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心力衰竭的相关知识 1 一 定义二 常见病因及诱因三 临床表现及体征四 辅助检查五 治疗原则及治疗要点六 护理措施七 健康指导 2 一 定义 3 心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征 心力衰竭按发展速度可分为急性心衰和慢性心衰 以慢性居多 按发生的部位可分为左心 右心和全心衰竭 4 二 常见病因及诱因 5 原发性心肌损害冠心病 心肌病 心肌炎 心肌代谢障碍性疾病 DM心肌病最常见 心脏负荷过重压力 后 负荷 高血压 肺动脉高压 主 肺动脉瓣狭窄容量 前 负荷 瓣膜返流 心内外分流 先心病 全身血流量增加 甲亢 慢性贫血 病因 6 诱因 1 感染 呼吸道感染是最常见 最重要的诱因 2 心律失常3 水电解质紊乱 钠盐过多 输液过多过速4 体力过劳 精神压力过重 情绪激动 5 环境 气候的急剧变化6 心脏负荷加重 如妊娠 分娩等 以及合并有甲状腺功能亢进 贫血 肺栓塞7 治疗不当 如洋地黄过量 心脏抑制药物等 7 三 临床表现及体征 8 左心衰竭以肺循环淤血和心排血量降低表现为主 1 肺循环淤血为主的症状 1 呼吸困难 劳力性 夜间阵发性 端坐呼吸 2 咳嗽 咳痰 白色泡沫状 偶有血丝 和咯血2 心排血量降低为主的症状主要为疲倦 乏力 头晕 心悸 少尿及肾损害症状 3 体征 1 肺部湿啰音 2 除心脏固有体征外 均有心脏扩大 舒张期奔马律及肺动脉瓣区第二心音亢进 9 右心衰竭以体静脉淤血表现为主 症状 主要有腹胀 纳差 恶心 呕吐 便秘 及劳力性呼吸困难等 体征 1 颈静脉充盈或怒张 2 充血性肝肿大和压痛 3 皮肤水肿 4 胸水和腹水 5 其它 心脏增大 奔马律 三尖瓣收缩期杂音 10 全心衰竭 左 右心衰的临床表现同时存在 当右心衰出现后 右心排血量减少 因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻 左心衰竭的症状主要表现为心排血量减少的相关症状 11 心功能分级 将病人按心功能状况给以分级 可大体上反映病情严重程度 对治疗措施的选择 劳动能力的评定 预后的评定等有实用价值 12 心功能分级 NYHA 1928年 心功能分级特点 级病人患有心脏病 但平时一般活动不引起疲乏 心悸 呼吸困难 心绞痛等症状 级体力活动轻度受限 休息时无自觉症状 但平时一般活动可出现上述症状 休息后很快缓解 级体力活动明显受限 休息时无症状 低于平时一般活动量即可引起上述症状 休息较长时间后症状方可缓解 级不能从事任何体力活动 休息时亦有心衰的症状 体力活动后加重 13 心力衰竭分期 ACC AHA 2001年 分期特点A期有发生心力衰竭的高危因素但无心脏结构异常或心衰表现B期有心肌重塑或心脏结构异常 但无心衰表现C期目前或既往有心力衰竭表现 包括射血分数降低和射血分数正常两类D期即难治性终末期心力衰竭 尽管采用了优化的药物治疗 病人症状仍未得到改善或迅速复发 典型表现为休息或轻微活动即有症状 包括明显的疲劳感 不能完成日常活动 常有心性恶病质表现 并且需要再次和 或 延长住院接受强化治疗 14 四 辅助检查 15 1 X线检查2 超声心动图 测定各腔室大小 并可测定左室收缩和舒张功能 尤其是LVEF 3 化验BNP4 心电图 16 X线检查 心影大小及外形肺淤血 直接反映心功能状况 早期肺动脉压增高时 肺门血管影增强 17 超声心动图 心脏彩超正常值项目名称内径 mm 左房LA50 轻度降低 40 50 中度降低 30 40 重度降低 30 18 血浆脑钠肽 BNP 正常人脑钠肽主要储存在心室肌内 其分泌量亦随心室充盈压的高低变化 其生理作用为扩张血管 增加排钠 对抗肾上腺素 肾素 血管紧张素的水钠潴留 心力衰竭时 脑钠肽分泌增加 其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关 19 五 治疗原则及治疗要点 20 治疗原则积极治疗原发病 控制诱因 减轻心脏负荷 增强心肌收缩力 治疗目标 缓解症状 提高生活质量 阻断神经内分泌激活和心室重塑 降低心衰死亡率和住院率 延长病人寿命 21 治疗要点 一 病因治疗基本病因治疗和消除诱因 二 减轻心脏负荷休息控制钠盐摄入利尿剂的应用噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪 双克 袢利尿剂 呋塞米 速尿 保钾利尿剂 螺内酯 安体舒通 血管扩张剂的应用制剂的选择 硝普钠 硝酸酯类 ACEI 钙通道阻滞剂 血管紧张素受体拮抗剂 AT1 哌唑嗪 22 三 正性肌力药物洋地黄类药物适应证与禁忌证 充血性心力衰竭 尤其对伴有心房颤动和心室率增快的心力衰竭 对心房颤动 心房扑动和室上性心动过速均有效 严重房室传导阻滞 肥厚性梗阻型心肌病 急性心肌梗死24小时内不宜使用 洋地黄中毒或过量者为绝对禁忌证 制剂的选择 速效类 西地兰 中效和慢效类 地高辛 23 左西孟旦适应证 适用于传统治疗 利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂和洋地黄类 疗效不佳 并且需要增强心肌收缩力的急性失代偿心力衰竭的短期治疗 规格 5ml12 5mg用法用量 初始负荷剂量为6 12ug kg 时间大于10分钟 之后持续输注0 1ug kg min 在负荷剂量及持续给药30 60分钟 密切观察患者反应 如反应过度 低血压 心动过速 应将输注速率减至0 05ug kg min或停止给药 稀释后的左西孟旦单独输注 输液配置后应在24小时内使用 0 025mg ml输液的配制 5ml左西孟旦 500ml5 GS0 05mg ml输液的配制 10ml左西孟旦 500ml5 GS 24 左西孟旦治疗的监测 治疗过程中对心电图 血压 心率进行监测 同时测定尿量 对这些参数的监测应持续到输注结束后至少3天或直到患者临床症状较为稳定 不良反应 临床中最常见的不良反应是头痛 低血压和室性心动过速 常见的不良反应是低钾 失眠 头晕 心动过速 室性早搏 心衰 心肌缺血 恶心 腹泻 便秘 血红蛋白减少 25 冻干重组人脑利钠肽 新活素 适应证 适用于患有休息或轻微活动时呼吸困难的急性失代偿心力衰竭患者的静脉治疗 按NYHA分级大于II级 规格 0 5mg 支用法用量 输液配置后应在24小时内使用 配制 3支新活素 250ml5 GS或0 9 NaCl1支新活素 100ml 抽出16 7ml弃用 5 GS或0 9 NaCl此时的药物浓度为6ug ml 26 四 ACEI血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 全部心力衰竭患者 包括无症状性心力衰竭 除非有禁忌或不能耐受 均需应用ACEI 且需无限期的终生应用 我科常用的有卡托普利 贝那普利 27 五 受体阻滞剂减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用 使 受体上调 改善舒张功能 减少心肌细胞钙离子内流 减少心肌耗氧量 减慢心率和控制心律失常 防止 减缓和逆转心肌重塑 NYHAII III级应给予 受体阻滞剂 六 醛固酮受体拮抗剂安体舒通 螺内酯阻断醛固酮效应 抑制心血管重塑 改善远期预后 28 六 护理措施 29 护理措施1 休息与活动 根据病人心功能分级决定活动量 尽量保证病人体力和精神休息 以减轻心脏负荷 督促病人坚持动静结合 循序渐进增加活动量 同时监测活动中有无呼吸困难 胸痛 心悸 疲劳等症状 如有不适应停止活动 并以此作为限制最大活动量的指征 心功能 级 不限制病人一般的体力活动 但要避免剧烈运动和重体力劳动 30 心功能 级 体力活动应适当限制 增加午睡时间 可做轻体力工作和家务劳动 心功能 级 应卧床休息为主 但允许病人慢慢下床进行排尿 排便等活动心功能 级 绝对卧床休息 生活需要他人照顾 可在床上做肢体被动运动和翻身 逐步过渡到坐床边或下床活动 当病情好转后 鼓励病人尽早作适量的活动 防止长期卧床易导致静脉血栓形成 肺栓塞 便秘 压疮的发生 31 2 病情观察 注意观察水肿的消长情况 每日测量体重 准确记录出入量 监测病人呼吸困难的程度 发绀情况 肺啰音的变化以及血气分析和血氧饱和度等变化 根据缺氧的轻重程度调节氧流量和给氧方式 保持大便通畅 必要时可使用缓泻剂 32 3 输液的护理 控制输液量和速度 以防诱发急性肺水肿 24h输液量应控制在1500ml以内为宜 并将输液速度控制在每分钟20 30滴 4 饮食护理 给予高蛋白 高维生素的易消化清淡饮食 注意补充营养 改善病人营养状况 少量多餐 避免过饱 限制水 钠摄入 限制含钠量高的食品如腌制品 海产品 发酵面食 罐头 味精 啤酒 碳酸饮料等 每日食盐摄入量少于5g 服利尿剂者可适当放宽 33 5 用药护理 1 使用利尿剂的护理 遵医嘱正确使用利尿剂 并注意有关副作用的观察和预防 监测血钾及有无乏力 腹胀 肠鸣音减弱等低钾血症的表现 同时多补充含钾丰富的食物 如深色蔬菜 瓜果 红枣 菇类 豆类等 必要时遵医嘱补充钾盐 口服补钾宜在饭后或将水剂与果汁同饮 以减轻胃肠道不适 静脉补钾时每500ml液体中氯化钾含量不宜超过1 5g 应用保钾利尿剂需注意有无胃肠道反应 嗜睡 乏力 皮疹 高血钾等副反应 利尿剂的应用时间选择早晨或日间为宜 避免夜间排尿过频而影响病人的休息 34 2 使用洋地黄的护理 1 严格遵医嘱给药 当病人脉搏 60次 分或节律不规则应暂停服药并通知医生 静脉给药时务必稀释后缓慢静注 并同时监测心率 心律及心电图变化 2 注意不与奎尼丁 普罗帕酮 心律平 维拉帕米 异搏定 钙剂 胺碘酮等药物合用 以免增加药物毒性 3 应严密观察病人用药后毒性反应 监测血清地高辛浓度 4 洋地黄类药物毒性反应的处理 立即停用洋地黄类药 低血钾者可口服或静脉补钾 停用排钾利尿剂 纠正心律失常 快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英钠 一般禁用电复律 因易致心室颤动 有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品静注或安置临时起博器 35 3 使用血管扩张剂的护理 应用硝酸酯制剂应注意观察和预防副作用发生 如头痛 面红 心动过速 血压下降等 尤其是硝酸甘油静滴时应严格掌握滴速 监测血压 应用血管紧张素转换酶 ACEI 抑制剂时需预防直立性低血压 皮炎 蛋白尿 咳嗽 间质性肺炎等副作用的发生 36 6 体位根据病人呼吸困难的类型和程度采取适当的体位 摇高床头 严重呼吸困难时 应协助端坐位 使用床上小桌 必要时双腿下垂 半卧位 端坐位可使横隔下移 增加肺活量 双腿下垂可减少回心血量 均有利于改善呼吸困难 注意病人体位的舒适与安全 可用枕或软垫支托肩 臂 骶 膝部 以避免受压或下滑 必要时加用床栏防止坠床 37 7 氧疗 对于有低氧血症者 纠正缺氧对缓解呼吸困难 保护心脏功能 减少缺氧性器官功能损害