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第七章重症监测治疗与复苏Chapter7IntensiveCareandResuscitation,主讲：胡可锦(医学院外科教研室)日期：2016-04-14,卫生部十二五规划教材人民卫生出版社,外科学（第8版）,DesignedbyHuKeJinDesignedbyHuKeJinDesignedbyHuKeJin,第一节、重症监测治疗,重症医学概述,重症医学（CriticalCareMedicine）的定义：研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。疾病对象：重症病人，尤其是严重器官功能障碍或衰竭者。专业科室：ICU,创伤、休克、感染引起MODS者心肺脑复苏后继续支持严重的多发性复合伤理化因素所致危急病症严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛术后重症患者或高龄术后意外高危者严重水电解质酸碱渗透压失衡严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移植后监测,何谓ICU？,英文：Intensivecareunit（ICU）中文：加强治疗中心；加强监护病房；重症监护病房,ICU的模式,综合性ICU(generalICU)专科ICUCCU冠心病ICU(coronaryheartdiseasecareunit)RCU呼吸系统疾病ICU(respiratorydiseasecareunit)CPICU心肺重症监护治疗病房CSICU心脏外科重症监护治疗病房NSICU神经外科重症监护治疗病房UICU危重肾病重症监护治疗病房IICU婴幼儿重症监护治疗病房部分综合性ICUEICU急诊ICU(emergencycareunit)PICU儿科ICU(pediatricICU)SICU外科ICU(surgicalICU),什么是“监护”？,监护（monitering)：为了判断某项治疗的效果和决定采取某项治疗措施，对某一病人进行连续或接近连续的方法实施评价病人的功能。,在ICU监护是手段，治疗才是目的！,So,Iseeyou,andItreatyou!,ICU的工作内容,监护的内容,心血管系统（循环系统）功能监测呼吸系统功能监测神经系统功能监测消化系统功能监测泌尿系统功能监测水电解质酸碱平衡监测血气分析营养状况,循环系统监测的主要参数,血压（BP）心率（HR）心排出量（CO）心脏指数（CI）,中心静脉压（CVP）肺动脉楔压（PAWP）氧输送（DO2）氧消耗(VO2),具体参照教材P75表7-1,呼吸系统监测的主要参数,潮气量（VT）呼吸频率（RR）动脉血氧饱和度（SaO2）动脉血氧分压（PaO2）氧合指数（PaO2/FiO2）,动脉血CO2分压（PaCO2）肺内分流量（QS/QT）最大吸气力（MIF）无效腔量/潮气量（VD/VT）肺活量（VC）,具体参照教材P76-77表7-2,监护常用的设备与技术：心电监护仪,监护常用的设备与技术：PICCO,PICCO，pulseindicatedcontinuouscardiacoutput，脉搏指数连续心输出量监测,监护常用的设备与技术：血气分析仪、肺功能检测仪,血气分析仪,肺功能检测仪,监护常用的设备与技术：颅内压监测仪与BIS监测,脑电双频谱指数(BIS,bispectralindex),颅内压监护仪,附图：监护设备,主要的生命支持技术与设备,呼吸机除颤器输液泵注射泵起搏器,主动脉内球囊反搏器血液净化仪麻醉机中心供氧中心吸引装置等,附图：呼吸机,常用的通气模式控制性通气（CMV）辅助性通气（AC）同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气（PSV）呼气末正压通气（PEEP）,附图：血液净化装置,附图：输液泵和微量泵,输液泵,微量泵,附图：除颤仪、主动脉内球囊反搏器,附图：生命岛,第二节心肺脑复苏CardiopulmoneryCerebralResuscuitation（详见专题幻灯片）,第三节急性肾功能衰竭与急性肾损伤Acuterenalfailureandacutekidneyinjury,2019/12/19,肾脏的功能,生成、排出尿液排出代谢废物（尿素、肌酐、酚、胍等）和外来异物（药物）调节水、电解质和酸碱平衡内分泌功能：分泌肾素、EPO、激肽、1,25-二羟胆骨化醇和前列腺素。,肾脏的功能解剖（1）,肾脏剖面显微解剖,肾脏的功能解剖（2）,肾单位,定义,急性肾功能衰竭（ARF）：指各种原因引起双肾排泄功能在短期内（数小时或数天）急剧减退，所造成的自身中毒综合征。水电解质和酸碱平衡失调含氮代谢产物蓄积合并多器官功能衰竭,急性肾功能衰竭归类于急性肾损伤（AKI）,附表：教材P88AKI的AKIN分期标准,病因与分类（1）,肾前性：外科病人最常见大出血双侧肾蒂损伤休克脱水心功能衰竭等,预后：肾实质无损伤，为功能性肾衰竭，及时治疗可完全恢复。,病因与分类（2）,肾性（常为急性肾小管坏死）：肾实质病变：肾小球及小血管病变，如急性肾炎、狼疮肾炎、恶性高血压等。肾前性病因持续存在肾毒素：药物、重金属、农药、生物毒素、内生毒素如肌红蛋白等。,预后：肾实质不同程度损伤，积极治疗部分可逆转。,病因与分类（3）,肾后性：双侧输尿管结石误扎双侧输尿管前列腺肥大等。,预后：及时解除尿路梗阻可完全恢复。,病理、发病机制（了解）,肾血流动力学改变：低灌注血压（60mmHg）、血流再分配，引起肾小球滤过率肾小管损伤、坏死原尿返漏：原尿丢失到间质、肾小球受压。肾小管腔堵塞：管型（粘蛋白、细胞碎片、肌红蛋白、血红蛋白等）管壁细胞水肿等因素使原尿流出梗阻、肾小球滤过率,临床类型,少尿型：最常见，最明显特点是尿量明显减少，400ml/24h为少尿，100ml/h为无尿，完全无尿称为“尿闭”，内环境紊乱严重，预后较差。非少尿性：尿量超过400ml/24h，内环境紊乱较轻，预后较好。,临床表现（1）,第1期：少尿期（714天）水电解质酸碱平衡失调水中毒：稀释性低钠、低氯血症高钾、高镁、高磷血症，低钙血症代谢性酸中毒尿毒症症状：氮质血症出血倾向：血小板因子缺乏，毛细血管脆性增加，凝血酶原时间延长,概括：三高、三低、三中毒与一倾向,临床表现（2）,第2期：多尿期（400ml/24h，持续约14天）尿量增加的三种形式：突然增加（1000ml/天以上）；逐步增加（可达35L/天）；缓慢增加（500700ml/天）。“五低”：低钾、低钠、低钙、低镁、低蛋白血症。虽尿量增加，但氮质血症纠正比较慢。容易感染：常见并发症和致死原因。,临床表现（3）,第3期：恢复期恢复缓慢：1月后尿液浓缩功能恢复3月后肾排泄功能恢复12年后肾的清除和重吸收功能恢复尿液、血生化指标逐渐正常，但体质仍较差。恢复不佳者可出现慢性肾功能不全。,诊断（1）,病史与体查尿液检查（P88表7-5）：尿量（400ml/24h）尿比重：肾前性：增高；肾性：等渗尿，1.0101.014尿渗透压：肾前性500mmol/L；肾性400mmol/L尿钠：肾前性20mmol/L，肾性40mmol/L镜检宽大棕色管型：提示ARF大量红细胞及蛋白：急性肾小球肾炎白细胞管型：急性肾盂肾炎,诊断（2）,血液检查：肾功能：BUN、Cr结合尿量进行诊断和分级（参照P88表7-4）BUN/Cr20：提示高分解状态生化检查：血清钾、钠、氯、钙，血气分析,诊断（3）,补液试验与利尿剂试验补液试验：3060min快速输入250500ml5%葡萄糖水，血容量不足引起的肾衰可出现尿量增加。利尿剂试验：4mg/kg推注速尿，观察尿量变化（适用于有心肺功能不全者）其它影像学检查肾穿刺活检,治疗（1）,治疗原则加强体液管理，维持体液平衡维持内环境稳定，调节电解质及酸碱平衡控制感染肾替代治疗，清除毒素以利于损伤细胞修复早期发现导致AKI的危险因素，积极治疗原发病,治疗（2）,少尿期控制入水量：输液量=显性失水（含尿量）+非显性失水-内生水预防高血钾症纠正酸中毒营养：高热量，高维生素，低蛋白抗感染血液净化（人工肾、肾替代治疗）,附：血液净化的分类,间断性血液净化：血液透析（HD）血液滤过（HF）血液透析滤过（HDF）血液灌流（HP）连续性肾脏替代疗法（CRRT）有CAVH、CVVH等模式。治疗时间比间断血液净化时间长，应当至少长达24小时或者计划进行24小时特点：血流动力学稳定，但清除K+效果较差,血浆置换（PE,TPE）免疫吸附脂蛋白分离/吸附,附图：血液透析（人工肾）原理,原理：弥散（溶质）、超滤（水）特点：快速清除水分、电解质和代谢废物；中分子物质清除能力较差；血流动力学影响大,附图：血液滤过的原理,原理：超滤（水）、对流（溶质）特点：有利于中、大分子物质的清除，更适于治疗全身炎症反应综合征（SIRS）,附图：