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肠内营养enteralnutrition,山东省聊城市人民医院重症医学科,内容,1、定义及肠内营养历史2、营养状况评价及营养风险评估3、肠内营养重要性4、en应该考虑的几个问题开始的时间en管饲途径及注意事项肠内营养制剂及免疫场内营养肠内营养相关并发症,在不能正常进食，或进食量不能满足需要时，可采用：肠内营养(enteralnutrition,en)-经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。肠外营养(parenteralnutrition,pn)enpn,临床营养clinicalnutrition,en的历史,1790年hunter使用鼻胃管进行管饲;1901年einborn发明十二指肠管;1918年anderson/1942年bisgard经胃造瘘置管至空肠;1957年greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液;1973年delany介绍空肠造瘘;1979年，ponsky和gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术近年来，出现腹腔镜下空肠造口术,内容,1、定义及肠内营养历史2、营养状况评价及营养风险评估3、场内营养重要性4、en应该考虑的几个问题开始的时间en管饲途径及注意事项肠内营养制剂及免疫场内营养肠内营养相关并发症,营养状况评价,尚缺乏一种公认的最佳方法，临床上常采用：血清白蛋白-半衰期20天，危重病人快速下降与毛细血管渗漏、为机体提供能量蛋白加速分解及快速补液造成稀释性低蛋白血症有关。血清白蛋白是营养状态高度可靠的指标，持续小于20gl的低蛋白血症是死亡的最单一的指标。前白蛋白-半衰期为2d，在任何急需合成蛋白质的情况下，前白蛋白都迅速下降，故在判断蛋白质急性改变方面较白蛋白更为敏感。尤其在输注白蛋白时宜选用前白蛋白而非白蛋白作为营养评价的指标。转铁蛋白-为肝内合成的球蛋白，半衰期8.8天，能较快的反应内脏蛋白改变及免疫功能的恢复效率,营养状况评价,淋巴细胞总数-营养不良使t细胞及b细胞的免疫功能受损，使白细胞酶系统发生损害，从而可以反映病人的营养状况。正常值：2000/mm3；中度损害：8001200/mm3；严重损害：24为超重，bmi18.5为慢性营养不良，bmi14的危重症病人存活的可能性很小。氮平衡-是反映一定时间内蛋白质合成与分解代谢动态平衡的一个重要指标，是评价机体蛋白质营养状况的最可靠与最常用指标。其它-如视黄醇结合蛋白、甲状腺素结合前白蛋白等短半衰期蛋白的测量尚未普及。,营养风险评估,营养风险是与患者结局有关的风险，以是否受益（结局）为终点，不是”营养不良的风险“（”营养不良“不是结局）。包括：营养状况评分：体重身高测量(bmi)（0分3分）近期体重变化膳食摄入变化疾病严重程度评分（03分）年龄评分（01分）：70岁以上为1分3项总评分即为营养风险总评分,疾病严重程度评分的循证医学基础,营养状态评分标准,3项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准kondrupjetal.clinicalnutrition.2003;22(3):321-336,营养风险评估总评分及结果判断,1、疾病严重程度评分2、营养状态低减评分3、年龄评分(70岁以上加1分),总分3(或胸水、腹水、水肿且alb30g/l者)：有营养不足/营养风险，应结合临床，进行营养支持分值3分：每周复查,总评分,内容,1、定义及肠内营养历史2、营养状况评价及营养风险评估3、肠内营养重要性4、en应该考虑的几个问题开始的时间en管饲途径及注意事项肠内营养制剂及免疫场内营养肠内营养相关并发症,肠内营养的重要性,肠道是应激反应的中心。更有学者认为，肠道是mods发病机理中的主要器官。,长期旷置肠道对机体的影响,消化吸收功能受限免疫器官障碍屏障功能削弱分泌功能不良,营养不良细菌易位内毒素/细菌易位消化吸收不良,肠内营养的重要性,维持和改善肠粘膜屏障功能促进肠蠕动功能的恢复加速门静脉系统的血液循环促进胃肠道激素的分泌营养物质中的营养因子直接进入肝脏肠内营养的实质：胃肠道器官功能支持+免疫功能调理,黎介寿,中国临床营养杂志2003;11(3):171-172.,内容,1、定义及肠内营养历史2、营养状况评价及营养风险评估3、肠内营养重要性4、en应该考虑的几个问题开始的时间en管饲途径及注意事项肠内营养制剂及免疫场内营养肠内营养相关并发症,肠道是机体应激反应的中心，en是最好的保护-只需24h的禁食，肠粘膜便开始萎缩。因此应当尽早给予enespen肠内营养指南:早期开始en12to24h美国危重病医学会成年危重病患者营养支持治疗与评估指南：应当在入院后最初24-48小时内早期开始肠内营养。对于icu患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养。,en开始的时间,-4.33(20%)7,早期en(术后36h内),grahmtw,eg.neurosurgery1989.,早期与晚期en的比较,氮平衡(g/d)细菌感染icu治疗天数,晚期en(胃肠功能完全恢复),p值,-11.814(59%)10,0.0010.0050.05,早期营养支持与住院时间,nutritionreview1996,54:111-121,术后营养支持开始时间,平均住院时间（天）,2.1d,p0.05,1、开始的时间2、en管饲途径及注意事项3、肠内营养制剂及免疫场内营养4、肠内营养相关并发症,en应该考虑的几个问题,en管饲途径分类,管饲途径的选择原则：应满足肠内营养的需要置管方式尽量简单、方便尽量减少对病人损害病人舒适有利于病人长期带管,en管饲途径分类：无创置管技术（包括鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管）有创置管技术1.微创（内镜下）消化道造口技术（包括胃造口、十二指肠造口、空肠造口）2.手术造口技术（包括胃造口、空肠造口、腹腔镜下空肠造口）,分别、逐渐增加速度、浓度和量,速度不能过快(起始3040ml/h),浓度不能过高,一次量不能增加过大(200ml，改变途径（幽门下）,消化道反应,恶心、呕吐；10-20腹胀、腹痛；en相关性腹泻：发生率为30，icu超过60药物相关的腹泻：h2受体阻断剂、抗生素、抗心律失常药物、,代谢性并发症,电解质异常：低钠血症较常见（静脉输液过多)糖代谢异常：高血糖多见（10-30）再喂养综合征：长期禁食的患者在开始喂养后可出现循环和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。,肠内营养的监测,肠内营养的监测：代谢、营养每周监测2次左右肠内营养已给至全量、病人耐受良好后,可每周监测1次。监测指标包括血电解质、尿素氮和血糖等。如患者对肠内营养不耐受,则应密切监测。,cspen推荐意见,对于胃肠道功能正常的围手术期患者，肠内营养是首选的营养支持手段（a）；无胃瘫的择期手术患者不常规推荐术前12小时禁食（a）；,cspen推荐意见,对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足能量需要（小于60%的热量需要）时，可考虑联合应用肠外营养（d）；正常饮食能满足能量需要时，应鼓励患者术前接受营养支持。没有特殊误吸及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉前2小时禁水，6小时禁食（a）；,cspen推荐意见,不能早期进行口服营养支持的患者，特别有以下情况：接受大型头部或胃肠道肿瘤手术；严重创伤；手术前已有明显营养不良；不能经口摄入足够（大于60%）的营养