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肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿莄蚂羄芈薇薄袀芇芆螀螆芆荿薃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆莃芃螆螂莃莅蕿肁莂薈螅肇莁蚀蚈羃莀荿袃衿羇蒂蚆螅羆薄袁肄羅芄蚄羀肄莆袀袆肃蒈蚂螂肂蚁蒅膀肁莀螁肆肁蒃薄羂肀薅蝿袈聿芅薂螄肈莇螇肃膇葿薀罿膆薂螆袅膅芁薈袁膅蒄袄螇膄薆蚇肅膃芅袂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃芀薂蚃肂艿节蒆羈艿 医院迎评手册 2013年6月 1 一 追踪方法学简介一、追踪方法学定义:追踪方法学就是对患者在整个医疗系统内获得的诊疗护理经历进行追踪。调查者可以在追踪过程中评价医疗机构以及医疗服务程序:包括医疗机构内的患者护理情况，以及在现场调研中观察到的医疗行为本身对病人的影响。追踪过程的重点在于医疗护理的质量和安全，以医疗部门的重点部门或环节为主要研究对象，对护理、治疗以及医疗服务等方面进行循证学调查。同时追踪方法学检查可以让调查者从患者角度“看”医疗服务，并进行分析，提出医疗过程存在问题及改进方法。该评价方法的核心是“以患者为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。二、追踪方法学意义:在医院评价应用追踪方法学等管理工具，对促进医院质量持续改进具有三方面的重要意义：首先对患者来说可以改进患者诊疗的安全和质量，改进患者服务流程；对医院员工而言可以鼓励其团队建设精神，产生系统管理的思想，较好地理解工作岗位和自身角色；对医院整体管理而言可使患者减少危险，增加患者的安全，促进医疗质量的系统提高,真正起到全面落实以患者为中心的服务与管理。三、追踪方法学步骤:是一种过程管理的方法学，其基本步骤包括三个方面：首先是评价者以面谈以及查阅文件方式解医院是否开展和如何做系统性的风险管；其次以患者个 体和个案追踪式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执状况，解各个计划的实程；最后在访查过程中，各个评价委员会以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。四、追踪方法学类型:在追踪方法学中，调查者实施以下两种类型的追踪：个体追踪系统追踪（数据使用，药物管理和感染控制）五、个体追踪检查法中优先选择患者:追踪目标患者的选择标准:1. 医疗机构诊治的前五大类患者2. 与系统追踪相关的患者3. 跨越多个服务项目的患者（如需要转到社区治疗的、需要随访的等）4. 转院患者5. 当天或第二天即将出院的患者2 数量：取决于医疗机构的规模和服务种类六、个体追踪检查的主要内容:与负责某病人的相关人员一起审查病人的记录，并可能会涉及到其他人员（如营养）直接观察对病人的治疗过程观察用药过程观察感染预防和控制观察治疗计划的制订过程讨论各单元的数据利用质量改进活动观察环境对安全的影响及员工在降低风险方面的作用观察医疗设备的维护，并审核相关人员的资质与病人或家属交谈，核实相关问题观察急诊管理和病人流程问题，其他辅助科室的流程问题可能抽查 23 分现病史和既往病史，进行检查，以核实已发现的问题。在此过程中，会询问相关人员。根据情况可能选择更多病史，主要是：类似或相同的诊断或化验；即将出院的病人；诊断相同但科室不同；年龄或性别相同住院天数与员工面谈必要时审核会议纪要和程序发现的问题可能会在系统追踪时进一步探索，为其他追踪检查提供了重点方向 举例:患者个案追踪是观察病人的整个诊疗的过程，评价各个工作环节及衔接是否规范合理，包括从资料数据使用、患者移动过程到对院内感染的控制等。例如评价人员通过检查病历资料观察一位 72 岁因胸痛被送到急诊室准备次日实施外科冠状动脉搭桥手术的男性患者在医院诊治的全过程，其追踪地图如图所示： 3 二 医院等级评审准备工作要点（一）、医院管理准备工作要点要点一：（1）听取院办、医务、科教、护理等相关部门负责人汇报，进行个别交流，询问多名各类管理人员对重要管理制度掌握情况。（2）查阅医院行政管理制度、院会议制度、院领导班子分工制度、相关“三重一大”管理、决策制度、院中长期发展规划、院务公开制度、医疗技术准入及监督管理制度等、查各种资料、会议记录。（3）查看临床住院医师培训基地相关审批文件、制度、计划、方案；临床路径、单病种质量管理相关工作，贯彻落实优先使用国家基本药物的相关规定；查阅对口支援、突发公共卫生事件处理、绿色通道建立及开展、基本医疗保障工作相关制度、组织、预案、计划、实施情况等资料。（4）实地查看临床住院医师培训基地建设是否符合规定，现场察看传染病网络直报情况、消毒隔离制度执行、医疗废物处理落实情况；核验医疗机构执业许可证登记范围与实际开展诊疗活动是否相一致，随机抽查多个临床、医技科室排班表等资料看卫生技术人员的执业准入、执业范围情况，查看违规执业、超范围执业情况，网上或原始资料查询医疗信息发布、年度校验、医疗广告等情况。要点二：（1）听取党办、纪委、人事、工会、共青团等部门负责人汇报、询问相关管理人员对党委工作制度、干部管理制度、中心组学习制度、医德行风制度、廉政管理制度、职工代表大会、执委会制度，部门职责等掌握情况。（2）随机抽查、询问管理干部和员工对相关重要管理制度、职责、医疗卫生政策、措施、医德行风等相关知识的掌握，并做好记录。（3）查阅党委、纪委、人事等各项规章制度制度，查阅各制度执行开展的原始资料，会议和议事记录。查看医院开展公益活动和获奖情况；（4）查阅床位与人员设置标准，学科设置以及重点专科情况，随机抽查卫生专业技术人员任职资格、执业注册，紧急替代程序方案，二个高危操作项目授权制度与程序执行等情况。（5）抽查满意度工作开展情况，查看对满意度调查中问题的持续整改及落实的原始资料；通过门诊和住院病人随机了解医德行风情况；通过电话对已出院病人进行调查了解。（6）查看数据库、档案等原始资料、实地核验、核实统计资料；要点三：（1）听取财务负责人30分钟以内的简短介绍情况。4 （2）查看医院各项财务管理制度，调阅近三年会计账簿、会计报表、成本核算、预算管理、绩效奖金分配方案、执行操作的原始资料，财务年度分析报告。院务公开制度、程序、实施方案和开展情况；现场查看支持信息公开的方式、技术能力情况。（3）查阅近三年医院5项大额资金支出集体研究决策等会议记录，网上或原始资料查询“三重一大”管理等情况。（4）深入门诊、住院部、出入院管理科等进行现场演示，查看医疗服务价格公示、收费复查、价格投诉处理等情况。（5）抽查一定数量的出院病人费用清单。通过对临床、患者了解价格执行情况；询问医务人员和患者对院务和信息公开知晓情况。（6）追踪检查重大经济活动的决策过程，绩效奖金分配方案，资产管理情况，价格投诉的处理情况，预算管理情况，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。要点四：（1）查看承担医学院校教学的相关批文、制度、组织、教学计划、教学现场等资料和情况；查阅住院医师规范化培训任务的相关文件、制度计划、师资配备、课件、教案、考核资料等。（2）查阅医院科研管理工作各项制度、经费投入、开展情况，实地查看实验室、科研项目开展的资料，以及财务配套情况；调阅5份病例实地查看gcp相关工作开展落实情况；查医院科研成果转化的实际案例资料。（3）听取医学工程、设备管理、信息、图书等部门负责人 汇报，询问相关管理人员对设备管理、维护、信息管理等规章制度、岗位职责等掌握情况。（4）抽查、询问管理和使用部门工作人员，了解对相关法律法规、操作流程、岗位职责的掌握情况。（5）查阅医疗设备、医用耗材的计划、采购、物流、管理等各项制度、工作流程、操作规范、廉政要求、档案资料。（6）现场查看30万、100万、300万以上医疗设备的完整资料及记录。（7）通过计算机检查耗材、图书管理情况；（8）随机抽查23各科室急救、生命支持系统设备配备情况，现场演练应急状况下设备的调配预案。要点五：（1）听取总务、基建、维修、保卫、膳食、感染等部门负责人的 汇报，个别交流、询问各类管理及医护人员对总务、基建、维修、保卫、膳食、感染重要管理、保障、维修制度，消防水电汽氧等重要部门的突发事件处置和应急预案知晓掌握情况。（2）查阅医院应急工作组织、职责、流程，各种应急预案及开展有针对性的培训、演练；抽查5名相关人员了解对制度、职责、预案、流程等掌握情况；实地手术室、icu等重点区域双回路供电，应急物资、设备的储备、管理情况。5 （3）实地查看门诊、急诊、医技等部门为患者提供整体服务情况，标示系统、挂牌服务、隐私保护、流程设置等符合情况。（4）查阅安全管理组织、应急突发事件处置等组织及各组织职责、水电汽氧、压力容器、污水污物、消防安全等规章制度、操作规范、值班记录等原始资料、台账；医院对安全管理至少有两个层面的安全检查。（5）查阅电梯、压力容器、配电等特殊岗位人员的培训资料、上岗证，特种设备定期维护保养记录，安全合格证件，年度检测报告，（6）现场查看双回路供电，配电、制氧、锅炉、消防等设备、设施状况，各岗位的工作流程。（7）查阅医院的重大自然灾害，火灾、水电汽氧、锅炉等发生事件的应急预案制定情况，查是否每年开展针对性的演练，查阅预案制定的是否科学、合理、有针对性和可操作性。（二）、医务准备工作要点要点一、依法执业：受审医院一定要认真贯彻执行执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例医疗机构管理条例实施细则等有关法律法规。要认真制定和不断完善医院工作制度，各级各类人员的岗位职责并组织实施，加强标准化和规范化管理。(一)有违法、违规、违反卫生行政部门规定，存在严重问题者将终止评审。注册名称和科目与实际不符者暂不评审，其中主要是跨类别执业和无资格人员执业问题，一定要严查、及时调整。(二)要求规章制度健全各级各类人员要认真熟悉有关工作制度和岗位职责，评审检查时要抽查相关人员的熟悉情况。(三)诊疗护理常规，技术操作规程必备，要求人人掌握，评审检查时也要抽查相关人员的熟悉情况。要点二、组织管理：医院应有健全的科学管理体系，组织机构设置合理、高效，各项管理工作均有专(兼)职人员负责。(一)医疗质量管理1、建立健全院、职能、科、质控小组四级医疗质量管理组织体系，制定质量管理方案，完善医疗质量管理内部约束机制，定期对医疗、护理、医技、药剂、病案质量管理进行监督检查、评审、提出整改意见。建立医疗质量管理机构：医疗质量管理委员会，病案质量管理委员会，其它有：医院感染管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会。6 科室质量管理小组，由科主任、护士长科室业务骨干组成,在医疗质量管理委员会指导下，负责本科室质量管理及有关规章制度的落实与执行。病历检查小组，由院领导亲自挂帅、医务科牵头、由各科主任或业务骨干参加，定期对环节病历和终末病历进行检查、总结、评分将结果上报院质控办，以简报的形式反馈到各科室并提出整改意见。查：各委员会花名册(注册职称、专业水平)工作制度、工作计划、活动记录、改进措施。 要求：科室质控至少每月活动1次，各委员会(医疗质量、病案)至少每季活动1次。2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划并组织实施。考核办法：查阅业务发展规划、年度工作计划、总结、具体实施措施，各科室计划执行情况。3、建立健全医疗工作制度、诊疗常规、技术操作规程并组织实施。考核办法：查阅各科工作制度、诊疗常规、技术操作规程(要求各科有自己的诊疗常规)。抽查医务人员对工作制度、诊疗常规、技术操作规程掌握的程度。4、加强医务人员的业务技术培训、考核建立医务人员技术档案。考核办法：培训计划、实施方案各级各类卫技人员登记表及技术档案，要求建挡率100%。5、加强医疗执业中关键过程的管理，特别是新技术、新业务的准入管理。要求：新技术、新业务的开展应符合国家有关法律、法规。准入制度。有相应的专业技术人员及技术水平，有相应的设施与设备。有病人的知情同意相关记录。6、严格按照病历书写规范的要求书写病历，坚持三级医师查房制度和各种病例讨论制度，包括临床病例(临床病理)讨论，出院病例讨论、疑难病例讨论、术前病例讨论等。病历书写清晰、客观、真实、准确、及时完整，要有重点、有分析，注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救、会诊、讨论等意见，不得弄虚作假，更不能篡改病历，一经发现将取消评审资格。诊断及鉴别诊断依据充分，检查治疗方案合理、用药安全合理。严格执行各级医师查房制度，从病历中可以反映出三级查房制度是否落实，查房是否解决实际问题，是否能体现出上级医师分析问题的能力和水平，查房有无教学意识。上级医师查房时一定要检查病历并及时签字。建立健全病案质量上级监控网：医院-医务科-科室检查方法：抽查危重手术、输血、有创诊疗操作等住院病历，了解医疗病历质量和各种制度的执行情况。抽查各学科有关病历了解技术项目开展和完成情况。7 考核重点：考核有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价。有健全的教学和科研工作规章制度，做到有监督、有检查、有评价。有备课、评教、评学和检查性听课制度，具备基本的教学资料，设备、教室尽可能开展多媒体8 教学。各学科齐全、病人数量、病种可满足临床教学需要。执行卫生部有关“教学医院”的管理规定。(有协议书、必备图书、阅览室、中级以上技术职称带教)。建立科技人员和科研成果档案，毕业后教育、继续教育和进修教育正规，各级人员应按要求完成年度继续教育学分(查阅培训情况；抽查了解继续教育学分情况；了解进修人员培训情况)查阅已发表的学术论文登记册，了解统计年度内学术刊物的发表情况。查阅科技成果证书原件、专利证书、了解评审前3年的科技进步获奖情况。(四)科室设置与管理1、应设一级专业科室(急诊、内、外、妇、儿、五官、麻醉、中医、传染)2、必须设立二级分科(组)内科：应设消化、心血管、呼吸等专业科室(组)外科：应设普外、泌尿、骨科等专业科室(组)妇产：应设妇科、产科、计划生育等专业科室(组)儿科：应设儿内、新生儿等专业科室(组)各专业科(组)10张床、抽查各专业(组)人员名单3、应有 1 个以上重点专科，病床15 张(了解重点专科人员编制、床位、统计报表等)4、应设icu、ccu病房查房病房的基本设施，考核人员结构及医务人员相应知识及仪器使用情况考核对突发事件的应急能力。(五)技术水平按二级综合医院临床科室技术标准要求,在此不一一叙述应能接受一级和部分二级医院的转诊,能正确处理一般疑难病症。查阅医院统计报表、抽查各学科有关病历,了解技术项目开展和完成情况,新开展的技术项目情况。(六)信息管理1、有院领导分管信息工作,有完善的信息管理体系,工作制度健全,设施设备齐全。2、信息情报管理规范,定期交流、3、具备与医院规模相适应的藏书,国内主要期刊齐全,能满足医学教研需要,图书期刊应开展科学分类、编码、索引更编制工作。4、各种统计、分析、编码及信息必须采取国家和卫生部颁发标准,医院的各项信息必须真实、完整、准确。开展医院管理、药物、仪器设备及临床医学的中文情报工作,开展医疗质量、病种质量控制和医疗成本效益分析工作。要求：病案统计、人事、图书情报实行电子计算机管理,财务物资及药品管理、划价、收款、9 入院、出院等部门科室连网。对信息资料做到利用情况有记录、有评价、有改进措施。考核方法：实地了解情况 分析查阅日、月、季、半年、全年报表及其他资料。(七)、预防保健：1、开展健康教育,做好卫生防疫工作查阅预防保健工作制度及计划,做好传染病预防、控制、疫情报告和管理工作,开展 2-3 种以上形式的健康教育,对门诊和病房至少每季进行一次卫生科普宣教。要求：法定报告传染病漏报为0。要查阅门、急诊病区疾病登记、报告、卡片和防保科资料。2、了解开展并指导社区预防保健工作的情况。3、查阅慢性非传染病疾病的流行病学调查报告、统计报表、预防计划及开展工作的有关资料;查阅参与初级卫生保健工作计划、实施方案、效果评价、年度总结。检查参与卫生下乡“三