e n 4， c t l a- 4 ) 和程序性 细胞死亡 1 ( i n h i b i t i o n o f p r o g r a mm e d c e l l d e a t h 1 ， p d 1 ) 是关键的免疫负 向调控分子 ， 近几年 被广泛研究 ， 相应的靶 向抗体治疗黑色素瘤已取得 突破性进展 。 3 1 ctla 4 c t l a - 4 ( c d 1 5 2 ) ， 表达在活化 的 t淋巴细胞表 面的一种免疫共抑制分子， 与免疫共刺激分子 c d 2 8 竞 争 性 结 合 a p c s表 面 的 b 7 1 c d 8 0和 b 7 2 c d 8 6， 抑制 t细胞 的激活和功能 j 。 目前 ， 临床研 究的 两 个 相 似 的 c t l a 4 单 克 隆 抗 体 分 别 是 i p i l i m u ma b和 t r e me l i m u m a b 。 3 1 1 i p i l i mu ma b i p i l i mu m a b ， 人 c t l a - 4的 i g g1 单克隆抗体 ， 阻止 c t l a - 4与配体 b 7的结合 ， 阻断 c t l a - 4对 t细胞的负性调节 ， 增强 t细胞抗肿瘤活 性。i p i l i m u ma b是首个被美 国 f d a批准的延长黑色 素瘤患者生存期的药物 j 。 i 期 、 期 研究 表 明， i p i l i m u ma b的疗 效 、 安 全 性与剂量相关 ， 0 3 、 3 、 1 0 mg k g剂量 范 围内， 剂量 越大 ， 有效率越高 ， 不 良反应也更严重 j 。两项 1 3 期临床试验均证明 ， i p i l i m u ma b治疗有中位 o s的获 益。第一项 期试验( 凡=6 7 6 ) 3 0 1 ， i p i l i mu m a b剂量 3 mg k g ， 每 3周 1次 ， 共 4次。结 果显示 ， i p i l i mu m a b g p l 0 0联合组、 i p i l i m u m a b单药组的中位 o s 分 别是 1 0 0月( h r= 0 6 8 ， p 0 0 0 1 ) 和 1 0 1月( hr = 0 6 6 ， p= 0 0 0 3 ) ， 而 g p l 0 0单药组仅 6 4月。因 此 ， 2 0 1 1年 3月 2 6 日， f d a批 准 3 mg k g的 i p i l i m u ma b用于治疗不能切 除或转移性黑色 素瘤。另 一 项联合达卡巴嗪( d a c a r b a z i n e ， d t i c) 的期临床 试验 ( =5 0 2 ) ， i p i l i m u ma b剂 量 1 0 m g k g 。与 d t i c治疗组比较 ， d t i c i p i l i mu m a b联合组 中位 0 s 明显获益 ( 1 1 2月 v s 9 1月 ) ； 虽然 两组 p f s相似 ( 2 8月 傩2 6月 ) ， 但联合治疗进 展危险 比 0 7 6 。 这些数据再次证 明 i p i l i m u ma b长期生存 的优势 ， 作 为一线治疗可产生临床获益 。尽管如此 ， i p i l i m u m a b 治疗黑色素瘤 的总缓解率仅 5 一1 5 e 3 2 3 。 值得关注 的是 ， i p i l i m u m a b的不 良反应 较为严 重 ， 主要 是 免 疫 相 关 性 不 良事 件 ( i m mu n e r e l a t e d a d v e r s e e v e n t s ， i r a e s ) ， 通 常发 生在皮肤 、 内分泌和 胃肠道系统。第一项 o s获益的期试验 ， 共 1 4例 药物相关性死亡 ， 其 中 7例与 i r a e s 相关 。据报 道 ， 2 0 5 0 发生 3 4级 i r a e s ， 但多数使用糖皮 质激素是可以控制和逆转的， 仅少数出现激素抵抗 。 虽然激素治疗 i r a e s 对抗肿瘤疗效的影响不容易检 测 ， 但研究发现接受激素治疗 的患者仍 能维持持久 的客观缓解 j 。 3 1 2 t r e me l i mu ma b t r e m e l i m u m a b 人 c t l a- 4 的 i g g 2单克 隆抗体 。期 临床试验 ， t r e me l i m u m a b ( 1 5 mg k g ， 每 3月 1次， 共 4次 ) 与 t m z或 d t i c标准单药化疗进行对 比， o r r相似 ( 1 0 7 9 8 ) ， t r e m e l i mu ma b持续 缓解 时间长 ( 3 5 8月 v s l 3 7月， p= 0 0 0 1 1 ) ； 但不能证明 o s 有获益( 1 2 6 月 v s 1 0 7月 ， p= 0 1 2 7 ) 。 t r e me l i m u m a b和 i p i l u m u ma b的不 良反应相似 ， 但 t r e me l i m u m a b尚未观察到 o s获益 。首先 ， 二 者 作用机制可能不 同， 虽然二者靶点相 同， 但 t r e m e l i m u ma b是 i g g 2抗体 ， i p i l i m u m a b是 i g g 1抗体 ； i g g 亚型在氨基酸序列上表现出 9 5 的同源性 ， 但仍能 特异性结合 f c受体 、 唯一性激活补体以及激活免疫 效应细胞等， 引起二者免疫应答 的差异。另外 ， 二者 治疗的剂量和时间也可能是 临床疗 效 的差异 的原 因， 每 3周 1次 的 i p i l i m u ma b可能 比每 3月 1次 的 t r e m e l i m u ma b对激活抗肿瘤免疫更有利 j 。 3 2 pd 1 1 4 p d 1 ， 与 c t l a _ 4同源 ， 表达在活化的 t细胞 、 b 细胞 、 n k t细胞和 d c s 表面， 其相应配体 p d l 1 ( b 7 h1 ) 和 p d l 2( b 7 h2 ) 主要表达在肿瘤细胞 、 a p c s 和肿瘤微环境中的其它细胞。p d 1与其配体 相互作用 ， 促进 t淋巴细胞凋亡 ， 介 导肿瘤免疫逃 逸 2 。动物模型 和临床试验均证 明 ， 阻断 p d 1或 p d l 1 ， 提高抗肿瘤免疫反应 。 md x 1 1 0 6( b ms 9 3 6 5 5 8 ) ， 抗 人 p d 1的 i g g 4 单克隆抗体。 i期 安全性评价试验 ， 3 9例转移 性肿瘤 ( 黑色素瘤 1 0例 ) ， 0 3 、 1 、 3 、 1 0 m g k g耐受 性 良好 ， 未发 现 最 大耐 受剂 量 ( ma x i m u m t o l e r a t e d d o s e ， m t d) ； 其 中 1例黑色素瘤达 p r， 1例肿瘤缩小 但未达到 p r标准 ； 免疫组织化学检测发现 ， p d 一 1 单 抗治疗后肿瘤组织出现 c d 8 t细胞浸润。这也是 第一个证实 md x 1 1 0 6临床获益的证据。另一项发 表在 n e w e n g l a n d的临床研究 ( 凡=2 9 6 ) ， 1 、 3和 1 0 m e , k g的 md x 1 1 0 6 ， 同样未发现 mt d； 非小细胞 肺癌 、 黑色素瘤 、 肾细胞癌的 o r r分别为 1 8 ( n= 7 6 ) 、 2 8 ( n= 9 4 ) 、 2 7 ( n=3 3 ) ； 且缓解时间长 ， 2 0 例已经超过 1 年； 疗效与肿瘤 p d l 1的表达相关。 最新关于抗 p d 一 1 单克隆抗体在晚期黑色素瘤疗效 研究中表明l 3 ， 接受 1 0 mg k g治疗 的患者缓解率 达 5 2 ( 9 5 c i ， 3 8 6 6 ) ； 而曾接受 i p i l i m u ma b 治疗的患者 与未接受 i p i l i mu m a b治疗 的患者 比较 ， 其缓解率无 明显差异 ( 3 8 v s 3 7 ) 。经抗 p d 一 1 单 抗治疗晚期黑色素瘤后 ， 血液及肿瘤组织 中生物分 子改变的临床研究也正在进行 。 b ms - 9 3 6 5 5 9 ， p d l 1 特异性 i g g 4单克隆抗体 ， 对人 p d l 1具 有高度 亲和力 ， 抑 制 p d l 1与 p d - 1 和 c d 8 0的结合。 i 期临床研究表明( n= 2 0 7 ) ， 0 3 、 1 、 3和 1 0 mg k g ， 每 2周 1次 的 b m s - 9 3 6 5 5 9 治疗进展期 n s c l c 、 黑 色素瘤 和 肾细胞癌 是 安全 的； 未观察到 mt d， 3 4级不 良事件发生率 9 ， 耐 受性好 ； 黑色素瘤 o r r为 1 7 ( 9 5 2 ) 。这些研究 结果证实 ， p d 1 和 p d - l 1 通路可以作为肿瘤免疫治 疗干预重要 的靶 标。与 c t l a_ 4单 抗相 似 ， p d- 1 、 p d l 1单抗 的不 良事 件 主 要 是 i r a e s ， 但 相 关 的 i r a e s 限于中等程度_3 。初步临床研究显示， 阻断 p d 一 1 p d l 1 在不 同转移性肿瘤 中均出现不 同程度 临床获益。虽然没有 md x 1 1 0 6与 i p i l i m u ma b的随 机对照研究 的证据 ， 但有效性和安全性方 面， md x 一 1 1 0 6似乎优于 i p i l i m u b ma b _ 6 j 。因此 ， p d 1单抗 是 目前最有希望成为下一个被批准用于多种转移性肿 瘤的免疫治疗药物。 j o u r na l o f pr a c t i c a l on c o l o g y vo 1 2 9 no 1 2 0 1 4 3 3 靶向免疫调节抗体的联合治疗 i p i l im u m a b可 以 延 长 中 位 0 s ， 但 有 效 率 低 o 。 ， 而 v e m u r a f e n i b治疗 b r a f 6 o 。 阳性 的黑 色 素瘤患者， o r r高达 5 0 ， 但耐药很快(1年) ， 二 者联合能改善临床疗效。新近报道 ， 1例黑色素瘤 脑转移患者 ， 经 i p i l i m u ma b和 v e m u r a f e n i b联合治疗 后 ， 生存超过 4 0月 。体外研究证 明l 3 ， 改变黑 色素瘤免疫抑制微 环境 ， 同时阻断 p d - 1和 c t l a 4 比任何单一阻断更有效。m d x 一 1 1 0 6联合 i p i l im u m a b治疗 或期黑色素瘤的 i 期临床试验正在进 行中e 4 1 j 。由此可见 ， 免疫调节抗体联合治疗 ( 免疫 治疗 、 靶向治疗等 ) 在黑色素瘤治疗 中占用举足轻 重的地位 ， 如何合理联合将是 近几年免疫治疗研究 的关键问题。 4过继 性 t细胞 治疗 ( a d o p t i v e t - c e l l t h e r a p y ， a t c t) a t c t， 另一种有前途 的肿瘤免疫疗法 ， 包 括特 异性和非特异性 t细胞治疗 ， 其 中特异性 t细胞对 肿瘤细胞亲和力高 ， 可激发有效 的免疫杀伤。肿瘤 浸 润 性 淋 巴 细 胞 ( t u m o r i n fi l t r a t i n g l y mp h o c y t e s ， t i l s ) ， 自发产生 、 浸润在肿瘤组织 中、 具有抗肿瘤效 应 的特异性 t细胞 ， 经体外选择培养 ， 可诱导强 大的抗肿瘤活性 ， 是 目前治疗转移性黑色素瘤最有 效 的 a c t c 。 4 1 肿瘤浸润性淋 巴细胞 ( t u mo r - i n fi l t r a t i n g l y m- p h o c y t e s ， t i l s ) 1 9 8 8年 ， r o s e n b e r g首次报道 t i l s 联合 高剂量 i l 2治 疗转 移性 黑 色 素瘤 ， o r r约 3 5 ， 较 i l 一 2 高 ， 但缓解时间非常短暂 j 。直到采用化疗和全身 放疗 的预处理方 案， 将淋 巴细胞耗竭 ， o r r和缓解 时间才得 以改善 。临床研究发 现 ， 淋 巴细胞 耗竭后 ， t i l s 联 合高剂 量 i l 2治疗 转移 性黑 色素 瘤 ， 2 2 完全缓解( c r) ( 2 0 9 3 ) ； 2 0例 c r的3年和 5年生存 率分别为 1 0 0 和 9 3 ； 而且耗竭程度越 高 ， o r r越 高 。 尽管如此 ， 世界范 围仅少量机构应用 t i l s 。主 要原因是 t i l s 培养程序复杂， 患者必须经过手术获 得肿瘤组织， 才能培养t i l s ； 而且不是每例都能成功 ( “ u n s e l e c t e d y o u n g ” t i l成功率 9 0 ， 但“ s e l e e - t e d ” t i l成功率仅 5 0 ) ； 另外 ， t i l s 的培养需要几个 星期 ， 在此期间， 部分患者可能死亡 ， 所 以短期 培养 t i l s ( “ u n s e l e c t e d y o u n g ” t i l ) 的应用更广泛。有研 究报道 ， 淋 巴细胞耗 竭预处理后 ， 短期培养 的 t i l s 能介导 5 0 的转移性黑色素瘤肿瘤缩小 j 。t i l s 实用肿瘤 杂志 2 0 1 4年第 2 9卷第 1期 高剂量 的 i l 2联合治疗具有缓解率高 、 维持时间久 的优势 ， 但不 良事件严 重限制 了它 的使用。i l - 2可 维持 t细胞 的增殖和长期存活 ， 但高剂量 i l 一 2对于 诱导肿瘤消退是否必需 尚不清楚 。小样本临床研究 发现 ， t i l s 低剂量 i l 2联合治疗转移性黑色素瘤 ， 能诱导完全持久 的临床缓解 ， 且毒副作用低 ， 但有必 要进行大规模试验 。另外 ， 与其它替代性细胞因 子 ( 如 i l - 7 、 i l 一 1 5、 i l - 2 1等 ) 的联合 方案也在尝试 ， 将有可能减轻不 良反应 、 扩大受益人群 。 4 2 基因修饰的 t细胞 基 因修饰的 t细胞 能克服 t i l s培养 困难 的障 碍 ， 通过特异性识别抗原 ， 增加有效性 。目前 ， 基因 修饰的 t细胞 主要 是 t细胞受体 ( t c e l l r e c e p t o r ， t c r s ) 修饰和嵌合抗 原受体 ( c h i me r i c a n t i g e n r e c e p t o r ， c a r s ) 修饰。优点是避免外科手术切除的必要 条件， 普通 t细胞可以通过遗传学处理使其表达识 i i i i 瘤抗原的 t c r s 或 c a r s ， 诱导抗肿瘤反应 。 已有研究 证明 t c r s或 c a r修饰 的 t细胞在黑 色 素瘤 、 结直肠癌 、 滑膜细胞癌 、 神经细胞瘤和淋 巴瘤 中有临床获益 。最近研究发现 ， t c r基因修饰的 t细胞与 i l 2联合治疗转移性肿瘤 ， 转移性滑膜细 胞癌 o r r为 6 6 ( 4 6 ) ； 转移性黑色素瘤 的 o r r 为 4 5 ( 5 1 1 ) ； 其 中2例转移性黑色素瘤 c r， 且维 持超过 1年 ； l 例滑膜 细胞瘤 p r， 持续 l 8月。这也 是第一个使用 n y e s o 1特异性 t c r基 因修饰的 t 细胞的临床试验 。n y e s o 1 属于肿瘤一 睾丸抗 原 ( c a n c e r t e s t i s p r o t e i n s ， c t a) ， c t a抗 原 特 异 性 t c r s 基因修饰的t细胞具有缓解率高、 毒性低的特 点 ， 成为 a c t c治疗 的理想靶点 。因此 ， 靶 向其 它 c t a 抗 原 的 研 究 也 在 进 行 ，如m a g e - 3 a n d s s x2l 4 。c a r s 基因修饰 的 t细胞识别 抗原不依 赖 m h c， 但仍有一些障碍限制其使用。其一， c a r s 只能识别表达在细胞表 面的抗 原 ， 而 t c r s 不受 此 限制 。其二 ， c a r修饰 的 t细胞半衰期很 短 ， 抗肿 瘤反应有 限。虽然 c a r s 修饰的 t细胞能克服免疫 耐受， 但正常细胞可能表达共同抗原而导致 自身免 疫性疾病 。 4 3 a ct c的联合治疗 c i k细胞能增加肿瘤术后 患者体 内 t h1类 细 胞 因子 ， 降低 t r e g s ( c d 4 c d 2 5 ) 。与放化疗淋 巴 细胞耗竭的方法 比较 ， c i k细胞 预处理不 良反应更 少 ， 因此 ， 有可能新型 a c t c的预处理策略。i p i l i m u m a b能改善免疫抑制微环境 ； 新近动物模 型模 型研 究 ， v e m u r a f e n i b能提高 a c t c的抗肿瘤活性 。因此 ， 1 5 a c t c与 v e mu r a f e n i b或 i p i l i m u m a b联合治疗可能出 现协同效应 ， 是黑色素瘤治疗进一步研究的方 向。 总之 ， 随着 t i l s培养技术 的改进 、 基 因修饰 t 细胞的发展 、 短期培养 t i l s的应用以及与其他免疫 调节剂的联合 ， a c t c免疫疗法将 扩大抗 肿瘤 的有 效性和延长缓解时间。最新报道 ， 预测 t i l s 治疗敏 感的生物标志的研究取得初步结果 ， 这将助于更 好地选择适合 t i l s 治疗 的患者。t i l s 被批准用于 治疗转移性黑色素瘤的时代 即将来临。 5展望 近 1 0年 ， 免疫治疗迅速发展 ， 为黑色 素瘤患者 带来一线希望。但仍面临一系列挑战， 首先 ， 免疫治 疗动力学不同于传统化疗 ， 抗 肿瘤效应往往 出现延 迟 ， 免疫治疗后出现疾病进展 ， 是否继续接受免疫治 疗仍有争议 。因此免疫治疗的疗效评价标准有待提 出。此外 ， 免疫治疗不 同于靶向药物 ， 目前 尚无敏感 “ 预测性” 的生物标志 。各种免疫疗法各有利弊， 如 细胞 因子 、 靶 向免疫调节抗体治疗缓解率低 ， 但缓解 持久； 而 d c疫苗 、 t i l s 、 靶 向药物缓解率高 ， 但 维持 时间短暂 ； 联合策 略可能有协同作用 ， 具有 高效 、 低 毒 、 延长缓解时间等优势 ， 但 目前缺乏标准的联合方 案。因此 ， 如何鉴定敏感人群 ， 如何发展合理的联合 策略 ， 是将来黑色素瘤免疫治疗研究 的重要方 向。 参考文献 ： 1 s p a g n o l o f， q u e i r o l o p u p c o mi n g s t r a t e g i e s f o r t h e t r e a t m e n t o f me t a s t a t i c m e l a n o m a j a r c h d e r m a t o l r e s ， 2 0 1 2 ， 3 0 4 ( 3 ) ： 1 7 71 8 4 2 斯璐 ， 郭 军 新版 中国黑色 素瘤诊 治指南解读 j 临床肿瘤学杂志， 2 0 1 2， 1 7 ( 2 ) ： 1 7 21 7 3 3 l a c y k e， k a r a g i a n n i s s n， n e s t l e f o a d v a n c e s i n t h e t r e a t m e n t o f m e l a n o m a j c l i n me d ， 2 0 1 2 ， 1 2( 2 ) ： 1 6 8 1 71 4 z a k i k a， b a s u b， c o r r i e p t h e r o l e o f a n g i o g e n e s i s i n h i h i t o r s i n t h e ma n a g e m e n t o f m e l a n o ma j c u r t t o p me d c h e m， 2 0 1 2 ， 1 2 ( 1 ) ： 3 2 4 9 5 s z n o l ma d v a n c e s i n t h e t r e a t m e n t of m e t a s t a t i c me l a n o ma ： n e w i mm u n o m o d u l a t o r y a g e n t s j s e m i n o n c o l ， 2 0 1 2 ， 3 9 ( 2 ) ： 1 9 22 0 3 6 z i t o c r，k l u g e r h mi m m u n o t h e r a p y fo r m e t a s t a t i c me l a n o ma j c e l l b i o c h e m， 2 0 1 2 ， 1 1 3 ( 3 ) ： 7 2 5 7 3 4 7 z e i s e r r， s c h n i t z l e r m， a n d r l o v a h， e t a 1 i m m u n o t h e r a p y fo r m a l i g n a n t me l a n o ma j c u r t s t e m c e l l r e s t h e r ， 2 0 1 2 ， 7 ( 3 ) ： 2 1 7 2 2 8 8 s c h w a r t z e n t r u b e r d j ，l a w s o n d h，r i c h a r d s j m， e t a 1 g p l o 0 p e p fi d e v a c c i n e a n d i n t e r l e u k i n 2 i n p a t i e n t s w i t h l 6 a d v a n c e d me l a n o m a j n e n g l j me d ， 2 0 1 1 ， 3 6 4 ( 2 2 ) ： 2l 1 92 1 2 7 9 l o t z e m t， b u c h s e r wj ， l i a n g x b l o c k i n g t h e i n t e r l e u k i n 2( i l 2 ) 一 i n d u c e d s y s t e mi c a u t o p h a g i c s y n d r o m e p r o m o t e s p r o f o u n d a n t i t u m o r e f f e c t s a n d l i m i t s t o x i c i t y j a u t o p h a g y ， 2 0 1 2 ， 8 ( 8 ) ： 1 2 6 41 2 6 6 1 0 we i d e b， d e r h o v a n e s s i a n e， p fi u g fol d e r a， e t a 1 h i g h r e s p o n s e r a t e a ft e r i n t r a t u mo r a l t r e a t me n t wi t h i n t e r l e u k i n 一 2： r e s u l t s f r o m a p h a s e 2 s t u d y i n 5 1 p a t i e n t s w i t h me t a s t a s i z e d m e l a n o m a j c a n c e r ， 2 0 1 0 ， 1 1 6 ( 1 7)： 41 3 94 1 4 6 1 1 we i d e b， e i g e n t l e r t k， p fl u g f e l d e r a， e t a 1 s u r v i v a l a fte r i nt r a t umo r a l i nt e r l e uk i n一 2 t r e a t me nt o f 72 me l a n o ma p a t i e n t s a n d r e s p o n s e u p o n t h e fi r s t c h e mo t h e r a p y d u ri n g f o l l o w u p j c a n c e r i m m u n o l h n m u n o t h e r ， 2 0 1 1 ， 6 0 ( 4 ) ： 4 8 7 4 9 3 1 2 s c h mi d t h，b r o w n j ，m o u r i t z e n u，e t a 1 s a f e t y a n d c l i n i c a 1 e f f e c t o f s u b c u t a n e 0 u s h u ma n i n t e r l e u k i n 一 2 1 j n p a t i e n t s w i t h me t a s t a t i c me l a n o ma o r r e n a l c e l l c a r c i n o m a ： a p h a s e i t ri a l j c l i n c a n c e r r e s ， 2 0 1 0 ， 1 6( 2 1 )： 5 3 1 25 31 9 1 3 p e t r e l l a t m， t o z e r r， b e l a n g e r k， e t a t i n t e r l e u k i n 一 2 1 h a s a c t i v i t y i n p a t i e n t s wi t h me t a s t a t i c me l a n o ma ：a p h a s es t u d y j j c l i n o n c o l ， 2 0 1 2 ， 3 0 ( 2 7 ) ： 3 3 9 6 3 401 1 4 c l i n i c a l t r i a l s g o v i n t e r l e u k i n - 7 a n d v a c c i n e t h e r a p y i n t r e a t i n g p a t i e n t s w i t h m e t a s t a t i c me l a n o ma e b o l ( 2 0 0 9 - 0 2 - 0 6 ) 2 0 1 3 - 0 1 -02 h t t p ： w w w c l i n i c a l t r i a l s g o v c t 2 s h o w nc t 0 0 0 9 1 3 3 8 7 t e r m =i 1 - 7 & r a n k=9 1 5 c l i n i c a l t r i a l s g o v a p h a s e i s t u d y o f i n t r a v e n o u s r e c o mbi na nt hu ma n i l一 1 5 i n a d u l t s wi t h r e fra c t o r y me t a s t a t i c ma l i g na n t me l a no ma a n d me t a s t a t i c r e na l c e