流行脑脊髓膜炎PPT课件.ppt

流行性脑脊髓膜炎（流脑）,李长安新乡医学院第三临床学院传染病学教研室,1,概述,定义：脑膜炎球菌引起一种化脓性脑膜炎典型表现：突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征严重：败血症休克和脑实质损害,2,病原学,脑膜炎球菌奈瑟氏菌属G双球菌专性需氧菌培养用含血琼脂培养基分13群：A、B、C最常见（据荚膜多糖）致病力：内毒素抵抗力很弱，体外易自溶，采集标本后需立即送检,3,4,5,6,流行病学,1896年首次在武昌发现，之后在各省市均有流行。周期性流行，约10年一次大流行（1957，1967，1977），多为A群引起。1985年普遍接种A群多糖疫苗后，发病率明显减低。2004年底，安徽出现C群流行，死亡率高达10。,7,1.传染源：带菌者和患者主要传染源带菌者以B,C群为主，引起流行的主要为A群无论哪一群带菌率超过20，有发生流行的可能。带菌者：慢性长期带菌（少数）短期间歇带菌（多数）,8,2.传播途径：呼吸道（直接）间接传播少，但岁以下可通过密切接触传播。,9,3.易感性：人普遍易感岁以下尤其是m-y儿童发病率最高；近年向高年龄移动；60%-70%隐性感染，30%呼吸道感染和出血点型典型流脑仅占1%。感染后产生持久免疫力；各群间有交叉免疫，但不持久。,10,4.流行特征：全年发病，冬春高峰，710年一次大流行冬春流行的主要原因：空气寒冷、干燥、呼吸道抵抗力下降；长期室内生活，空气不流通，上呼吸道病毒感染,11,发病机制,见下页(图),12,细菌鼻咽部菌血症血行播散败血症多出数血释放内毒素自点（25）迁徙愈病灶脑颅促微循环障碍脑脊底凝髓脑物内血管扩张膜膜质血流迟缓毒其它脏器充血出血化炎血栓形成素脓症性皮肾肺心脑水肿脑疝粘休肤上水肌脑连DIC克瘀腺肿损瞳孔变化膜点出害呼吸改变炎颅神血供阻断斑血经损伤组织坏死败血症休克型脑膜脑炎型混合型,13,病理,普通型（一）上呼吸道感染期：局部炎症（二）败血症期：1.血管内皮损伤；2.血管壁炎症、坏死、血栓形成；3.血管周围出血皮肤粘膜出血点、瘀斑肺、心、胃肠道、肾上腺广泛出血心肌炎和肺水肿,14,（三）脑膜炎期：软脑膜和蛛网膜血管充血、出血、炎症、水肿颅内压升高；颅底部炎症粘连脑神经损害(视、外展、动眼、面、听神经等)；大量纤维蛋白、中性粒细胞和血浆外渗脑脊液混浊。,15,暴发型（败血症休克型）皮肤和血管损害最严重和广泛（内皮细胞坏死和脱落，血管腔内血栓形成）皮肤、肺、心、胃肠道及肾上腺广泛出血。,16,暴发型（脑膜脑炎型）脑实质损害（坏死、充血、出血、水肿）颅内压增高脑水肿、脑疝。慢性：引起脑室孔阻塞，造成脑脊液循环障碍脑积水(少数)。,17,临床表现,潜伏期：12310日。由于起病急、进展快、临床分期常难以划分。临床类型：1.普通型约占90%左右2.暴发型3.轻型,18,（一）普通型1.前驱期（上呼吸道感染期）可有低热、咽痛、咳嗽等,1-2d,19,2.败血症期（12d）：突发寒战、高热、头痛和呕吐，神志淡漠、皮肤粘膜瘀点、瘀斑,重者可坏死。部位见于全身皮肤和粘膜，大小形态不一。关节痛、脾肿大（极少）,20,流脑典型的出血性皮疹,21,3.脑膜炎期：多与败血症期症状同时出现；部分无败血症表现；多在起病24h后较明显。持续25天,22,高热感染中毒症状中枢神经系症状（颅高压症状）：剧烈头痛、频繁呕吐（喷射性）、脑膜刺激症（颈项强直、Brudzinski征和Kernig征阳性）；重者谵妄、抽搐、神志障碍。,23,4.恢复期：体温逐渐下降至正常，症状逐渐好转。瘀点瘀斑消失；神经系统检查正常。病程约1-3周。约10病人发病3天后出现口周疱疹。,24,（二）暴发型：多见于儿童多数起病急骤，发病即表现为暴发型；部分以普通型起病，未及时控制，病情急剧恶化，发展为暴发型病情凶猛，如不及时抢救可于24小时内死亡。,25,1.暴发休克型严重毒血症状大片坏死性紫癜，皮肤深部溃疡；休克（主要表现）脑膜刺激征多缺如,脑脊液多正常；血培养阳性。弥漫性血管内凝血（DIC）。若出现PLT、WBC下降则预后不良。,26,2.脑膜脑炎型（脑实质损害严重）脑水肿脑疝呼吸衰竭,27,呼吸衰竭：a.频率：快慢不一b.节律：不齐c.幅度：深浅不均d.方式：潮式呼吸、叹息样呼吸、抽泣样呼吸,28,两种脑疝表现（昏迷、呼吸衰竭）枕骨大孔疝：瞳孔明显缩小或扩大或忽大忽小（对称）双侧肢体肌张力增强，上肢内旋，下肢呈伸长强直。天幕裂孔疝（颞叶钩回和海马回疝入天幕裂孔）：患侧瞳孔因动眼神经受压而扩大（一大一小），对光反应消失，眼球固定或外展，对侧肢体轻瘫。,29,3.混合型：严重全身毒血症症状顽固性休克、大片瘀斑脑实质损害：抽搐、昏迷、脑水肿、脑疝、呼衰病情极严重，病死率最高,30,（三）轻型多见于流行后期，低热、轻微头痛、咽痛仅有细小出血点和脑膜刺激征，脑脊液多无明显变化。,31,婴幼儿流脑颅缝和囟门未闭，中枢神经发育尚未成熟，除中毒症状外，脑膜炎的表现常不典型（哭闹不安，因皮肤感觉过敏而拒抱，以及惊厥）体征：囟门隆起紧张，而脑膜刺激征不明显，部分因呕吐、腹泻不能进食而失水，囟门可下陷。,32,老年流脑暴发型多；临床表现：上呼吸道症状多见，病情重，意识障碍明显，皮肤瘀点瘀斑发生率高；病程长：多10d左右，并发症和夹杂症多，预后差，病死率高；WBC可不高（示病情重，机体反应差）。,33,实验室检查,(一)血常规:WBC:1020109/L，N8090%（二）CSF:呈化脓性改变：外观混浊或脓样，压力200mmH2O；白细胞1000106/L，以分叶核升高为主，蛋白明显增高，糖和氯化物降低。,34,临床意义：是诊断流脑的重要依据1.普通型早期（上感、败血症期）和暴发休克型：除压力增高外，检查多正常。2.普通型（脑膜炎期）和暴发（脑膜脑炎型）：外观米汤样或脓性，细胞数可达数千，糖低有时完全测不出，氯化物低。,35,注：颅内压明显增高者，腰穿一定要小心流行期间诊断明确一般不作操作后病人应平卧68h.,36,（三）细菌学检查：G球菌1.涂片（革兰染色)查细菌瘀点、瘀斑阳性率80；CSF沉淀后涂片阳性率6070注：标本不能搁置太久，因细菌易自溶2.细菌培养确诊依据血和CSF阳性率低阳性要作药敏对协助慢性败血症型诊断血培养是非常重要的。,37,（四）免疫学检查协助诊断，多用于已使用抗生素而细菌检测阴性者。1.特异抗原（血、CSF）：（早）方法灵敏、特异、快速2.抗体：少用,38,（五）其它1.核酸检测：（多用PCR方法）脑膜炎球菌DNA不受抗生素影响，且可对细菌分型。,39,2.脑脊液中2微球蛋白（RIA法）敏感，有助早期诊断、鉴别诊断、病情检测、预后判断。3.鲎溶解物试验：用来检测血清和CSF中内毒素，有助于G-细菌感染诊断。,40,并发症和后遗症,1.并发症：菌血症、败血症中耳炎、化脓性关节炎、心内膜炎、心包炎、肺炎、脓胸等。2.后遗症：硬膜下积液、脑积水、动眼神经麻痹、耳聋及失明等，亦可有肢体瘫痪、癫痫和精神障碍。,41,诊断与鉴别诊断,（一）诊断1.流行病学2.临床资料3.实验室血象CSF改变涂片培养4.诊断性治疗,42,凡在流行季节突起高热、头痛、呕吐，伴神志改变，体检发现皮肤、粘膜有瘀点、瘀斑、脑膜刺激征阳性者，即可作出初步临床诊断。脑脊液检查可进一步明确诊断，确诊有赖于细菌学检查。免疫学检查有利于早期诊断。,43,（二）.鉴别诊断1.其它化脑2.结脑3.乙脑4.中毒型菌痢5.流行性出血热,44,预后,1.暴发脑膜脑炎型，尤以混合型病死率高；2.年龄1岁以下60岁以上预后差；3.病情早期和高峰期发病病情较重；4.未能及时诊断或治疗不彻底预后差，且亦有并发症和后遗症。,45,治疗,（一）普通型1.一般治疗强调早期诊断，及时发现病情变化；做好护理，预防并发症；保证足量的液体及电解质；按呼吸道隔离至症状消失后3d,不少于病后7d。,46,2.病原治疗原则：早期、足量、敏感、能透过血脑屏障的抗菌药物。青霉素为脑膜炎球菌高度敏感的杀菌药物，耐药极少。不易透过血脑屏障，但对有炎症而引起通透性增加的脑膜，大剂量应用时可使脑脊液达到有效浓度。即使在脑膜炎时也仅为血中10%30%。,47,成人800万，每8小时1次。儿童2040万U/Kg/日，连续57天。尤适于败血症期和败血症休克型患者。为什么需大剂量？,48,头胞菌素第三代杀菌剂，易透过血脑屏障，不良反应小。头胞噻肟成人4-6g/d，儿童150mg/kg/d，分4次，ivgtt头胞曲松成人2-4g/d，儿童50100mg/kg/d，q12h,ivgtt,49,氯霉素抑菌剂，具良好抗菌活性，易透过血脑屏障（为血浓度的30%50%）。成人50100mg/kg/d,儿童5075mg/kg/d,分别加入葡萄糖中静脉滴注，症状好转后口服。疗程57d。不良反应：骨髓抑制、再障，不首选！因对肺炎球菌和流感杆菌也敏感，故适用于不能用青霉素、磺胺和病原不明患者。,50,（4）磺胺药磺胺嘧啶（SD)+TMP在脑脊液浓度为血浓度的50%80%成人首次2g，以后每次1g，每46h一次，儿童0.10.2g/kg/日耐药增加，已少用复方新诺明（SMZ+TMP）注：见尿后用一般2种抗菌药物联合应用,51,3.对症治疗高热：物理降温及退热药；颅高压：脱水降颅压20甘露醇成人：12g/Kg/次，儿童0.25g/Kg/次，每46小时1次，ivgtt(快)。镇静：,52,（二）暴发型治疗1.败血症休克型抗感染抗菌治疗（青霉素头孢菌素或氯霉素）。纠正休克：扩容、纠酸、给氧；血管活性药物（654-20.3-0.5mg/kg，多巴胺2-6ug/kg.min）；,53,（3）肾上腺皮质激素（重症短期使用3天以内）:氢化可的松300-500mg/d；（4）抗DIC治疗（出血明显、血小板减少）肝素每次0.5-1mg/kg，46小时重复一次；（5）强心（心律明显增快时）；（6）对症治疗。,54,2.脑膜脑炎型抗菌治疗（青霉素、磺胺、头孢等）减轻脑水肿，防止脑疝：20%甘露醇(1-2g/kg.每次)或50%GS（40-60ml/次）；（甘激素速尿）亚冬眠疗法复方氯丙嗪1-2mg/kg,55,防治呼吸衰竭:脱水吸氧保持呼吸道通畅呼吸兴奋剂高热及惊厥（降温）及早使用镇静剂必要时气管切开或人工呼吸器。对症治疗：,56,3混合型抗菌治疗（青头孢或氯或磺胺）边补（液）边脱（水）以休克轻重决定补液量多少；根据脑水肿程度决定脱水剂剂量与次数。对症治疗,57,（三）轻型治疗抗菌治疗疗程57d,58,预防,隔离治疗病人密切接触医学观察7d搞好环境卫生，保持室内空气流通疫苗接种脑膜炎球菌A群多糖菌苗，6个月-2岁儿童接种2次，间隔1年。药物预防：对密切接触者SMZco2g/d,儿童50100mg/kg/d3天;,59,病例分析,（一）：6岁患儿，于夏季高热10h，抽风2h，呕吐1次，T：40，BP：40/20mmHg，昏迷状，颈抵抗，面色苍白，腮腺不大，四肢紧张，冰冷，皮肤花纹状，心肺腹未见异常。血WBC18x109/L，N0.86，L0.14；肛拭子后粪检WBC1016个/HP；CSF：透明，压力高，余正常。诊断首先考虑是：A.流行性乙型脑炎B.中毒型细菌性痢疾C.暴发型流脑D.腮腺炎脑膜炎,60,(二)王X11岁，7月21日因发热3天，伴烦躁不安10小时，抽搐2次入院。查：T.39.5，神志清，BP100/70，颈无抵抗，病后未排大便，灌肠后查：WBC23/HP，RBC0/HP，入院2小时后抽搐频繁，呕吐剧烈，很快由昏睡、浅昏迷进入昏迷；CSF：无色透明，细胞数168X106/LN60，L40，糖3mmol/L(正常2.54.5mmol/L)，氯化物120mmol/L，蛋白0.5g/L（正常0.20.4g/L）；血：WBC20X109/L，N80，L20。你诊断为：A.流行性脑脊髓膜炎B.结核性脑膜炎C.流行性乙型脑炎D.中毒型菌痢,61,(三)7岁患儿，元旦始高热2天，抽搐3次入院。查：T39.9，BP110/70mmHg，昏迷状，胸腹四肢可见大小不等