艾滋病病毒感染母亲所生婴儿的喂养指导.pdf

空堡全型医! 苤查! ! ! ! 至! 旦箜! ! 鲞笠! 塑垦! 也壁塑! ! 堕：! 业! 翌! q ! 垒：! ! ! ：! ! ：盟! ：! 能；另一方面，人工喂养的工具，如奶嘴、加奶器等，更易在喂 养过程中对婴儿的口腔黏膜造成损伤。因而，对于具备母乳 喂养条件的h b v 感染产妇，应尽可能实施纯母乳喂养至婴 儿6 个月。 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 参考文献 姚珍薇，吴味辛妊娠合并病毒性肝炎 j 实用妇产科杂 志，1 9 9 9 ，4 ：1 8 5 一1 8 8 林静吟，许岸高，袁建寰，等乙肝病毒母婴传播的可能途径 研究 j 中国实用妇科与产科杂志，1 9 9 9 ，1 5 ：4 2 4 4 2 6 薛爱丽，赵筱芳乙型肝炎病毒母乳传播的研究进展武警 医学院学报，2 0 0 4 ，1 3 ：7 7 8 0 d a l e ya j b r e a s tm i l ka n di n f e c t i o n a u s t r a l i a ni n f e c t i o nc o n t r o l ， 1 9 9 8 ，3 ：2 2 - 2 5 周丽清乙型肝炎病毒携带产妇母乳喂养问题研究现状 j 临床合理用药杂志，2 0 1 3 ，6 ：1 7 2 1 7 4 b e a s l e yr p ，s t e v e n sc e ，s h i a oi s ，e ta 1 e v i d e n c ea g a i n s tb r e a s t f e e d i n ga sam e c h a n i s mf o rv e r t i c a lt r a n s m i s s i o no fh e p a t i t i sb j l a n c e t ，1 9 7 5 ，2 ：7 4 0 - 7 4 1 h i l lj b ，s h e f f i e h tj s ，k i mm j ，e ta 1 r i s ko f h e p a t i t i s b t r a n s m i s s i o ni nb r e a s t - f e di n f a n t so fc h r o n i ch e p a t i t i sbc a r r i e r s j o b s t e tg y n e c o l ，2 0 0 2 ，9 9 ：1 0 4 9 - 1 0 5 2 t o n gl v k ，l a ot t ，s u e ns s ，e ta 1 b r e a s t f e e d i n gi n i t i a t i o n ：i s t h i si n f l u e n c e db ym a t e r n a lh e p a t i t i sbi n f e c t i o n j jm a t e m f e t a ln e o n a t a lm e d ，2 0 1 2 ，2 5 ：2 3 9 0 2 3 9 4 孙林英，赵政敏，刘畅h b v 感染产妇母乳喂养安全性研究 j 中国现代医生，2 0 1 0 ，4 8 ：1 3 8 ，1 5 1 刘冬梅，刘爱华联合免疫阻断乙肝病毒哺乳传播的疗效观 察 j 中国妇幼保健，2 0 1 0 ，2 5 ：3 1 1 1 3 1 1 3 s o o k o i a ns e f f e e to fp r e g n a n c yo n p r e e x i s t i n gl i v e rd i s e a s e ： 1 2 1 3 1 4 】5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 1 5 c h r o n i cv i r a lh e p a t i t i s lj1 a n nh e p a t o l ，2 0 0 6 ，5 ：1 9 0 1 9 7 j o n a sm m h e p a t i t i sba n dp r e g n a n c y ：a nu n d e r e s t i m a t e di s s u e j 1 i v e ri n t e r n a t i o n a l ，2 0 0 9 ，2 9 ：1 3 3 - 1 3 9 马力，赵桂珍，梁争论孕妇血清乳汁h b v d n a 载量与母乳 喂养安全性的研究 j 中国现代医学杂志，2 0 0 6 ，1 6 ：2 5 8 1 2 5 8 5 牟瑞丽，马玉燕，李桦，等乙型肝炎病毒携带者母乳喂养的 研究 j 中华同产医学杂志，2 0 0 5 ，8 ：2 0 - 2 3 张兰英，付金凤，李晓平，等h b v 携带者首次初乳及2 4h 后 母乳h b v - d n a 携带情况比较 j 中国妇幼保健，1 9 9 9 ，1 5 ： 4 4 5 4 4 6 丁玉琴，钱红芳，徐亚平，等乙肝病毒携带者母乳喂养的研 究 j 实用临床医药杂志，2 0 1 3 ，8 ：1 1 3 1 1 4 s h iz ，y a n gy ，w a n gh ，e ta 1 b r e a s t f e e d i n go fn e w b o r n sb y m o t h e r sc a r r y i n gh e p a t i t i sbv i r u s ：am e t a a n a l y s i sa n ds y s t e m a t i c r e v i e wj a r c hp e d i a t ra d o l e s cm e d ，2 0 11 ，1 6 5 ：8 3 7 8 4 6 r a n g e r - r o g e zs ，a l a i ns ，d e n i s f v i r u sd e s h 6 p a t i t e s ： t r a n s m i s s i o nm b r e e n f a n t h e p a t i t i s v i r u s e s ： m o t h e r - t o - c h i l d t r a n s m i s s i o n ljj p a t h o l o g i cb i o l o g i e ，2 0 0 2 ，5 0 ：5 6 8 - 5 7 5 刘玉玲，耿正惠妊娠合并病毒性肝炎的产科处理 j 中国 实用妇科与产科杂志，2 0 0 4 ，2 0 ：8 0 - 8 1 m o o d l e yj ，m o o d l e yd ，p i l l a yk ，e ta 1 p h a r m a c o k i n e t i c sa n d a n t i r e t r o v i r a la c t i v i t yo fl a m i v u d i n ea l o n eo rw h e ne o a d n f i n i s t e r e d w i t hz i d o v u d i n ei nh u m a ni m m u n o d e 6 c i e n c vv i r u st y p el - i n f e c t e d p r e g n a n tw o m e na n dt h e i ro f f s p r i n g j ji n f e c td i s ，1 9 9 8 ，1 7 8 ： 1 3 2 7 一1 3 3 3 张秀香，孙兆翠，宋翠兰母乳h b vd n a 含量对乙肝病毒母 婴传播的影响及哺乳护理 j 现代护理，2 0 0 3 ，9 ：5 8 8 - 5 8 9 艾滋病病毒感染母亲所生婴儿的喂养指导 王爱玲 ( 收稿日期：2 0 1 3 1 1 - 1 2 ) ( 本文编辑：刘伟竹) 【提要】艾滋病病毒可以通过胎盘、产道和乳汁传播给婴儿。医务人员应当与感染孕产妇及其 家人充分沟通，根据其接受性、知识和技能、负担的费用、能否获得足够的代乳品等条件，选择人工喂 养或母乳喂养，并在喂养中给予充分地咨询和指导。 【关键词】获得性免疫缺陷综合征；喂养 艾滋病又称获得性免疫缺陷综合征，是由h i v 引起的 一种严重传染病。感染h i v 的人( 也称h i v 携带者) ，一般 要经过2 1 0 年的时间( 潜伏期) 发展成为艾滋病患者。 艾滋病可以通过性、血液和母婴传播三种途径传播。h i v 可 以通过胎盘、产道和乳汁传播给胎婴儿，造成儿童感染艾 滋病。 艾滋病母婴传播途径 艾滋病母婴传播( m o t h e r t o c h i l dt r a n s m i s s i o n ，m t c t ) 主 d o i ：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 1 6 7 1 - 7 3 6 8 2 0 1 4 0 1 0 0 7 作者单位：1 0 0 0 8 9 北京，中国疾病预防控制中心妇幼保健中心 e m a i l ：a i l i n g c h i n a w c h o r g c n 要发生在妊娠、分娩和哺乳三个阶段，即宫内传播、产程传播 和产后传播。 1 宫内传播。妊娠期间，h i v 通过胎盘感染胎儿。宫 内传播约占母婴垂直传播的2 5 3 8 。有研究显示，不 同妊娠期母婴传播率不同，妊娠0 1 4 周为1 ，妊娠1 4 3 6 周为4 ，妊娠3 6 周至分娩为1 2 ，提示妊娠晚期母婴传 播的危险性较高。 2 产程传播。在分娩过程中，胎儿经过产道与带有 h i v 的母亲血液或宫颈、阴道分泌物接触而感染h i v 。有研 究发现，分娩过程中艾滋病母婴传播率为8 1 2 。目前 认为产程中发生h i v 传播的危险性最大。 3 产后传播。产后哺乳也是母婴传播的重要传播途 万方数据 1 6 生堡全型医盟苤查! q ! ! 堡! 旦筮! ! 鲞笠! 塑垦地! 堡塑旦翌生! ! ! ! 旦! ! ! ! ：! ! ! ：! ! ：盟! ：! 径，因为h i v 感染母亲乳汁中含有h i v 。h i v 感染母亲通过 产后哺乳将h i v 传播给婴儿，母乳喂养时间越长，婴幼儿感 染艾滋病的危险越大。母乳喂养1 年后，艾滋病母婴传播危 险为1 0 一2 0 。混合喂养的婴儿发生母婴传播的危险高 于纯母乳喂养婴儿。 预防艾滋病母婴传播策略 预防艾滋病母婴传播( p r e v e n t i o no f m o t h e r t o c h i l d t r a n s m i s s i o no fh i v ，p m t c t ) 是针对育龄妇女、一般孕产妇、 h i v 感染孕产妇及所生儿童提供综合服务，旨在最大限度地 发现感染育龄妇女和孕产妇，并采取一系列干预阻断措施， 尽可能地减少儿童感染艾滋病，降低艾滋病对妇女、儿童的 影响，提高其生活质量及健康水平。主要策略包括： 1 减少育龄妇女感染艾滋病。通过广泛开展健康教育 活动，提高育龄妇女，特别是孕产妇接受预防艾滋病母婴传 播服务的意识。在生殖健康医疗保健服务中，通过为育龄妇 女提供艾滋病预防信息及服务，预防育龄妇女感染艾滋病。 2 避免非意愿性妊娠。为感染h i v 的育龄妇女提供避 孕咨询指导，减少非意愿妊娠。 3 预防艾滋病由母亲传给胎儿或婴儿。结合妇幼保健 常规服务，重点为孕产妇提供常规的艾滋病检测与咨询服 务。为h i v 感染孕产妇应用抗病毒药物、提供安全助产和 喂养指导是目前公认的预防艾滋病母婴传播的有效措施。 4 为h i v 感染孕产妇及其家庭提供关怀和支持。 h i v 感染母亲所生婴儿的喂养方式的选择 由于h i v 可以通过哺乳由h i v 感染母亲传播给所生儿 童，若没有任何的干预措施，在母乳喂养期间的h i v 传染率 高达1 5 。因此，对于h i v 感染母亲所生儿童，我国提出的 婴儿喂养策略是：提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合 喂养e “。 h i v 通过哺乳传播给婴儿的主要途径有2 种，一是通过 婴儿口腔破口，乳汁中的h i v 通过破口进入婴儿体内感染 艾滋病；二是通过婴儿的胃和小肠，婴儿出生后6 个月内，? 肖 化系统还尚未发育成熟，h i v 可以通过婴儿胃和肠黏膜的破 损进入婴儿体内使儿童感染艾滋病。随着月龄的增长，婴儿 的消化功能会逐渐完善，因此，h 1 v 感染母亲所生儿童的喂 养主要讨论出生后6 个月内的喂养方式的选择。 在科学指导与随访下，人 二喂养是预防婴儿出生后感染 艾滋病的最安全的一种选择。但由于人工喂养的局限性，若 喂养不当可增加婴儿患有腹泻、肺炎和营养不良等疾病的几 率，使婴儿死亡率增加。因此，选择h i v 感染母亲所生儿童 的喂养方式时应充分考虑是否具备人工喂养的条件，若艾滋 病暴露儿童具备人工喂养的条件，可以选择人工喂养；若没 有，应选择纯母乳喂养。 近来有研究证据表明，在喂哺母乳的同时，h i v 感染母 亲或其婴儿应用抗病毒药物，可以有效地降低产后母乳喂养 传播h i v 的风险。因此，在人工喂养有困难的地区或人工 喂养条件不具备时，应该在充分咨询的基础上，权衡h i v 预 防与避免其他因素导致儿童发病或死亡的关系，帮助h i v 感染母亲对婴儿出生后的喂养方式作出正确的选择；如选择 母乳喂养，母亲或婴儿应坚持服用抗病毒药物，并给予充足 的指导和咨询，最大限度地减少通过喂养导致的母婴传播， 同时保障婴儿正常生长发育，减少儿童的发病和死亡 。 h i v 感染母亲所生婴儿混合喂养时，母乳以外的其他食 物和水可使婴儿肠道发生过敏和炎性反应，导致肠道的通透 性增强，使母乳中的h i v 更易于侵入，从而抵 肖了母乳的免 疫作用，母婴传播几率增大。多项研究结果表明，比较三种 喂养方式，人工喂养、纯母乳喂养及混合喂养中， 昆合喂养发 生h i v 母婴传播的几率最高”6o 。因此，h i v 感染母亲所生 的婴儿应杜绝混合喂养。 因此，医务人员应当与h i v 感染孕产妇及其家人就人 _ 喂养的接受性、知识和技能、负担的费用、是否能持续获得 足量、营养和安全的代乳品、及时接受医务人员综合指导和 支持等条件进行评估。对于可以进行人工喂养的家庭，应选 择人工喂养。对于不具备人工喂养条件的家庭，应选择纯母 乳喂养。不管选择哪种喂养方式，医务人员都应给予充分地 咨询和指导，定期对所生儿童进行生长发育监测。 1 人工喂养： ( 1 ) 实施人工喂养的条件。对h i v 感染孕产妇及其家 人就人工喂养的接受性、知识和技能、负担的费用、是否能持 续获得足量、营养和安全的代乳品、及时接受医务人员综合 指导和支持等条件进行评估，是h i v 感染母亲所生儿童选 择人工喂养的第一步，只有h i v 感染母亲及其家庭满足条 件时，才能进行人工喂养，如在家庭和社区，有安全的饮用水 供应和干净的卫生环境；满足儿童生长和发育需要的足够的 配方奶粉；母亲或是其他护理人员应该确保人工喂养器皿的 清洁和消毒，以降低婴儿出现腹泻或营养不良的风险；在婴 儿6 个月之前，母亲或是其他护理人员应该只用配方奶粉喂 养婴儿；整个家庭对婴儿喂养有足够的支持；母亲或是其他 护理人员可以及时得到医务人员正确地咨询和指导。 ( 2 ) 正确实施人工喂养。配方奶粉是根据婴儿不同胎 龄、不同月龄生长发育需要对基本营养物质进行了改良的奶 粉，与其他食品相比，配方奶粉更适合婴儿生长发育的需要。 在我国人工喂养食品主要是配方奶粉，由国家免费提供。在 一些特殊情况下，也可以选择牛乳喂养h i v 感染母亲所生 儿童。早产儿早期牛乳喂养，应适当稀释。 全球很多国家的研究表明，与母乳喂养的婴儿相比，人 t 喂养的婴儿在出生后1 个月内，婴儿死亡的风险至少高出 6 倍，在4 6 个月内死亡的风险高出至少2 倍。这种非母乳 喂养导致的死亡率增加的风险将持续到婴儿2 岁。因此，应 正确实施人工喂养。 首先，应做到保持良好的个人和家庭卫生( 家中和厨 房) 。用沸水和洗洁剂清洁所有的器具，家里的厨房必须保 持干净。照顾婴儿的人在配制配方奶和喂婴儿之前、便后以 及清洗婴儿尿布之后，必须用干净的水和肥皂洗手。其次， 避免使用婴儿奶瓶和奶嘴之类含在嘴里的物品。用杯子来 万方数据 空坐全型匿堕苤圭! ! ! ! 至! 爿箜! ! 鲞笙! 塑鱼! 也鱼塑里! 塑! ：! 业! 盟! ! ! ! ：! ! ! ：! ! ：型! ：! 喂婴儿，因为奶瓶很难洗干净，易于细菌繁殖。再次，提前计 划好配方奶粉。提前领取或购买婴儿所需的各阶段配方奶 粉，保证家里还有备用，而不是非要等到奶粉都吃完了才到 妇幼保健院( 医院) 去领取。在对h i v 感染母亲所生儿童进 行人工喂养时，至少每月一次进行常规体检，如果婴儿生病 或体重下降，应该立即到妇幼保健院( 或医院) 就诊。为了 确保婴儿健康，不受h i v 感染，必须定期到妇幼保健院( 或 医院) 随访，进行生长发育监测。定期随访有助于解答母亲 存在的问题，还可以查看婴儿是否按照要求接种了全部疫 苗，以及复方新诺明的服用情况和其他保健情况。h i v 感染 母亲同样可以接受适当的治疗和关怀，以保护自己的健康。 确保家庭中至少有一个人愿意支持h i v 感染的母亲，在安 全和能够负担的前提下选择替代喂养，如果这个人能够了解 和接受母亲的h i v 感染现状，就能帮助母亲减轻来自外界 ( 其他家庭成员或者公众) 关于母乳喂养的压力，避免采取 混合喂养。 2 纯母乳喂养： ( 1 ) 母乳喂养的选择及喂养时间。婴儿有可能因为进 食感染母亲的乳汁而感染h i v ，病毒可能通过嘴、胃和小肠 进入婴儿体内。如果婴儿的嘴部有创伤或小伤口，更有可能 通过嘴部而发生感染。同样，若是胃黏膜或小肠黏膜受损有 破口，h i v 就容易通过这些破口进入婴儿体内，造成其感染。 因为年龄较小的婴儿消化系统发育更不成熟，所以这种情况 更容易发生在他们身上。 世界卫生组织建议，根据现有研究证据，在应用抗病毒 药物的前提下，h i v 感染母亲所生儿童纯母乳喂养可持续6 个月；在添加泥糊状食物或其他食物的同时，还可持续至儿 童满1 2 个月。在我国，普遍认为h i v 感染母亲所生儿童纯 母乳喂养不应超过6 个月，以避免长时间母乳喂养造成母婴 传播风险的增加。在纯母乳喂养过程中，还应积极创造人t 喂养的条件，一旦条件具备，应及时转变为人工喂养，这样既 满足经济不发达地区h i v 感染母亲所生婴儿营养及生长发 育的需要，又可最大限度减少母乳喂养传播h i v 的风险。 ( 2 ) 母乳喂养期间的抗病毒药物应用。j 。在母乳喂养 期间，建议母亲或儿童服用抗病毒药物。产妇服用叠氮胸苷 + 拉米夫定+ 洛匹那韦利托那韦或叠氮胸苷+ 拉米夫定+ 依非韦伦，至停止母乳喂养后1 周。婴儿m 生后尽早( 6 1 2 h 内) 服用奈韦拉平，每天1 次，至出生后6 周( 用量同 一、f 7 日u ) 。i 。 ( 3 ) 增加h i v 母婴传播风险的因素。8 。在母乳喂养期 间，能够增加h i v 母婴传播风险的因素包括以下几个：母 亲体内增加的病毒量( 近期感染或在艾滋病的后期阶段) ， 临床表现为低的c i m + t 细胞计数和高病毒载量；长时间的 母乳喂养；在婴儿出生后的6 个月里，采用混合喂养( 例如添 加除母乳之外的食物或液体，包括水) ；突然断奶；h i v 感染 母亲胸部脓肿、乳头处的裂缝、乳腺炎；艾滋病感染母亲营养 不良；婴儿口腔内有破口或是感染( 例如口疮或溃疡) 。 如在母乳喂养期间，艾滋病感染母亲及所生儿童出现上 述情况，可能会增加h i v 通过母乳传播给儿童的风险，因此 要避免以上情况发生。若出现上述情况，应及时给予指导和 处理，必要时应停止母乳喂养。 ( 4 ) 停止母乳喂养的时间。h i v 感染母亲无论什么时 候决定停止母乳喂养，都应该在1 个月内逐渐过渡。对于 正在进行抗逆转录病毒药物预防的婴儿或母亲，应当在完全 停止母乳喂养后，继续进行一周的抗逆转录病毒药物预防。 不建议骤然停止母乳喂养。 参考文献 1 王临虹预防艾滋病母婴传播技术指导手册 m 3 版北 京：人民卫生出版社，2 0 1 1 2 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会预防艾滋病、 梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案 s 2 0 1 1 - 0 2 1 2 3 w o a dh e a l t ho r g a n i z a t i o n g u i d e l i n e so nh i va n di n f a n tf e e d i n g ， p r a c t i c e sa n dp r i n c i p l e sa n dr e c o m m e n d a t i o n sf j ri n f a n tf e e d i n gi n t h ec o n t e x to fh i va n das u m m a r yo fe v i d e n c eo li w o r l d h e a l t ho r g a n i z a t i o n ，2 0 1 0 h t t p ：w w w w h o i n t m a t e r n a l c h i l d a d o l e s c e n t d o c u m e n t s 9 2 4 1 5 9 0 7 7 7 e n i n d e x h t m l 4 w o a dh e a h ho r g a n i z a t i o n a n t i r e t r o v i r a ld r u g s f o r t r e a t i n g p r e g n a n t w o m e na n d p r e v e n t i n g h i vi n f e c t i o ni n i n f a n t s ， r e c o m