心脏瓣膜病(浙大医学院)PPT课件.ppt

2019 12 19 心脏瓣膜病 浙江大学附属第二医院心内科陈鹏 1 2019 12 19 概述 心瓣膜病 心瓣膜瓣下结构受损狭窄和 或关闭不全瓣环血流动力血障碍或返流 2 2019 12 19 概述 受损原因 炎症 变性 粘连 缺血坏死 创伤 老化 钙化 先天发育异常常见受累瓣膜 二尖瓣其次主动脉瓣国内最常见的心瓣膜病 风湿性心脏病 3 2019 12 19 二尖瓣狭窄 常见的病因 风湿性占90 以上钙化 粘连免疫性疾病 SLE 硬皮病病理生理 正常瓣口面积 4 6cm2孔径 3 3 5cm轻度狭窄 2 5 1 5cm2 1 2cm中度狭窄 1 5 1 0cm2 0 8cm重度狭窄 1 0 0 6cm2 0 8cm 4 2019 12 19 二尖瓣狭窄 二尖瓣的狭窄程度尚取决于跨瓣压力阶差和跨瓣血流速度与心输出量 心率相关临床联系 当心输出量一定时 心率增快可提高跨瓣压力差 二狭病人突发心动过速或并发阵发性房颤时 容易引起阵发性呼吸困难和急性肺水肿二狭左房压肺静脉压肺淤血肺小动脉痉挛狭窄肺动脉高压右室肥大右心失代偿 5 2019 12 19 二尖瓣狭窄 二狭可出现的临床症状 呼吸困难 早期表现为劳力性 以后逐渐加重 日常生活或静息时也可感气促 夜间喜高枕 半卧位或端坐呼吸咯血 多见于中 重度二狭病人大咯血 支气管粘膜下曲张静脉破裂 可自行终止淤血性咯血 小咯血或痰中带血丝粉红色泡沫样痰 急性左房衰竭致急性肺水肿肺梗塞咯血 形成血栓 脱落引起肺栓 可伴胸痛 6 2019 12 19 二尖瓣狭窄 二狭可出现的临床症状 咳嗽 多为干咳 多见于夜间及劳力活动后 是静脉回流增多 肺淤血加重引起 感染也是重要的因素胸痛 重度肺动脉高压的病人可出现胸骨后或心前区的压迫感声音嘶哑 少见 系喉返神经受压引起右心失代偿 食欲下降 肝区隐痛 腹水 下肢浮肿 7 2019 12 19 二尖瓣狭窄 二狭的体征 心尖区舒张期杂音 最重要体征 舒张中晚期低调 隆隆样杂音 运动 咳嗽 用力呼气时可使杂音增强 左侧卧位时容易听到哑性二狭 在一定范围内杂音的响度与狭窄的程度成比例 但重度狭窄时杂音反而可减轻 甚至听不到第一心音亢进和开瓣音 开瓣音在胸左缘3 4肋间或心尖区的内上方最易听到 提示前叶活动能力和弹性较好 8 2019 12 19 二尖瓣狭窄 二狭的体征 肺动脉瓣区第二心音亢进 分裂Graham steel杂音 肺动脉重度扩张时 产生相对性肺动脉瓣关闭不全 在肺动脉瓣区可听到舒张早期吹风样杂音其他体征 二尖瓣面容 心前区隆起伴抬举性搏动 肺底干湿啰音等 9 2019 12 19 二尖瓣狭窄 辅助检查 超声心动图X线心电图 10 2019 12 19 二尖瓣狭窄 治疗 内科治疗 内科治疗的目标是使心功能在较长的时间内保持良好状态 避免发生左房衰竭所知的急性肺水肿在血管扩张剂方面首选以扩张扩张静脉为主的药物 以改善肺淤血 11 2019 12 19 二尖瓣狭窄 治疗 内科治疗 二狭伴急性肺水肿时 洋地黄的使用应谨慎 洋地黄的正性肌力作用可加重肺淤血和肺水肿 但对于同时伴有快速性房颤 明显窦性心动过速和室上速者可减量应用 以减慢心率 延长舒张期 提高左心输出量 12 2019 12 19 二尖瓣狭窄 治疗 内科治疗 二狭合并大咯血时 不宜使用垂体后叶素 因其强烈的缩血管作用可增加肺动脉压力 加重心脏负荷 可应用静脉血管扩张剂 以降低肺静脉压力 13 2019 12 19 二尖瓣狭窄 治疗 介入治疗 经皮球囊二尖瓣成形术 PBMV PBMV是治疗二狭划时代的进步 不仅使患者免除开胸手术的痛苦 且康复快 死亡率比分离术低 14 2019 12 19 二尖瓣狭窄 治疗 外科治疗闭式二尖瓣分离术直视二尖瓣分离术二尖瓣置换术 15 2019 12 19 慢性二尖瓣关闭不全 凡二尖瓣结构中任一部分器质性损害均可导致二尖瓣关闭不全 各种病因引起左室扩张使瓣环扩大或乳头肌移位 可产生功能性关闭不全关闭不全的病因比二狭多和复杂 我国的二闭主要是由风湿性心内膜炎引起的 16 2019 12 19 慢性二尖瓣关闭不全 病理生理早期 左室收缩血液返流左房容量负荷增加 左房压上升左室舒张期容量负荷增加 舒张末压上升左室扩大 肥厚晚期 左房压上升肺静脉压上升肺循环阻力上升右室扩大 肥厚 17 2019 12 19 慢性二尖瓣关闭不全 二闭症状呼吸困难 急性肺水肿机会比二狭少疲乏 无力 活动可增加返流 左室输出量相对明显减少心悸 左室收缩加强右心失代偿 18 2019 12 19 慢性二尖瓣关闭不全 二狭体征 心尖区收缩期杂音 最主要体征 典型的二闭杂音是全收缩期的 呼气时减弱 吸气是增强 增加外周阻力的药物可使杂音增强 血管扩张剂可使杂音减弱心尖部舒张期杂音 左室扩大 二尖瓣相对性狭窄肺动脉瓣区第二心音亢进 分裂 19 2019 12 19 慢性二尖瓣关闭不全 治疗慢性二尖瓣关闭不全可长期无症状 无症状期要注意劳逸结合 防止呼吸道感染出现症状时应积极予以对症治疗 如及时应用强心剂 利尿剂 ACEI等 改善心功能 纠正心律失常和病因治疗 手术治疗 目前趋向于在左室功能尚未严重损害和不可逆改变之前进行 20 2019 12 19 急性二尖瓣关闭不全 急性二尖瓣关闭不全几乎都是腱索或乳头肌断裂或功能不全的结果常见的病因 慢性风湿性二闭 二尖瓣脱垂 胸部创伤 SIE 腱索自发性断裂乳头肌功能不全和断裂最常见于冠心病 AMI 21 2019 12 19 急性二尖瓣关闭不全 病理生理左房 左室无明显增大 而主要表现为左房压力明显升高 左室舒张末压升高 早期出现的肺水肿系左房衰竭的结果 经过一段时间才出现左心衰 22 2019 12 19 急性二尖瓣关闭不全 临床表现 急性肺水肿右心衰竭 颈静脉怒张 肝肿大 下肢浮肿低血压或心源性休克心尖区收缩期杂音柔和低调 早 中期明显奔马律P2宽分裂 23 2019 12 19 急性二尖瓣关闭不全 治疗 急性二闭由内科治疗的目的是控制急性肺水肿或休克 稳定病情为手术治疗作准备急性肺水肿按急性心力衰竭处理血管扩张剂首选减轻后负荷的药物 以减轻左室射血阻力 减少返流 增加心输出量主动脉内气囊反搏术 24 2019 12 19 主动脉瓣狭窄 病因 风湿性 现已减少先天畸形 二叶瓣多见老年退行性变 瓣叶增厚 钙化和硬化 25 2019 12 19 主动脉瓣狭窄 病理生理冠脉循环阻力上升顺应性下降舒张末压增加左室后负荷增加心室肥厚扩大耗氧增加心肌缺血缺氧心功能不全 26 2019 12 19 主动脉瓣狭窄 临床表现 心绞痛 20 80 瓣口面积小于0 8cm2晕厥或眩晕 30 体力活动时易发作 突然改变体位或舌下含服硝酸甘油时可诱发呼吸困难 心功能不全所致猝死 20 25 多汗和心悸 27 2019 12 19 主动脉瓣狭窄 临床表现 收缩期杂音 胸骨右缘第3肋间和胸骨左缘3 4肋间主动脉喷射音 胸骨左缘第3肋间S2反常分裂 28 2019 12 19 主动脉瓣狭窄 治疗因主狭进展较慢 往往经20 30年后才出现症状 无症状的轻度主狭可不做特殊处理 但应定期检查心绞痛发生时 可选用硝酸甘油或钙拮抗剂 29 2019 12 19 主动脉瓣狭窄 球囊导管主动脉成形术或外科手术的适应症 反复晕厥或心绞痛有左心衰史虽无症状 但左室明显肥大 跨瓣压差 50mmHg瓣口 0 8cm2 30 2019 12 19 慢性主动脉关闭不全 常见的病因 风湿性 60 80 主动脉瓣粥样硬化 扩张先天畸形主动脉瓣脱垂梅毒非特异性主动脉炎马凡综合征 31 2019 12 19 慢性主动脉关闭不全 病理生理主动脉血液返流左室舒张末压升高左室肥厚扩大左心衰 肺水肿左室舒张末压逐渐增高 可达40 50mmHg 甚至超过主动脉舒张压 此时返流反而减少 杂音减轻 舒张压 60mmHg 32 2019 12 19 慢性主动脉关闭不全 临床表现 心绞痛左心功能不全猝死大量出汗舒张期杂音 胸骨左缘3 4肋间 传导广泛 前倾或摒气时教清楚Austin Flint杂音 相对性二狭 返流撞击二尖瓣前叶或前向血流通过即将关闭的三尖瓣口 33 2019 12 19 慢性主动脉关闭不全 临床表现 周围血管征脉压差增大 严重主闭 间接测压舒张压可为零 直接测压法舒张压不小于30mmHg水冲脉枪击音毛细血管搏动征Duroziez双重杂音点头征Cornigan征 颈和胸骨上凹有强烈的主动脉搏动 34 2019 12 19 慢性主动脉关闭不全 治疗病因治疗预防感染性心内膜炎 劳逸结合心绞痛治疗手术置换 35 2019 12 19 急性主动脉关闭不全 常见病因感染性心内膜炎在主动脉原有病变基础上 发生自发性破裂或急性脱垂主动脉根部夹层介入成形术或手术损伤 36 2019 12 19 急性主动脉关闭不全 病理生理左室急性容量超负荷左室舒张末压明显增加 而左室无扩大 动脉压不增高甚至降低 脉压差不增大急性肺水肿 左心衰 37 2019 12 19 急性主动脉关闭不全 临床表现 胸痛 硝酸甘油疗效欠佳左心衰 常迅速恶化主动脉瓣区舒张期杂音 心衰时减弱周围血管征 不明显 38 2019 12 19 急性主动脉关闭不全 治疗有明显血流动力学障碍者应尽早手术换瓣感染性心内膜炎者 若病情允许 先积极抗感染感染控制后3 6月换瓣 39 2019 12 19 二尖瓣脱垂 是由于二尖瓣某个或两个瓣叶在收缩期脱垂入左房 伴或不伴二闭引起的临床后果随超声心动图的临床应用 检出率有很大提高 40 2019 12 19 二尖瓣脱垂 临床表现 大多数患者无症状 且预后较好 少数患者有乏力 气促 眩晕 晕厥 胸闷 心悸等最具特征的体征是心尖区收缩中晚期的喀喇音