血液制剂类药物使用规范及分级管理制度.doc

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2010年血液制剂类药物使用规范及分级管理制度血液制品是指从人类血液提取的任何治疗物质，包括全血、血液成分和血浆源医药产品。目前，血液是一种稀缺资源，血液制品资源有限，虽进行严格检测，但仍具有传播疾病的风险，不当输注血液制品可能出现严重不良反应。针对目前血液制品临床应用过程中存在的不合理现象，提出以下血液制品临床应用基本原则。一、血液制剂使用原则1、 严格掌握适应证和应用指征血液制品限用于有生命危险或需要改善生活质量而其它手段、方法不可替代的患者。应尽可能避免或减少输注血液制品，如治疗或预防血液成分的减少或丢失，应尽量选用血液制品替代物。2、 血液制品的选择根据患者的需求，合理选择血液制品的种类。选择血液制品时，要保障来源合法性。安全的血液制品来自无偿献血者和国家法定的采、供血机构。商业来源的血液制品传播疾病的风险最高。3、 避免输注血液制品的不良反应在输注血液制品时，要密切观察患者输注情况，避免可能发生的任何不良反应，并做好不良反应处理应急预案。 二、血液制剂的管理制度1、全血及血液成分的临床应用管理要求。医疗机构应当设立由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成的临床输血管理委员会，做好以下管理工作：（1）来源管理医疗机构临床治疗所使用的全血及血液成分应由县级以上人民政府卫生行政部门指定的血站供给（医疗机构开展的患者自体储血、自体输血除外）。输注前经过输血相容性检测，确定与受血者相容。医疗机构因应急用血需要临时采集血液时，必须遵守医疗机构临床用血管理办法（试行）相关规定。（2）程序管理制定包括全血及血液成分库存管理（包括用血计划、入库、复核、保存等）， 1 患者用血需求评估，输血治疗告知程序，输血前实验室检查，输血申请（包括血液成分选择，填写申请，血样采集，输血科接收并审核等），输血相容性检测，全血及血液成分的发放，临床输注管理（包括核对、输注、监测等），输血不良反应的监测、评估及处理，输血治疗效果评估等临床用血各阶段的操作程序。（3）人员管理输血相关医技人员应掌握成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血以及其它血液替代品或相关药物等。临床输血相关的医护人员要详细核对患者与血液制品的相关信息，确保输血安全。（4）临床用血分级管理（1）根据本医疗机构特点，制定不同级别临床医师的申请用血量权限。（2）主治医师以上职称（含）的临床医师负责签发输血申请单。（3）一次临床用血、备血量超过2000毫升时，需经输血科（血库）医师会诊，由用血科室主任和输血科（血库）会诊医师签名后报医务处（科）批准。（4）紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用全血及血液成分，并严格记录救治过程。2、血浆源医药产品的管理要求。（1）来源管理根据生物制品批签发管理办法和关于进一步实施血液制品批签发工作的通知有关规定，使用经国家审批的血浆源医药产品。药库设置血浆源医药产品药品待验区、合格区、不合格区，且应严格划分。需详验检验报告书，进口者还需查验进口药品注册证及审批签发的报告。入库药品按照说明书要求贮存。（2）应用管理医务人员要严格掌握血浆源医药产品特别是人血白蛋白等使用的适应症和禁忌症。对使用血浆源医药产品进行有效地的血液警戒和药物警戒。遵循不良反应“可疑即报”的原则。并注意血浆源医药产品中的防腐剂、稳定剂等辅料的不良反应或潜在风险，如血浆蛋白制品中含有硫柳汞，稳定剂对血浆源医药产品质量产生影响等。 2 2012年血液制剂类药物使用规范及分级管理制度血液制品是指从人类血液提取的任何治疗物质，包括全血、血液成分和血浆源医药产品。目前，血液是一种稀缺资源，血液制品资源有限，虽进行严格检测，但仍具有传播疾病的风险，不当输注血液制品可能出现严重不良反应，临床应用血液制品应遵循以下基本原则。一、血液制剂使用原则1、 严格掌握适应证血液制品限用于有生命危险或需要改善生活质量而其它手段、方法不可替代的患者。应尽可能避免或减少输注血液制品，如治疗或预防血液成分的减少或丢失，应尽量选用血液制品替代物。2、 血液制品的选择根据患者的需求，合理选择血液制品的种类。选择血液制品时，要保障来源合法性。3、 避免输注血液制品的不良反应在输注血液制品时，要密切观察患者输注情况，避免可能发生的任何不良反应，并做好不良反应处理应急预案。二、血液制剂的管理制度1、全血及血液成分的临床应用管理要求。医院设立由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成的临床输血管理委员会，做好以下管理工作：（1）来源管理临床治疗所使用的全血及血液成分应由卫生行政部门指定的血站供给（医疗机构开展的患者自体储血、自体输血除外）。医疗机构因应急用血需要临时采集血液时，必须遵守医疗机构临床用血管理办法相关规定。3 （2）程序管理制定包括全血及血液成分库存管理（包括用血计划、入库、复核、保存等），患者用血需求评估，输血治疗告知程序，输血前实验室检查，输血申请（包括血液成分选择，填写申请，血样采集，输血科接收并审核等），输血相容性检测，全血及血液成分的发放，临床输注管理（包括核对、输注、监测等），输血不良反应的监测、评估及处理，输血治疗效果评估等临床用血各阶段的操作程序。（3）人员管理输血相关医技人员应掌握成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血以及其它血液替代品或相关药物等。临床输血相关的医护人员要详细核对患者与血液制品的相关信息，确保输血安全。（4）临床用血分级管理根据医疗机构临床用血管理办法（卫生部令第85号）规定：同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血。2、血浆源医药产品的管理要求。（1）来源管理4 根据生物制品批签发管理办法和关于进一步实施血液制品批签发工作的通知有关规定，使用经国家审批的血浆源医药产品。药库设置血浆源医药产品药品待验区、合格区、不合格区，且应严格划分。需详验检验报告书，进口者还需查验进口药品注册证及审批签发的报告。入库药品按照说明书要求贮存。（2）分级应用管理医务人员要严格掌握血浆源医药产品特别是人血白蛋白等使用的适应症和禁忌症。临床使用人血白蛋白，需经过副主任医师或科主任同意。 5 2011年血液制剂类药物使用规范及分级管理制度血液制剂是指从人类血液提取的任何治疗物质，包括全血、血液成分和血液制剂。目前，血液是一种稀缺资源，血液制剂资源有限，虽进行严格检测，但仍具有传播疾病的风险，不当输注血液制剂可能出现严重不良反应。针对目前血液制剂临床应用过程中存在的不合理现象，提出以下血液制剂临床应用基本原则。血一、血液制剂使用原则（一） 严格掌握适应证和应用指征血液制剂限用于有生命危险或需要改善生活质量而其它手段、方法不可替代的患者。应尽可能避免或减少输注血液制剂，如治疗或预防血液成分的减少或丢失，应尽量选用血液制剂替代物。（二）血液制剂的选择根据患者的需求，合理选择血液制剂的种类。选择血液制剂时，要保障来源合法性。安全的血液制剂来自无偿献血者和国家法定的采、供血机构。商业来源的血液制剂传播疾病的风险最高。（三）避免输注血液制剂的不良反应在输注血液制剂时，要密切观察患者输注情况，避免可能发生的任何不良反应，并做好不良反应处理应急预案。二、血液制剂的管理制度（一）药事管理与药物治疗学委员会应当加强血液制剂临床应用的管理，并促进、指导、监督血液制剂临床合理使用。（二）将血液制剂合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。（三）临床输血管理委员会和药事管理与药物治疗专业委员会要履行职责，开展合理应用血液制剂的培训与教育，定期进行监督检查，对不合理使用血液制剂的情况提出纠正与改进意见。（四）全血及血液成分的临床应用管理要求。6 医疗机构应当设立由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成的临床输血管理委员会，做好以下管理工作：1.来源管理医疗机构临床治疗所使用的全血及血液成分应由县级以上人民政府卫生行政部门指定的血站供给（医疗机构开展的患者自体储血、自体输血除外）。输注前经过输血相容性检测，确定与受血者相容。医疗机构因应急用血需要临时采集血液时，必须遵守医疗机构临床用血管理办法（试行）相关规定。2.程序管理制定包括全血及血液成分库存管理（包括用血计划、入库、复核、保存等）、患者用血需求评估、输血治疗告知程序、输血前实验室检查、输血申请（包括血液成分选择，填写申请，血样采集，输血科接收并审核等）、输血相容性检测、全血及血液成分的发放、临床输注管理（包括核对、输注、监测等）、输血不良反应的监测、评估及处理、输血治疗效果评估等临床用血各阶段的操作程序。3.人员管理输血相关医技人员应掌握成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血以及其它血液替代品或相关药物等。临床输血相关的医护人员要详细核对患者与血液制剂的相关信息，确保输血安全。4.临床用血分级管理（1）根据本医疗机构特点，制定不同级别临床医师的申请用血量权限。（2）主治医师以上职称（含）的临床医师负责签发输血申请单。（3）一次临床用血、备血量超过2000毫升时，由用血科室填写输血申请表，科主任签字后报医务科批准。（4）紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用全血及血液成分，并严格记录救治过程。7 （五）血液制剂的管理要求。1. 来源管理（1）为保证我院使用的血液制剂的质量，凡在我院使用的血液制剂必须从卫生部门制定的供血单位购进。（2）严格执行血液制剂的入库验收制度。入库时应对血液制剂的名称、规格、生产批号、生产单位、批准文号、配送公司及入库数量进行登记、核对，并对药品的外观质量进行检查，符合规定后方可入库。（3）入库血液制剂产品按照说明书要求贮存。对热不稳定的血液制剂，贮存温度为2-8，严防冻结。应严格遵循先进先出，近效期先出的原则，防止过期失效。2.应用管理（1）临床使用血液制剂应严格掌握适应症和禁忌症，特别是人血白蛋白等使用的适应症。（2）加强血液制剂的不良反应监测，对使用血液制剂进行有效地的血液警戒和药物警戒。遵循不良反应“可疑即报”的原则。并注意血液制剂中的防腐剂、稳定剂等辅料的不良反应或潜在风险，如血浆蛋白制品中含有硫柳汞，稳定剂对血液制剂质量产生影响等。如发现和确认为严重的药品不良反应/事件或突发性的群体性药品不良反应/事件，应就地封存药品，及时上报，并通报药品生产企业和经营企业，配合相关部门接受调查处理。 8 蒆羁膅芄蒅肃羈薃薄螃膃葿薃袅羆莅薂羇膁芁薁螇羄芇薀衿芀薅薀羂肃蒁蕿肄芈莇薈螄肁芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芅蒄蚄袀肇莀蚄羃莃芆蚃肅膆薄蚂螄罿蒀蚁袇膄莆螀罿羇节蝿虿膂膈螈螁羅薇螈羃膁蒃螇肆肃荿螆螅艿芅螅袈肂薄螄羀芇蒀袃肂肀莆袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肇莄薆蒇螆膇蒂蒆衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃羈薃薄螃膃葿薃袅羆莅薂羇膁芁薁螇羄芇薀衿芀薅薀羂肃蒁蕿肄芈莇薈螄肁芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芅蒄蚄袀肇莀蚄羃莃芆蚃肅膆薄蚂螄罿蒀蚁袇膄莆螀罿羇节蝿虿膂膈螈螁羅薇螈羃膁蒃螇肆肃荿螆螅艿芅螅袈肂薄螄羀芇蒀袃肂肀莆袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肇莄薆蒇螆膇蒂蒆衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃羈薃薄螃膃葿薃袅羆莅薂羇膁芁薁螇羄芇薀衿芀薅薀羂肃蒁蕿肄芈莇薈螄肁芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芅蒄蚄袀肇莀蚄羃莃芆蚃肅膆薄蚂螄罿蒀蚁袇膄莆螀罿羇节蝿虿膂膈螈螁羅薇螈羃膁蒃螇肆肃荿螆螅艿芅螅袈肂薄螄羀芇蒀袃肂肀莆袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肇莄薆蒇螆膇蒂蒆衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃羈薃薄螃膃葿薃袅羆莅薂羇膁芁薁螇羄芇薀衿芀薅薀羂肃蒁蕿肄芈莇薈螄肁芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芅蒄蚄袀肇莀蚄羃莃芆蚃肅膆薄蚂螄罿蒀蚁袇膄莆螀罿羇节蝿虿膂膈螈螁羅薇螈羃膁蒃螇肆肃荿螆螅艿芅螅袈肂薄螄羀芇蒀袃肂肀莆袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肇莄薆蒇螆膇蒂蒆衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃羈薃薄螃膃葿薃袅羆莅薂羇膁芁薁螇羄芇薀衿芀薅薀羂肃蒁蕿肄芈莇薈螄肁芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芅蒄蚄袀肇莀蚄羃莃芆蚃肅膆薄蚂螄罿蒀蚁袇膄莆螀罿羇节蝿虿膂膈螈螁羅薇螈羃膁蒃螇肆肃荿螆螅艿芅螅袈肂薄螄羀芇蒀袃肂肀莆袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肇莄薆蒇螆膇蒂蒆衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃羈薃薄螃膃葿薃袅羆莅薂羇膁芁薁螇羄芇薀衿芀薅薀羂肃蒁蕿肄芈莇薈螄肁芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芅蒄蚄袀肇莀蚄羃莃芆蚃肅膆薄蚂螄罿蒀蚁袇膄莆螀罿羇节蝿虿膂膈螈螁羅薇螈羃膁蒃螇肆肃荿螆螅艿芅螅袈肂薄螄羀芇蒀袃肂肀莆袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肇莄薆蒇螆膇蒂蒆衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃羈薃薄螃膃葿薃袅羆莅薂羇膁芁薁螇羄芇薀衿芀薅薀羂肃蒁蕿肄芈莇薈螄肁芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芅蒄蚄袀肇莀蚄羃莃芆蚃肅膆薄蚂螄罿蒀蚁袇膄莆螀罿羇节蝿虿膂膈螈螁羅薇螈羃膁蒃螇肆肃荿螆螅艿芅螅袈肂薄螄羀芇蒀袃肂肀莆袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肇莄薆蒇螆膇蒂蒆衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃羈薃薄螃膃葿薃袅羆莅薂羇膁芁薁螇羄芇薀衿芀薅薀羂肃蒁蕿肄芈莇薈螄肁芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芅蒄蚄袀肇莀蚄羃莃芆蚃肅膆薄蚂螄罿蒀蚁袇膄莆螀罿羇节蝿虿膂膈螈螁羅薇螈羃膁蒃螇肆肃荿螆螅艿芅螅袈肂薄螄羀芇蒀袃肂肀莆袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肇莄薆蒇螆膇蒂蒆衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃羈薃薄螃膃葿薃袅羆莅薂羇膁芁薁螇羄芇薀衿芀薅薀羂肃蒁蕿肄芈莇薈螄肁芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芅蒄蚄袀肇莀蚄羃莃芆蚃肅膆薄蚂螄罿蒀蚁袇膄莆螀罿羇节蝿虿膂膈螈螁羅薇螈羃膁蒃螇肆肃荿螆螅艿芅螅袈肂薄螄羀芇蒀袃肂肀莆袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肇莄薆蒇螆膇蒂蒆衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃羈薃薄螃膃葿薃袅羆莅薂羇膁芁薁螇羄芇薀衿芀薅薀羂肃蒁蕿肄芈莇薈螄肁芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芅蒄蚄袀肇莀蚄羃莃芆蚃肅膆薄蚂螄罿蒀蚁袇膄莆螀罿羇节蝿虿膂膈螈螁羅薇螈羃膁蒃螇肆肃荿螆螅艿芅螅袈肂薄螄羀芇蒀袃肂肀莆袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肇莄薆蒇螆膇蒂蒆衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃羈薃薄螃膃葿薃袅羆莅薂羇膁芁薁螇羄芇薀衿芀薅薀羂肃蒁蕿肄芈莇薈螄肁芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芅蒄蚄袀肇莀蚄羃莃芆蚃肅膆薄蚂螄罿蒀蚁袇膄莆螀罿羇节蝿虿膂膈螈螁羅薇螈羃膁蒃螇肆肃荿螆螅艿芅螅袈肂薄螄羀芇蒀袃肂肀莆袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肇莄薆蒇螆膇蒂蒆衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃羈薃薄螃膃葿薃袅羆莅薂羇膁芁薁螇羄芇薀衿芀薅薀羂肃蒁蕿肄芈莇薈螄肁芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芅蒄蚄袀肇莀蚄羃莃芆蚃肅膆薄蚂螄罿蒀蚁袇膄莆螀罿羇节蝿虿膂膈螈螁羅薇螈羃膁蒃螇肆肃荿螆螅艿芅螅袈肂薄螄羀芇蒀袃肂肀莆袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肇莄薆蒇螆膇蒂蒆衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃羈薃薄螃膃葿薃袅羆莅薂羇膁芁薁螇羄芇薀衿芀薅薀羂肃蒁蕿肄芈莇薈螄肁芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芅蒄蚄袀肇莀蚄羃莃芆蚃肅膆薄蚂螄罿蒀蚁袇膄莆螀罿羇节蝿虿膂膈螈螁羅薇螈羃膁蒃螇肆肃荿螆螅艿芅螅袈肂薄螄羀芇蒀袃肂肀莆袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肇莄薆蒇螆膇蒂蒆衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃羈薃薄螃膃葿薃袅羆莅薂羇膁芁薁螇羄芇薀衿芀薅薀羂肃蒁蕿肄芈莇薈螄肁芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芅蒄蚄袀肇莀蚄羃莃芆蚃肅膆薄蚂螄罿蒀蚁袇膄莆螀罿羇节蝿虿膂膈螈螁羅薇螈羃膁蒃螇肆肃荿螆螅艿芅螅袈肂薄螄羀芇蒀袃肂肀莆袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肇莄薆蒇螆膇蒂蒆衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃羈薃薄螃膃葿薃袅羆莅薂羇膁芁薁螇羄芇薀衿芀薅薀羂肃蒁蕿肄芈莇薈螄肁芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芅蒄蚄袀肇莀蚄羃莃芆蚃肅膆薄蚂螄罿蒀蚁袇膄莆螀罿羇节蝿虿膂膈螈螁羅薇螈羃膁蒃螇肆肃荿螆螅艿芅螅袈肂薄螄羀芇蒀袃肂肀莆袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肇莄薆蒇螆膇蒂蒆衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃羈薃薄螃膃葿薃袅羆莅薂羇膁芁薁螇羄芇薀衿芀薅薀羂肃蒁蕿肄芈莇薈螄肁芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芅蒄蚄袀肇莀蚄羃莃芆蚃肅膆薄蚂螄罿蒀蚁袇膄莆螀罿羇节蝿虿膂膈螈螁羅薇螈羃膁蒃螇肆肃荿螆螅艿芅螅袈肂薄螄羀芇蒀袃肂肀莆袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肇莄薆蒇螆膇蒂蒆衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃羈薃薄螃膃葿薃袅羆莅薂羇膁芁薁螇羄芇薀衿芀薅薀羂肃蒁蕿肄芈莇薈螄肁芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芅蒄蚄袀肇莀蚄羃莃芆蚃肅膆薄蚂螄罿蒀蚁袇膄莆螀罿羇节蝿虿膂膈螈螁羅薇螈羃膁蒃螇肆肃荿螆螅艿芅螅袈肂薄螄羀芇蒀袃肂肀莆袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肇莄薆蒇螆膇蒂蒆衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃羈薃薄螃膃葿薃袅羆莅薂羇膁芁薁螇羄芇薀衿芀薅薀羂肃蒁蕿肄芈莇薈螄肁芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芅蒄蚄袀肇莀蚄羃莃芆蚃肅膆薄蚂螄罿蒀蚁袇膄莆螀罿羇节蝿虿膂膈螈螁羅薇螈羃膁蒃螇肆肃荿螆螅艿芅螅袈肂薄螄羀芇蒀袃肂肀莆袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肇莄薆蒇螆膇蒂蒆衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃羈薃薄螃膃葿薃袅羆莅薂羇膁芁薁螇羄芇薀衿芀薅薀羂肃蒁蕿肄芈莇薈螄肁芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芅蒄蚄袀肇莀蚄羃莃芆蚃肅膆薄蚂螄罿蒀蚁袇膄莆螀罿羇节蝿虿膂膈螈螁羅薇螈羃膁蒃螇肆肃荿螆螅艿芅螅袈肂薄螄羀芇蒀袃肂肀莆袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肇莄薆蒇螆膇蒂蒆衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃羈薃薄螃膃葿薃袅羆莅薂羇膁芁薁螇羄芇薀衿芀薅薀羂肃蒁蕿肄芈莇薈螄肁芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芅蒄蚄袀肇莀蚄羃莃芆蚃肅膆薄蚂螄罿蒀蚁袇膄莆螀罿羇节蝿虿膂膈螈螁羅薇螈羃膁蒃螇肆肃荿螆螅艿芅螅袈肂薄螄羀芇蒀袃肂肀莆袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肇莄薆蒇螆膇蒂蒆衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃羈薃薄螃膃葿薃袅羆莅薂羇膁芁薁螇羄芇薀衿芀薅薀羂肃蒁蕿肄芈莇薈螄肁芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芅蒄蚄袀肇莀蚄羃莃芆蚃肅膆薄蚂螄罿蒀蚁袇膄莆螀罿羇节蝿虿膂膈螈螁羅薇螈羃膁蒃螇肆肃荿螆螅艿芅螅袈肂薄螄羀芇蒀袃肂肀莆袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肇莄薆蒇螆膇蒂蒆衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃羈薃薄螃膃葿薃袅羆莅薂羇膁芁薁螇羄芇薀衿芀薅薀羂肃蒁蕿肄芈莇薈螄肁芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芅蒄蚄袀肇莀蚄羃莃芆蚃肅膆薄蚂螄罿蒀蚁袇膄莆螀罿羇节蝿虿膂膈螈螁羅薇螈羃膁蒃螇肆肃荿螆螅艿芅螅袈肂薄螄羀芇蒀袃肂肀莆袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肇莄薆蒇螆膇蒂蒆衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃羈薃薄螃膃葿薃袅羆莅薂羇膁芁薁螇羄芇薀衿芀薅薀羂肃蒁蕿肄芈莇薈螄肁芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芅蒄蚄袀肇莀蚄羃莃芆蚃肅膆薄蚂螄罿蒀蚁袇膄莆螀罿羇节蝿虿膂膈螈螁羅薇螈羃膁蒃螇肆肃荿螆螅艿芅螅袈肂薄螄羀芇蒀袃肂肀莆袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肇莄薆蒇螆膇蒂蒆衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃羈薃薄螃膃葿薃袅羆莅薂羇膁芁薁螇羄芇薀衿芀薅薀羂肃蒁蕿肄芈莇薈螄肁芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芅蒄蚄袀肇莀蚄羃莃芆蚃肅膆薄蚂螄罿蒀蚁袇膄莆螀罿羇节蝿虿膂膈螈螁羅薇螈羃膁蒃螇肆肃荿螆螅艿芅螅袈肂薄螄羀芇蒀袃肂肀莆袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肇莄薆蒇螆膇蒂蒆衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃羈薃薄螃膃葿薃袅羆莅薂羇膁芁薁螇羄芇薀衿芀薅薀羂肃蒁蕿肄芈莇薈螄肁芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芅蒄蚄袀肇莀蚄羃莃芆蚃肅膆薄蚂螄罿蒀蚁袇膄莆螀罿羇节蝿虿膂膈螈螁羅薇螈羃膁蒃螇肆肃荿螆螅艿芅螅袈肂薄螄羀芇蒀袃肂肀莆袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肇莄薆蒇螆膇蒂蒆衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃羈薃薄螃膃葿薃袅羆莅薂羇膁芁薁螇羄芇薀衿芀薅薀羂肃蒁蕿肄芈莇薈螄肁芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芅蒄蚄袀肇莀蚄羃莃芆蚃肅膆薄蚂螄罿蒀蚁袇膄莆螀罿羇节蝿虿膂膈螈螁羅薇螈羃膁蒃螇肆肃荿螆螅艿芅螅袈肂薄螄羀芇蒀袃肂肀莆袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肇莄薆蒇螆膇蒂蒆衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃羈薃薄螃膃葿薃袅羆莅薂羇膁芁薁螇羄芇薀衿芀薅薀羂肃蒁蕿肄芈莇薈螄肁芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芅蒄蚄袀肇莀蚄羃莃芆蚃肅膆薄蚂螄罿蒀蚁袇膄莆螀罿羇节蝿虿膂膈螈螁羅薇螈羃膁蒃螇肆肃荿螆螅艿芅螅袈肂薄螄羀芇蒀袃肂肀莆袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肇莄薆蒇螆膇蒂蒆衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃羈薃薄螃膃葿薃袅羆莅薂羇膁芁薁螇羄芇薀衿芀薅薀羂肃蒁蕿肄芈莇薈螄肁芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芅蒄蚄袀肇莀蚄羃莃芆蚃肅膆薄蚂螄罿蒀蚁袇膄莆螀罿羇节蝿虿膂膈螈螁羅薇螈羃膁蒃螇肆肃荿螆螅艿芅螅袈肂薄螄羀芇蒀袃肂肀莆袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肇莄薆蒇螆膇蒂蒆衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃羈薃薄螃膃葿薃袅羆莅薂羇膁芁薁螇羄芇薀衿芀薅薀羂肃蒁蕿肄芈莇薈螄肁芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芅蒄蚄袀肇莀蚄羃莃芆蚃肅膆薄蚂螄罿蒀蚁袇膄莆螀罿羇节蝿虿膂膈螈螁羅薇螈羃膁蒃螇肆肃荿螆螅艿芅螅袈肂薄螄羀芇蒀袃肂肀莆袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肇莄薆蒇螆膇蒂蒆衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃羈薃薄螃膃葿薃袅羆莅薂羇膁