乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检ppt课件

乳腺癌SLNB的 精准应用 中国医科大学附属第一医院乳腺外科陈波 病例分享 一 患者 刘XX 女 54岁以 左乳头反复破溃 出血6个月 确诊Paget s病2周 为主诉入院查体 左乳头表面皮肤破溃 溃疡面积约1 0 1 0cm 双乳未触及明确肿物 左腋下可触及一枚约1 0 1 0cm大小肿大淋巴结 辅助检查 钼靶 左乳簇状分布钙化 BI RADS3级 超声 左乳腺乳头回声不均 其内低回声 左乳腺增生结节可能性大 可见血流 3级 左腋窝淋巴结肿大 治疗经过 2011年2月12日行左乳全乳房切除术加前哨淋巴结活检术 术中捡取SLNs5枚 均见转移 改行ALND 术后病理 左乳Paget s病伴导管内癌 淋巴结7 21 ER PR C erBb 2 FISH低度扩增 术前活检证实为Paget s病 乳腺X线片未见明确病变 术中病理证实SLNs转移 术后病理显示腺体内导管内癌成分 1 Lester等认为在Paget s病中 ER PR HER 2亚型而非basal like亚型导管内癌的预后差 而LuminalB型浸润性导管癌的预后差 2 Paget s病预后的预测需要新的分子标记物 有研究表明干细胞标记物CD44和CD24对乳腺癌的预后有帮助 特别是CD44 CD24 亚型预后更差 干细胞亚型阳性的SLN 其非SLN更容易发生转移 1 AnnClinLabSci 2009Winter 39 1 17 24 2 BreastcancerResTreat 2011Nov27 A B A CD24在转移性SLN内表达 B CD44在转移性SLN内表达 病例小结 Paget s病具有一定的异质性 并非如想象中的 善良 Paget s是SLNB的良好适应证 预测Paget s的前哨淋巴结转移可能有新的biomarker 可能的biomarker OCT4 AmJStemCells 2014 3 2 74 82 OCT4 OCT4 OCT4在乳腺癌组织中表达与前哨 SLN 与非前哨淋巴结转移 nSLN 情况相关性的分析 Oct 4表达和各类指标的相关性 OCT 4表达与ERPRHER2P53均不相关 在nSLN 中的Oct4阳性表达率为87 0 nSLN 的Oct4阳性表达率为53 3 二者有统计学差异 P 0 030 结论 OCT4的表达与前哨淋巴结转移 组织学分级和分子分型相关 这证明了在乳腺癌早期患者中 OCT4的表达和SLN的转移显著相关 进一步的研究显示 nSLN转移组与非转移组在Oct 4的表达上有显著性差异 肿瘤组织中OCT4的状态可以作为前哨淋巴结转移的预测 作为临床医生在术前是否进行腋窝淋巴结清扫的参考指标 患者 刘XX 女 56岁 以 发现右乳肿物 个月 为主诉入院 查体 右乳外下象限可触及1 5 1 5cm肿物 质韧硬 形状不规则 不光滑 边界不清 对侧乳未触及确切肿物 腋下及双侧锁骨上下未触及肿大淋巴结 辅助检查 钼靶 右乳外侧深部肿物 BI RADS5类 超声 右乳实质占位性病变可能性大 5级 病例分享 二 钼靶 右乳外侧深部肿物 BI RADS5类 患者于2013 05 06行右乳区段切除术 术中病理回报 HE40 HE100 术后病理显示局部原位癌变 ER10 PR 1 HER 2 KI 6715 于2013 05 14日在全麻下行右乳全乳房切除术 前哨淋巴结活检术 蓝染法 术中切除1枚蓝染淋巴结及4枚肿大淋巴结 其中1枚肿大淋巴结术后送胃癌病理研究室 前哨淋巴结术中冰冻结果回报 术后病理SLNs淋巴组织增生 胃癌研究室证实淋巴结转移癌 再次与2013 05 29日在全麻下行右侧腋窝淋巴结清扫术 术中清除Level 及Level 淋巴结 术后淋巴结送胃癌病理研究室 结果回报 SLNB失败原因解析1 病理存在低估 2 单一显色方法3 术中无细胞学印片 对SLNB的一些补充 术中采用染料法 同位素法 双标法定位SLN 提高检出率术中可进行淋巴结印片细胞学检测 TIC MSKCC列线图在SLNB中对TIC应用的指导意义 纪念斯隆 凯特琳癌症中心 MSKCC 开发出的列线图模型能够通过患者术前状况的9个变量 包括年龄 肿瘤大小 肿瘤类型 肿瘤位置 脉管浸润 多灶性 组织学分级 ER及PR状况 有效的预测患者术前SLN的转移风险 MSKCC的受试者工作特征 ROC 曲线的AUC为0 754 且在多个人群试验中得到了验证 表明该模型具有良好的预测水平 并逐渐应用于临床 对2014 3 2014 12期间于我院接受SLNB的早期乳腺癌患者的术中SLN进行细胞印片 收集对应患者术中SLN的FS及术后常规石蜡病理资料 TIC与FS敏感性分析具有统计学意义 P 0 013 Youden指数近似相等 0 836vs 0 833 表明两种方法均具有较好的诊断准确性 ROCcurve 通过ROC曲线法计算出MSKCC预测SLN转移概率对于TIC的最佳cutoff值分别为22 5 通过ROC曲线法计算出MSKCC预测SLN转移概率对于FS的最佳cutoff值分别为34 5 小结 MSKCC列线图预测早期乳腺癌患者的SLN转移概率对于TIC的最佳cutoff值明显低于FS 22 5 vs 34 5 提示TIC在MSKCC列线图的辅助下能够一定程度上提高SLN术中病理诊断的敏感性 弥补FS的漏诊 近年来乳腺癌手术治疗热点回顾 腋窝淋巴结处理 前哨淋巴结阳性是否需要腋窝清扫新辅助化疗后腋窝淋巴结的处理保乳手术 保乳手术切缘指南更新乳腺癌术式的变化趋势 前哨淋巴结活检术 NSABP B3210年随访结果公布 ASCO2013 前哨淋巴结活检术安全可靠 前哨淋巴结活检术 前哨淋巴结活检术已成为乳腺癌治疗常规手术方式前哨淋巴结阴性 可避免腋窝清扫术 ALND 前哨淋巴结阳性可否避免ALND 前哨淋巴结阳性的处理 Z0011 GiulianoAE etal JAMA 2011 1 2个阳性前哨淋巴结腋清VS非腋清 前哨淋巴结阳性的处理 Z0011 39 GiulianoAE etal JAMA 2011 前哨淋巴结阳性的处理 Z0011 腋清VS非腋清 OS及DFS无统计学差异 GiulianoAE etal JAMA 2011 前哨淋巴结阳性的处理 IBCSG2301 GalimbertiV etal LancetOncol 2013 前哨淋巴结微转移腋清VS非腋清 42 腋清VS非腋清 OS及DFS无统计学差异 GalimbertiV etal LancetOncol 2013 前哨淋巴结阳性的处理 IBCSG2301 对于存在1个或多个前哨淋巴结微转移的乳腺癌患者 不行ALND并不影响患者的DFS及OS仅有9 的患者接受乳房切除术 所以接受乳房切除术治疗的患者未得出此结论 GalimbertiV etal LancetOncol 2013 前哨淋巴结阳性的处理 IBCSG2301 前哨淋巴结阳性的处理 EORTC10981 22023AMAROS MilaDonker etal LancetOncol 2014 前哨淋巴结阳性腋清VS腋窝放疗 前哨淋巴结阳性的处理 EORTC10981 22023AMAROS 45 腋清VS腋窝放疗 OS及DFS无统计学差异 MilaDonker etal LancetOncol 2014 前哨淋巴结阳性的处理 EORTC10981 22023AMAROS 前哨淋巴结阳性的乳腺癌患者 ALND与腋窝放疗可以提供较好 疗效相当的局部控制腋窝放疗后淋巴水肿发生率较低 MilaDonker etal LancetOncol 2014 多中心随机对照试验SOUND研究 超声腋窝淋巴结阴性前哨活检VS 不进行前哨活检 多中心随机对照试验SOUND研究 结果让人期待 SurgeryoftheAxilla Inpatientwithmacro metastasesin1 2sentinelnodes completionaxillarydissectioncansafelybeomittedfollowing Mastectomy noradiotherapyplanned Mastectomy radiotherapyplanned ConservativeresectionwithradiotherapyusingstandardtangentsConservativeresectionwithradiotherapyusinghightangentstoincludetheloweraxilla 0 Y 100 N 0 A 94 Y 3 N 2 A 67 Y 33 N 0 A 52 Y 48 N 0 A 淋巴结阳性病人经新辅助治疗后转阴者 再行前哨淋巴结活检对生存的影响目前没有数据假阴性问题 10 30 不推荐 2015NCCN指南 经FNA或空芯针穿刺腋淋巴结阳性者 新辅后可重新评估腋窝 如果腋窝临床评估阴性 可以行SLNB 合适患者的选择合适外科技术是关键TAD技术 targetedaxillarydissection示踪方法的联合应用2枚以上淋巴结的检出 SurgeryFollowingNeo AdjuvantChemotherapy Inpatientwhoisclinicallynodepositiveatpresentationwhodownstagesafterchemotherapy IsSNBiopsyappropriate CanALNDbeavoidedif1SNpositive CanALNDbeavoidedif2SNpositive CanALNDbeavoidedif 2SNpositiv