胆道疾病病人的护理43383.ppt

第三十二章胆道疾病病人的护理,蚌埠医学院附属泰兴市人民医院戴雨梅,学习目标,识记：概述胆道系统的解剖生理特点简述胆道疾病特殊检查的护理要点复述胆囊结石、胆管结石、急性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等疾病的定义,学习目标,理解：描述胆石症、胆道感染及胆道蛔虫病人的临床表现阐明胆石症及胆道感染病人的处理原则概括胆石症及胆道感染的病因、发病机制与病理生理运用：运用护理程序为胆石症及胆道感染的病人提供护理,主要内容,第一节解剖生理概要第二节胆道疾病的特殊检查和护理第三节胆石症第四节胆道感染第五节胆道蛔虫症第六节胆道肿瘤,第一节解剖生理概要,起止肝内胆管肝外胆道左、右肝管肝总管胆总管胆囊胆囊三角,毛细胆管,小叶间胆管,肝段胆管,肝叶胆管,左右肝管,三级二级一级,【解剖】,肝内胆道系统,肝外胆管,肝左叶胆管结石及残余结石较多,胆总管：由胆囊管和肝总管汇合而成，长约48cm,直径0.60.8cm。分四段：十二指肠上段十二指肠后段胰腺段十二指肠壁内段,胆总管,oddi括约肌乏特壶腹周围的括约肌oddi括约肌作用控制和调节胆汁和胰液的排放，防止十二指肠液反流。,乏特壶腹：胆总管与主胰管有同通道占80%85%；胆总管与主胰管分别开口于十二指肠占1520,底,体,颈,四部分：底、体、颈、胆囊管大小：长8-12cm，宽3-5cm容积：4060ml血供：胆囊动脉,胆囊,hartmann袋,结石易嵌顿部位,胆囊管、肝总管、肝下缘形成三角区域内有：胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管穿过，极易发生误伤,胆囊三角calot三角,calot三角,【生理】,（一）胆汁的生成、分泌和作用生成肝细胞和毛细胆管分泌，8001200ml/日分泌受神经内分泌的调节作用乳化脂肪，促进消化吸收；刺激胰脂肪酶分泌并激活；中和胃酸等,4、胆汁的代谢胆固醇的溶解胆汁中胆盐、卵磷脂及胆固醇比例失调，胆固醇易析出形成结石胆盐的肠肝循环约95%的胆盐在末段回肠被主动吸收，经门静脉系统回输入肝胆汁中的胆红素可溶性的结合性胆红素，被肝细胞排泄入胆汁中，使胆汁呈黄色,胆汁酸的肠肝循环,胆红素代谢,1、胆管的功能输送胆汁至胆囊和十二指肠胆管梗阻使胆道内压超过30cmh2o时，肝将停止分泌胆汁，胆汁可反流入血，发生梗阻性黄疸2、胆囊的功能浓缩和储存胆汁（浓缩510倍）排出胆汁分泌功能,（二）胆管和胆囊的功能,第二节胆道疾病的特殊检查和护理,一、影像学1、b超、超声内镜2、放射学检查二、其它检查1、胆道镜检查2、腹腔镜检查,一、超声检查1、b型超声波检查：对胆囊结石的准确率为95%，胆管结石80%。是普查和诊断胆道疾病的首选方法。禁食12h,禁水4h，前一天晚餐宜清淡饮食2、超声内镜（eus）,二、放射学检查（一）内镜逆行性胰胆管造影（ercp）适应症：梗阻性黄疸、疑有胆源性胰腺炎、壶腹部肿瘤，胆胰畸形、十二指肠及乳头部的病变。可经内镜治疗：胆总管下段取石、oddi括约肌切开术（est）、鼻胆管引流（enad）,（一）ercp,ercp：属上行性检查，易将肠液、细菌带入到胆管或胰管而诱发急性胰腺炎胆管炎,检查前准备评估、指导禁食68h检查开始前1520min肌内注射地西泮510mg、山莨菪碱10mg及哌替啶50mg检查中护理观察病人情况检查后护理观察体温、腹部体征及有无消化道出血（est）的症状至少禁食2h，监测血清淀粉酶鼻胆管引流者观察引流液的颜色、量和性状遵医嘱预防性应用抗生素,ptc、ptbd：为有创的胆道造影术和兼顾胆道引流的方法。,ptc和ptcd,（二）ptc、ptbd,检查前准备术前1日晚口服缓泻剂或灌肠，术前禁食46h检查开始前做碘过敏试验并排空膀胱检查后护理平卧46h，24h内卧床休息禁食2h严密观察生命体征、腹部体征保持引流管道的通畅遵医嘱应用抗生素及止血药,（三）磁共振胰胆管造影（mrcp）,可清晰显示胰胆管的形态，准确判断梗阻性黄疸的病变部位和范围，优于ptc、ercp。,mrcp（先天性胆管扩张）,t型管造影（胆总管结石）,口服胆囊造影（胆囊结石）,静脉胆道造影,（四）胆管造影,三、胆道镜术中、术后胆道镜检查后，使用取石篮取结石,（一）术中胆道镜了解胆管内病变以决定是否探查胆道（二）术后胆道镜检查后观察有无发热、恶心、呕吐、腹泻和胆道出血等检查后观察有无腹膜炎体征，及时发现和处理,ct（胆囊结石）,mri（胆囊结石）,第三节胆石症（cholelithiasis）,按结石的成份分类1胆固醇结石：胆固醇为主，80%在胆囊内。2胆色素结石：以胆红素为主要成分，为泥沙样，几乎均发生在胆管中。3混合性结石：由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成，多在胆囊内亦可见于胆管中，占6%。,【胆石的分类】,胆囊结石胆管结石：肝内肝外,按结石发生的部位,五十年代以前胆色素胆管结石为主(50%)第一次全国调查(19831985)胆囊结石与胆管结石之比：1.5:1第二次全国调查（1992年112月）胆囊结石与胆管结石之比：7.35:1,概述,原因饮食条件改善脂肪、糖、蛋白质增加卫生条件改善蛔虫感染减少营养配伍调整从穷的不合理到富的不合理,1胆道感染：胆汁淤滞、细菌或寄生虫入侵胆道胆道感染胆汁内大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶可溶性结合胆红素水解非水溶性游离胆红素+钙胆红素钙（沉淀形成胆色素结石）,【胆石的成因】,2胆管异物：虫卵或成虫尸体、手术线结、反流的食物残渣：作为核心形成结石3胆道梗阻：胆汁淤滞，胆色素在细菌作用下分解为非结合胆红素。梗阻的远端胆管内压力升高，胆管扩张，胆流缓慢，有利于结石的形成,4代谢异常胆汁内主要成分：胆固醇、胆盐、卵磷脂正常状态下三种成分按一定比例组成，呈微胶粒溶解状态胆固醇代谢失调胆汁内胆固醇浓度、胆盐，三种成分比例失调，胆固醇呈过饱和状态，沉淀而析出结晶（致石性胆汁）,概述,结石性质：胆固醇为主发病年龄、性别(4f:forty,female,fatty,fertility),一、胆囊结石,胆固醇结石形成机制,胆固醇过饱和,促成核因子,胆囊收缩障碍,病理生理,结石嵌顿,胆囊收缩，胆绞痛，胆囊炎,排入胆总管嵌顿,梗阻性黄疸、胆管炎,胆源性胰腺炎,慢性胆囊炎,饱食、油腻食物、睡眠时体位改变,【临床表现】胆绞痛典型症状上腹隐痛常被误认为是“胃病”消化道症状饱胀不适、恶心、呕吐等体征胆囊增大、黄疸等mirizzi综合征：,【辅助检查】b超(无创、快速、简便而准确，确诊率接近100%）、ct、mri可提供帮助。,胆囊结石（b超）,【处理原则】1、手术治疗胆囊切除术是最佳治疗方式开腹胆囊切除术(oc)腹腔镜胆囊切除术(lc)首选小切口胆囊切除术(om)2、非手术治疗溶（碎）石治疗效果不肯定,出现以下情况时，应考虑手术治疗：反复发作胆囊颈部或胆囊管嵌顿慢性胆囊炎结石充满胆囊b超显示胆囊壁局限性增厚、胆囊萎缩或瓷样改变病程5年以上，年龄大于50岁的女性、以往曾行胆囊造瘘术结石直径超过2cm。,lc,胆囊结石,胆总管探查术指征：既往有梗阻性黄疸病史。有典型的胆绞痛，并寒战和高热病史。术前b超、ct、mrcp等检查发现胆总管扩张或有结石。术中发现胆总管扩张，直径大于1.5cm，管壁增厚。术中扪及胆总管内有结石、蛔虫和肿块。术中造影提示胆总管有结石。术中胆总管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁或胆汁内有泥沙样胆色素结石。有胰腺炎病史或术中发现胰腺呈慢性炎症改变而不能除外胆管病变者。,胆囊胆总管结石,【常见护理诊断/问题】急性疼痛与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩有关知识缺乏缺乏胆石症和腹腔镜手术的相关知识潜在并发症胆瘘,【护理措施】（一）术前护理疼痛护理合理饮食：低脂lc术前的特殊护理皮肤准备：脐部呼吸道准备，进行呼吸功能的锻炼,（二）术后护理体位lc术后的特殊护理饮食指导：低脂高碳酸血症的护理：低流量吸氧肩背部酸痛的护理并发症观察与护理胆瘘,（三）健康教育合理饮食：低脂疾病指导：消化不良、脂肪性腹泻定期复查,二、胆管结石,【病因】肝外胆管结石原发性结石与胆汁淤滞、胆道感染、胆道异物、胆管解剖变异等因素有关继发性结石胆囊结石或肝内胆管结石排入胆总管内引起肝内胆管结石主要与胆道感染、胆道寄生虫、营养不良等有关由于胆管解剖位置的原因，左侧结石比右侧多见,肝胆管梗阻胆管炎胆源性胰腺炎肝胆管癌,【病理生理】,肝外胆管结石胆管梗阻胆管扩张（管壁充血、水肿）继发感染胆汁淤滞肝细胞损害感染性休克胆管壁糜烂坏死胆管与肝动脉、门静脉瘘出血胆石嵌顿于壶腹部胰液排除受阻胰腺炎肝内胆管结石：肝内胆管狭窄、胆管炎或肝胆管癌,aosc,【临床表现】1、肝外胆管结石平时无症状或仅有上腹不适当结石阻塞胆道并继发感染时，可表现为典型的charcot三联症（腹痛、寒战高热及黄疸）,夏科氏三联征,腹痛,发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射,腹痛,寒战、高热,夏科氏三联征,腹痛,寒战、高热,黄疸,夏科氏三联征,2、肝内胆管结石可多年无症状或仅有上腹部和胸背部胀痛不适伴发胆管炎时表现为寒战高热和腹痛，可出现黄疸可有肝大、肝区压痛和叩击痛等体征,【辅助检查】1、实验室检查血常规检查肝功能检查2、影像学检查b超为首选ctmri或mrcpptc、ercp仅用于诊断困难及准备手术的病人,肝内胆管结石（b超）,【处理原则】手术治疗为主取尽结石，解除胆道梗阻去除感染病灶通畅引流胆汁，预防结石复发,1、肝外胆管结石手术方式胆总管切开取石、t管引流术（首选方法）胆肠吻合术常用胆总管空肠roux-en-y吻合术oddi括约肌切开成形术微创外科治疗ercp同时行内镜括约肌切开（est）、鼻胆管引流、胆道镜取石等,t型管、y型管,胆总管,十二指肠,t形管,放置t管的目的：支撑胆道引流胆汁和减压引流残余结石术后经t管溶石或造影，经窦道取石,2、肝内胆管结石手术方式肝切除术最常用胆管切开取石术胆肠吻合术多采用肝管空肠roux-en-y吻合术肝移植术,【护理评估】（一）术前评估健康史身体状况心理-社会状况（二）术后评估手术情况麻醉、手术方式，是否留置引流管，管道种类等身体情况生命体征、手术切口情况、引流情况等认知-心理状况,【常见护理诊断/问题】急性疼痛与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及oddi括约肌痉挛有关体温过高与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关营养失调低于机体需要量与疾病消耗、摄入不足及手术创伤等有关有皮肤完整性受损的危险与胆汁酸盐淤积于皮下，刺激感觉神经末梢有关潜在并发症出血、胆瘘、感染等,【护理目标】病人自诉疼痛缓解或得到控制病人感染得到有效控制，体温恢复正常病人营养失调得到改善或维持病人皮肤黏膜无破损和感染病人并发症得到预防或及时被发现和处理,【护理措施】（一）术前护理病情观察出现寒战高热、腹痛、黄疸等情况应考虑发生急性胆管炎缓解疼痛胆绞痛时禁用吗啡降低体温,营养支持饮食原则低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素饮食肠外营养支持营养补充纠正凝血功能障碍维生素k110mg肌内注射保护皮肤完整性,（二）术后护理1、病情观察2、营养支持术后禁食期间通过肠外营养途径补充饮食恢复原则无脂流质逐渐过渡至低脂饮食3、t管护理,01,t管固定,1、引流的整个装置需衔接紧密，避免渗漏。2、t管出腹壁处用缝线固定在皮肤上，另外，在腹带上再加固定。3、对病人进行各项操作时勿拉紧引流管，固定时给病人活动、翻身留有余地，以免将引流管拉脱。,02,严格无菌操作,引流袋必须无菌，一般24h（或一周）更换一次，或根据引流量随时更换。定时做胆汁常规和细菌培养。平时注意引流袋的位置，勿高于引流口，以防止胆汁倒流增加感染机会。,03,保持t管引流通畅,随时调整引流管道的位置，以免发生折叠、扭曲等现象。一般取半坐卧位，以利于分泌物的引流。若管道内部堵塞，应挤捏、负压抽引、低压冲洗（术后1周，压力20cmh2o）,04,保持伤口敷料干燥,保持伤口敷料干燥，每日更换。若有胆汁渗漏，应及时更换敷料，局部皮肤涂抹氧化锌软膏，减少胆盐对皮肤的刺激。,05,严密观察引流液,正常胆汁每日量约800-1200ml，色泽为黄绿色，稠厚、色清、无渣。术后24h内引流量为300-500ml。恢复进食后每日引流量为600-700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术后12天胆汁颜色可呈黄色浑浊状，以后逐渐加深、清亮。若胆汁突然减少甚至无胆汁引流，提示引流管阻塞或脱出。若引出胆汁过多，常提示胆管下端梗阻，应进一步检查，并采取相应的处理措施。,06,t管一般放置时间及拔管指征,t管一般放置时间为1014天，此时胆总管下端水肿消退，胆汁引流逐渐恢复通畅。,06,拔管指征,拔管指证：1、t管留置2周左右，可使t管周围形成一坚实窦道，拔管后胆汁不会渗入腹腔引起胆汁性腹膜炎。2、引流量出现减少，色清，体温下降，黄疸消退，全身情况改善，食欲增进，大便色泽加深。3、胆汁培养隐性。4、试行夹闭12天，夹管时间观察病人如无腹痛、发热、黄疸即。5、经t管造影正常可拔管。,07,拔管后观察,了解病人食欲，大便色泽，有无腹痛、发热、黄疸等情况,4、并发症观察与护理出血腹腔引流管及t管引流情况胆瘘观察有无发热、腹胀和腹痛等表现，腹腔引流管是否引流出黄绿色胆汁样液体体位引流：半卧位充分引流胆汁是治疗胆漏最重要的原则,（三）健康教育饮食指导注意饮食卫生定期复查腹痛、黄疸、发热、厌油等症状就诊带t管出院病人的指导穿宽松柔软的衣服保护管道，避免感染避免牵拉管道若出现引流异常或管道脱出应及时就诊,【护理评价】通过治疗与护理，病人是否：疼痛得到缓解或控制感染得到有效控制，体温恢复正常营养需要得到满足，体重得以维持或增加皮肤黏膜无破损和感染未发生出血、胆瘘等并发症，或发生后得到及时发现和处理,第四节胆道感染（infectionofbiliarytract）,胆道感染,急性胆囊炎,慢性胆囊炎,急性结石性胆囊炎,急性非结石性胆囊炎,急性梗阻性化脓性胆管炎,急性胆管炎,一、急性胆囊炎,【病因及病理生理】急性结石性胆囊炎主要病因为胆囊管梗阻、细菌感染病理过程：急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎和（或）并发胆囊穿孔急性非结石性胆囊炎胆囊内胆汁瘀滞和缺血可能是发病原因易出现胆囊坏疽、穿孔,【临床表现】1、症状腹痛右上腹阵发性绞痛或胀痛消化道症状恶心、呕吐等发热出现高热时警惕胆囊化脓、坏疽、穿孔或合并急性胆管炎。2、体征右上腹压痛或叩痛murphy征阳性（典型）,【辅助检查】1、实验室及影像学检查血常规白细胞明显增高血清胆红素、转氨酶、淀粉酶可有升高2、超声检查为首选诊断方法,【处理原则】,对症支持后择期手术,尽早手术治疗,手术方法胆囊切除术lc、oc、mc胆囊造口术超声或ct导引下经皮经肝胆囊穿刺引流术,【常见护理诊断/问题】急性疼痛与结石突然嵌顿，胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩或继发感染有关营养失调，低于机体需要量与不能进食和手术前后禁食有关潜在并发症胆囊穿孔、出血、胆瘘等,【护理措施】（一）术前护理病情观察缓解疼痛降低体温改善和维持营养状况（二）术后护理（见胆囊结石病人的护理）,（三）健康教育合理作息合理饮食定期复查,二、慢性胆囊炎,【临床特点】症状不典型，多数病人有胆绞痛病史【辅助检查】超声检查是首选【处理原则】手术治疗胆囊切除术非手术治疗调整饮食，消炎利胆,急性梗阻性化脓性胆管炎（aosc）是急性胆管炎的严重阶段。aosc的基本病理改变是胆管梗阻和胆管内化脓性感染，引起全身化脓性感染和多器官功能损害，甚至引起全身炎症反应、血流动力学改变和多器官功能衰竭。,三、急性梗阻性化脓性胆管炎,【临床表现】,charcot三联征,黄疸,剧烈腹痛,神志改变,休克,寒战高热,reynolds五联征(aosc),【辅助检查】1、实验室检查血常规白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高肝功能出现不同程度损害，凝血酶原时间延长血气分析pao2下降、氧饱和度降低、代谢性酸中毒、低钠血症等2、超声检查是aosc的主要辅助诊断方法,非手术治疗,非手术治疗既是治疗，又是术前准备，必须在严密观察下进行。禁食、持续胃肠减压解痉、止痛抗休克抗感染：联合应用广谱、足量、有效、副作用小的抗生素。其他：吸氧、降温、营养支持,【处理原则】紧急手术，解除梗阻,aosc,切开减压,抗休克,通畅引流,抗生素,多采用胆总管切开减压t管引流术引流：ptcd、enad,1.体液不足2.疼痛3.体温过高