外科 颅脑损伤PPT课件.ppt

颅脑损伤,武汉大学第一临床学院武汉大学人民医院,神经外科,陈谦学,1,概述,概念外力作用于头部所造成的损伤发生平时主要多见交通事故、坠落、跌倒战时多见火器伤、爆炸伤常与身体其他部位损伤复合存在发生率仅次于四肢伤分类头皮损伤（scalpinjury）颅骨损伤（skullinjury）脑损伤（braininjury）,2,损伤方式直接损伤加速性损伤（injuryofaccelaration）减速性损伤（injuryofdecelaration）挤压性损伤（crushinjury）,3,间接损伤传递伤（craniocervicaljuctioninjury）挥鞭伤（whiplashinjury）创伤性窒息（traumaticapnea）,4,颅脑应用解剖,5,6,头皮,皮层皮下层致密纤维、神经、血管帽状腱膜层帽状腱膜下层颅骨膜,7,颅骨解剖,颅骨三明治结构外板：致密骨板障：松质骨内板：致密骨颅盖骨额骨顶骨颞骨枕骨等颅底骨颅前窝颅中窝颅后窝,8,脑膜,硬脑膜蛛网膜软脑膜,9,脑,大脑左右半球（额、颞、顶、枕叶）小脑小脑半球小脑蚓部脑干中脑脑桥延髓：心跳、呼吸基本中枢间脑背侧丘脑（丘脑）后丘脑上丘脑下丘脑底丘脑,10,大脑半球上面观,11,大脑半球外侧面,12,大脑半球内侧面,13,大脑半球内侧面,14,大脑半球底面观,15,小脑的外形,16,脑干的外形,17,几个解剖名词（概念）,硬膜外腔（epiduralspace）颅骨内板与硬脑膜之间腔隙硬膜下腔（subduralspace）硬脑膜与蛛网膜之间腔隙蛛网膜下腔（subarachnoidspace）蛛网膜与软脑膜之间腔隙,18,头皮损伤,19,分类皮下血肿(Subcutaneoushematoma)帽状腱膜下血肿(Subgalealhematoma)骨膜下血肿(Subperiostealhematoma)鉴别,头皮血肿,20,皮下血肿,体积小，易吸收周边隆起，中央凹陷，易误解为凹陷骨折需要CT或头颅X光片鉴别,21,帽状腱膜下血肿,由小动脉或导血管破裂引起血肿易于扩展甚至蔓延至整个帽状腱膜下层含血量可多达数百毫升,22,骨膜下血肿,多见于钝器损伤时因颅骨发生变形或骨折所致血肿范围常不超过颅缝,23,小量头皮血肿自行吸收（12周）大量头皮血肿穿刺抽吸，加压包扎感染头皮血肿切开引流,头皮血肿的治疗,24,头皮血肿的治疗,25,头皮裂伤,由锐器或钝器伤所致出血多，甚至导致失血性休克,26,头皮裂伤处理原则,急救时可加压包扎止血清创缝合时限允许放宽至24h尽早清创缝合术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤对有头皮组织缺损者行皮下松解术或转移皮瓣等方法修复对伤后23日以上的伤口，也宜清创,27,头皮撕脱伤,部分撕脱伤,头皮自帽状腱膜撕脱,28,特点最严重头皮损伤多因发辫卷入转动机器所致自帽状腱膜下全层或骨膜撕脱失血多，易发生休克处理皮瓣尚未完全脱离、血供好，原位缝合皮瓣完全脱落、完整，血管断端整齐，吻合血管，全层缝合皮瓣挫伤重，不能利用，骨膜尚存，中厚皮片游离植皮受伤时间过久，则待肉芽生长后再植皮,头皮撕脱伤,29,术前,术后,30,术前,术后,31,肉芽组织长出,32,头皮扩张术,33,植皮术后,34,颅骨骨折,颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变,35,颅骨骨折（skullfracture）,发生机制外力大小外力方向接触面积颅骨解剖特点,外力颅骨变形超过弹性限度,36,形态线形骨折（linearfracture）凹陷骨折（depressedfracture）粉碎骨折（comminutedfracture）穿入骨折(penetratedfracture)部位颅盖骨折（fractureofskullvault）颅底骨折（fractureofskullbase）性质闭合性骨折（closedfracture）开放性骨折（openfracture）,颅骨骨折分类,37,分类线形骨折（颅缝分离）凹陷骨折（粉碎骨折）诊断颅骨X线片头颅CT（骨窗像）治疗线形骨折本身无需处理，注意血肿形成凹陷性骨折手术指征深度1cm位于重要功能区，引起功能障碍大面积骨折或合并脑损伤导致颅内压升高开放性凹陷骨折,颅盖骨折,38,线形骨折,颅盖部发生最高X线及CT均可诊断不需特殊处理可导致硬膜外血肿及颅内积气,39,颅盖骨骨折,40,颅骨线性骨折术中处理,41,颅盖骨多发骨折,42,颅骨凹陷骨折,43,凹陷骨折的发生机制,44,凹陷骨折手术适应征,凹陷性骨折或粉碎性凹陷性骨折深度达1.0cm以上因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍者位于上矢状窦、横窦上面的凹陷性骨折如未引起静脉窦受压表现，可予保守治疗反之则需手术，手术前应作好处理大出血的准备大面积颅骨凹陷性骨折或合并血肿引起颅高压开放性凹陷性骨折需手术治疗，应注意修补硬脑膜,45,颅底骨折线分布,颅底骨折,临床表现耳鼻出血或脑脊液漏颅神经损伤皮下或粘膜下瘀血斑颅前窝骨折多累及眶顶和筛骨CSF鼻漏或熊猫眼征伴嗅神经损伤颅中窝骨折多累及蝶骨和颞骨CSF耳漏伴面神经或听神经损伤颅后窝骨折累及岩骨和枕骨基底部乳突皮下瘀血斑（Battle征）伴舌咽神经损伤,46,诊断主要依据:临床表现次要依据:CT和/或X线平片治疗体位引流抗感染对症处理CSF漏4周，手术修补漏口,颅底骨折,47,颅底骨折,颅底骨折致颅内积气,48,脑损伤,49,脑损伤分类,发生时间和机制原发性脑损伤脑震荡（Cerebralconcussion）脑挫裂伤（Cerebralcontusion）原发脑干损伤（Primarybrainsteminjury）弥漫性轴索损伤（Diffuseaxonalinjury）下丘脑损伤（Hypothalamusinjury）继发性脑损伤脑水肿（Brainedema）脑肿胀（Brainswelling）颅内血肿（Intracranialhematoma）与外界是否相通(硬脑膜的破裂)闭合性脑损伤开放性脑损伤,开放性脑损伤,50,造成脑损伤的基本因素接触力-着力点伤（冲击伤）惯性力-对冲性损伤,发生机制,51,脑震荡,一过性脑功能障碍具体机制不明，可能与惯性力所致弥漫性损伤有关短暂的意识障碍,时间30min逆行性遗忘头痛、头昏、恶心、呕吐等神经系统检查（）腰穿CSF无异常CT正常SPECT显示局部脑血流减少治疗对症处理谨防迟发损伤的发生,52,弥漫性轴索损伤,病理产生剪切或牵拉作用导致脑白质轴索肿胀断裂好发于胼胝体、小脑、脑干等神经轴索聚集区可见损伤区组织间裂隙和血管撕裂性出血灶显微镜下见轴索球临床表现意识障碍伤时立即出现昏迷，时间长瞳孔和眼球运动改变重者瞳孔多变,53,诊断标准伤后持续昏迷6小时CT示脑组织撕裂出血或正常颅内压正常但临床状况差无明显脑结构异常的伤后持续植物状态创伤后期弥漫性脑萎缩尸检见特征性病理改变CT表现皮质下白质内出血灶直径2cm脑中线部位结构如胼胝体出血脑干、三脑室周围出血治疗脱水、止血、抗炎等血肿或严重脑水肿行血肿清除或减压术昏迷患者行气管切开术脑室外引流术,弥漫性轴索损伤,54,弥漫性轴索损伤,55,轴索损伤大体标本,56,原发性脑干损伤,症状与体征在受伤当时就出现，不伴颅内压增高表现受伤当时立即昏迷，程度深，时间长与脑干网状结构受损、上行激活系统功能障碍有关瞳孔改变，光反射差病理反射阳性，肌张力高、去大脑强直等累及延髓时，出现呼吸循环功能紊乱,57,脑干损伤,58,脑挫裂伤,病理大脑皮层的损伤，多发或单发点状出血或呈紫红色片状脑皮质和深部白质挫碎、破裂、坏死继发性改变：脑水肿和血肿形成外伤性蛛网膜下腔出血形成瘢痕、囊肿外伤性脑积水外伤性脑萎缩,59,闭合性脑损伤脑挫裂伤的形成机制和好发部位,60,临床表现生命体征意识障碍伤时即出现，时间多数30min，时间和程度与挫裂伤的程度、范围直接相关局灶症状与体征颅内压增高与脑疝头痛、恶心与呕吐等,脑挫裂伤,脑挫裂伤合并蛛网膜下腔出血,61,诊断外伤史临床表现CT检查伤灶部位与范围低密度区内点状或片状高密度影水肿范围脑室与中线结构变化,脑挫裂伤,62,脑挫裂伤治疗,非手术治疗脱水、止血、抗感染手术治疗手术指征意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大的脑疝表现脱水治疗无效，病情日趋恶化脑挫裂伤或血肿清除后，伤情好转，后又恶化双侧额叶的脑挫裂伤或脑挫裂伤合并小血肿形成，病人烦躁，意识水平下降者,不要等到瞳孔改变才手术，因为一旦有瞳孔改变经常是双侧瞳孔散大，手术效果较差CT：中线结构明显移位，脑室明显受压手术方法挫裂伤灶清除额极或颞极切除颞肌下减压去骨瓣减压,63,颅内血肿,64,外伤性颅内血肿,部位硬脑膜外血肿（epiduralhematoma）硬脑膜下血肿（subduralhematoma）脑内血肿（intracerebralhematoma）时间急性型3天亚急性型3天3周慢性型3周多发性血肿同一部位不同类型不同部位同一类型不同部位不同类型,65,硬脑膜动脉、静脉窦破裂或板障骨折出血血液积液于颅骨与硬脑膜之间出血来源以脑膜中动脉最常见幕上血肿20ml，幕下血肿10ml颅高压颞部、额顶部和颞顶部最常见急性型最多见,硬膜外血肿,66,临床表现（clinicalpresentation)头痛、呕吐、烦躁不安、遗尿等意识障碍清醒昏迷昏迷中间清醒期（lucidinterval）昏迷昏迷昏迷瞳孔改变无改变伤侧瞳孔缩小(动眼神经受刺激)伤侧扩大(动眼神经受压)双侧扩大(双侧动眼神经受压)锥体束征病变对侧肢体偏瘫皮质脊髓束（侧束）受挤压以上两者改变与脑干（中脑）受损有关生命体征早期:血压（BP）,心率（HR）,体温（T）,呼吸（R）紊乱晚期:血压心率体温多变,呼吸停止,硬膜外血肿,67,头颅CT扫描双凸影或梭形高密度影骨窗像上颅骨密度减低影示骨折出血量（长宽高）/6多田公式中线结构：移位诊断（diagnosis）外伤史临床表现CT扫描颅骨X线平片治疗保守治疗病情稳定血肿量30ml手术治疗临床表现不稳定意识改变瞳孔改变锥体束征血肿量30ml占位效应明显,硬膜外血肿,68,硬膜外血肿,69,术前,术后,70,桥静脉、脑皮质血管破裂出血血液积聚于硬脑膜下腔颅内血肿中最常见常呈多发性常与其他血肿合并发生,硬膜下血肿,71,临床表现头痛、呕吐、烦躁不安、抽搐等意识障碍清醒昏迷昏迷昏迷（多）昏迷中间清醒昏迷（少）瞳孔改变正常或多变局灶性体征：偏瘫、失语、癫痫等生命体征变化突出CT扫描脑表面新月形高密度、混杂密度或等密度影脑室受压，中线结构移位,硬膜下血肿,72,硬膜下血肿,73,硬膜下血肿的手术治疗,74,出血来源和发病机制尚不完全清楚好发于50岁以上人有轻微或没有头部外伤史发生于一侧或双侧多位于额顶脑表面位于硬脑膜与蛛网膜之间有血肿包膜，分为壁层与脏层,慢性硬膜下血肿,75,临床表现慢性颅内压增高：头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿等局灶性体征：偏瘫、失语、抽搐等脑供血不足体征：智力下降记忆力下降CT颅骨内板下低密度新月形影少数呈高密度或等密度影中线结构移位脑室受压移位治疗钻孔引流,慢性硬膜下血肿,76,术前,慢性硬膜下血肿,术后2天,术后2周,77,术前,慢性硬膜下血肿,术后,78,概述脑实质内出血来源于脑挫裂伤灶或骨折部位-浅部血肿出血来源于脑白质血管-深部血肿临床表现取决于血肿部位颅内压局灶性损害体征（重要功能区）：偏瘫、失语、偏身感觉障碍等意识障碍CT检查脑挫裂伤灶附近或深部白质圆形或不规则高密度影治疗保守治疗手术治疗,脑内血肿,79,脑内血肿,80,伤后首诊CT检查无血肿，复查CT发现血肿原无血肿部位，发现新的血肿常见于24小时内，多发于6小时内病情稳定后出现进行性意识障碍加重,迟发性外伤性颅内血肿,（delayedtraumaticintracranialhematoma）,81,受伤时头颅CT,伤后2h头颅CT,82,伤后5h头颅CT,受伤时头颅CT,83,几种颅内血肿的鉴别诊断,84,开放性颅脑损伤,85,开放性颅脑损伤,特点损伤原因不同有创口存在失血性休克易招致颅内感染清创及修复硬脑膜分类非火器所致开放性损伤（非火器伤）火器所致开放性损伤（火器伤）,86,利器脑挫裂伤或血肿着力点伤钝器脑挫裂伤或血肿着力点伤钝器脑挫裂伤或血肿对冲性伤创伤局部有异物如头发、泥沙、玻璃碎骨片等清创不彻底颅内感染颅内压增高外伤性癫痫发生率CT检查：骨折、异物、碎骨片、颅内血肿、挫裂伤（极为重要）治疗：变开放性损伤为闭合性损伤,接触力,接触力,惯性力,非火器性开放性脑损伤,87,刀砍伤致开放性颅脑损伤,非火器性开放性脑损伤,88,非火器性开放性脑损伤,89,具有非火器性开放性脑损伤特点伤道特点战时多见，平时少见,火器性开放性脑损伤,90,火器性开放性脑损伤,91,颅脑损伤的处理,92,病情观察,目的早期发现脑疝判断疗效及时改变治疗方法内容意识瞳孔神经系统体征生命体征其他,93,意识意识障碍原因脑干丘脑下丘脑皮质或轴索弥漫性损伤程度视为脑损伤轻重迟早或有无加重原发性和继发性脑损伤极为重要分级有多种方法：传统方法及Glasgow评分法,病情观察,94,意识障碍程度分级方法传统法意识清楚意识模糊浅昏迷中昏迷深昏迷Glasgow昏迷计分(GlasgowcomascaleGCS)简单分列，广泛用于临床评分内容：睁眼、语言、运动最高分为15分，最低分为3分分型（分级）轻型(度)：GCS13-15分昏迷时间6h,病情观察,95,Glasgow昏迷评分法,96,CT检查伤后6小时内如为阴性结果，不排除颅内血肿可能早期CT检查：判别脑挫裂伤、颅内血肿、占位效应，复查有助于了解其变化有助于非手术治疗或术后治疗疗效判断及治疗方法调整颅内压监测脑诱发电位,特殊监测,97,目的判断诊疗常规评价疗效和预后鉴定伤情方法:伤情轻重分级与GCS方法伤情轻重分级轻型（级）：单纯脑震荡昏迷20min中型（级）：轻度脑挫裂伤颅内血肿昏迷6h重型（级）：广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、颅内血肿、脑干损伤昏迷6hGCS评分法,脑损伤的分级,98,轻型（级）留观24小时观察意识、瞳孔、生命体征及神经体征变化颅骨X线平片及CT检查对症处理向家属交待病情如DICH可能中型（级）意识清楚者观察4872h,有意识障碍者住院观察意识、瞳孔、生命体征及神经体征变化颅骨X线平片及CT检查对症处理，脱水治疗病情变化CT检查，做好手术准备,急诊处理要求,99,重型（级）住院或ICU监护观察意识、瞳孔、生命体征及神经体征变化CT和或ICP监测对症、降低颅内压治疗保证呼吸道通畅手术指征尽早手术,100,脱水疗法适应症：脑挫裂伤、脑水肿、颅内血肿等常用药物：甘露醇(20%Mannitol)速尿甘油白蛋白具体用法激素作用抗炎作用，稳定细胞膜通透性保护血脑屏障常用药物地塞米松甲基强的松龙（甲强龙）具体用法不良反应与注意事项过度换气其他如：亚低温治疗、巴比妥治疗,脑水肿治疗,101,开放性脑损伤清创缝合应在6h内完成应用抗生素，72h内完成CT、X线片检查彻底清创修补硬脑膜闭合性脑损伤颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿导致颅内压增高或脑疝必须准确把握手术与非手术指征,手术治疗,102,无意识障碍或颅内压增高症状有意识障碍或颅内压增高症状，但明显减轻无局灶性脑损害体征CT：血肿幕上30(40)ml幕下10ml中线结构移位1.0(0.5)cmICP监测270mmH2O,颅内血肿保守治疗指征,103,意识障碍程度逐渐加深有局灶性脑损害体征ICP监测270mmH2O进行性升高CT检查：血肿幕上30(40)ml幕下10ml中线结构移位10(5)mm,颅内血肿的手术指征,104,意识障碍进行性加重一侧瞳孔散大脑疝表现CT：中线结构移位明显，脑室受压明显脱水治疗过程中病情恶化,重度脑挫裂伤手术指征,105,开颅血肿清除术去骨瓣减压术钻孔探查术脑室外引流术钻孔引流术,常用手术方法,106,开颅血肿清除术前后CT对比,107,去骨瓣减压术前后CT对比,108,脑室外引流术前后CT对比,109,钻孔引流术前后CT对比,110,高热原因中枢性：脑干、下丘脑损伤周围性：感染如呼吸道、颅内等降温方法物理法：冰、酒精等药物：肛塞、肌注、冬眠、亚低温躁动蛛网膜下腔出血外伤性癫痫消化道出血尿崩急性神经源性肺水肿,对症治疗