房颤相关卒中二级预防PPT课件.ppt

专家介绍 孙中武教授 主任医师 医学博士 博士生导师 安徽省 江淮名医 安徽医科大学第一附属医院神经病学教研室主任 中华医学会神经病学分会委员兼痴呆与认知障碍学组秘书 国家卫健委脑卒中防治专家委员会血管性认知障碍专业委员会委员 安徽省医学会神经病学分会主任委员兼痴呆与认知障碍学组组长 安徽省神经科学学会副理事长 安徽省中西医结合学会神经病学分会副主任委员 华东六省一市神经科协作组委员 中华神经科杂志 编委 安徽医药 杂志常务编委 安徽省学术和技术带头人后备人选 安徽省卫生厅学术和技术带头人 第一层次 安徽省教育厅优秀中青年骨干教师 主持和承担国家级和省级科研基金项目10余项 发表论文110余篇 其中以第一作者和通讯作者发表SCI论文10余篇 中华系列杂志30余篇 主编专著1部 参与编写专著2部 1 2019 12 19 房颤相关性卒中二级预防的抗凝策略 PC CN 100153 有效期至2018年12月5日 安徽医科大学第一附属医院孙中武教授 主要内容 从现有指南看房颤相关性卒中的筛查和二级预防策略 临床需特别重视心源性卒中的筛查和预防 NOAC在房颤卒中二级预防中的应用 NOAC 非维生素K拮抗剂口服抗凝药 临床需特别重视心源性卒中的筛查和预防 01 4 房颤是心源性卒中最常见高危因素 1 CHEST 2001 119 1 suppl 300S 320S 2 Stroke1991 22 983 988 3 Stroke2009 40 2607 104 2012心房颤动 目前的认识和治疗建议 卒中是AF的主要并发症AF患者卒中总体发生风险增高5倍2AF患者每年卒中发生率约为3 4 3 心源性栓子一半源于房颤1 房颤显著增加卒中风险 每6个卒中患者有1个房颤患者4 房颤相关卒中的病理机制 Europace 2012 14 3 312 324 左颈总动脉 右颈总动脉 血栓堵塞大脑血流 栓子 血栓 血凝块 左心房 右颈内动脉 影响大脑血供 房颤相关卒中从本质上讲是缺血性卒中 房颤相关卒中约90 为缺血性卒中 IntJCardiol 2013 167 3 733 738WeiJW etal Stroke 2010 41 9 1877 83 采用瑞典医院出院和死因登记数据库的数据 对在1987年 2006年的321 276例首次房颤发作且无既往卒中史的患者进行结局分析 中国卒中护理与治疗的质量评定 ChinaQUEST 研究 其中有房颤病史的卒中患者495例 缺血性卒中89 出血性卒中11 房颤相关缺血性卒中的特点 Stroke 2010 41 2705 2713ExpertRevCardiovascTher 2010 8 10 1405 1415LancetNeurol 2012 11 1066 1081 致死率高 致残率高 复发率高 致死率高 致残率高 复发率高 合并疾病更多 栓塞面积更大 突然栓塞无法形成侧枝循环 房颤相关卒中较非房颤患者致残率增高74 死亡率增高119 和复发率增高61 McGrathER etal Neurology 2013 81 9 825 32 SaposnikG etal Stroke 2013 44 1 99 104 MohanKM etal JNeurolNeurosurgPsychiatry 2009Sep 80 9 1012 8 房颤相关卒中vs 非房颤相关卒中 74 OR 1 7495 CI1 57 1 93 30天的死亡率2 严重残疾1 mRankin评分 4 5 n 2 185 n 10 501 n 7774 n 2754 1年的复发率3 n 463 n 2411 房颤所致卒中占所有缺血性卒中的15 20 卒中分类TOAST分型显示 房颤是导致缺血性卒中的重要病因 1 SongS etal StrokeResTreat 2012 2012 735097 2 KelleyRE MinagarA SouthMedJ 2003 96 4 343 93 GoAS AmJGeriatrCardiol 2005 14 2 56 61 心源性卒中比例呈上升态势 临床需积极关注 过去10年 随着强化干预措施的开展 动脉粥样硬化危险因素显著下降 使大动脉疾病和小动脉疾病引起的缺血性卒中 TIA大幅度降低但是 2002年 2012年心源性引起的缺血性卒中 TIA比例则从23 升高至56 BogiatziC etal Stroke 2014Nov 45 11 3208 13 一项回顾性队列研究 对在加拿大安大略伦敦市指定卒中医院急诊TIA门诊诊断为轻度或中度卒中 TIA患者进行回顾性分析 根据加拿大普查报告 2006年该市的居民为599535例 2011年为619881例 其中2 0 为中国居民 研究观察期内3950例急诊就诊的轻 中度脑卒中 TIA患者 缺血性卒中亚型的变化趋势 P 0 05 meanperclinic 美国 跟着指南走项目 提示 缺血性卒中患者的房颤发生率超过22 SchwammLH CircCardiovascQualOutcomes 2013Sep1 6 5 543 9 缺血性卒中患者中房颤发生率 n 1093895 GWTG Stroke项目是由美国心脏学会开展的持续卒中改善注册研究 2003 4 2011 12之间有1093895例缺血性卒中患者进入研究 研究旨在确定研究期间基线缺血性卒中入院患者的患者特点变化及溶栓药物组织纤溶酶原激活剂 tPA 使用的改变 我国房颤相关性卒中可能存在明显的漏诊 1 国家卫生和计划生育委员会脑卒中医疗质量控制中心 中华内科杂志 2014 53 8 665 672 2 WangYL etal ClinExpPharmacolPhysiol 2010Aug 37 8 775 81 3 4 LiSY etal CNSNeurousciTher 2012 18 988 993 5 HsiehFI Circulation 2010 122 1116 1123 6 SchwammLH CircCardiovascQualOutcomes 2013Sep1 6 5 543 9 7 GrauAJ stroke 2010 41 1495 1500 强烈提示中国房颤相关性卒中存在明显漏诊1 房颤相关性卒中临床危害大 更需积极预防 MohanKM etal JNeurolNeurosurgPsychiatry 2009Sep 80 9 1012 8 McGrathER etal Neurology 2013 81 9 825 32 SaposnikG etal Stroke 2013 44 1 99 104 房颤相关性卒中vs 非房颤相关性卒中复发率增高61 致残率增高74 和死亡率增高119 74 OR 1 7495 CI1 57 1 93 30天的死亡率3 严重残疾2 mRankin评分 4 5 n 2 185 n 10 501 n 7774 n 2754 1年的复发率1 n 463 n 2411 从现有指南看房颤相关性卒中的筛查和二级预防策略 02 15 2014年AHA ASA卒中二级预防指南推荐缺血性卒中患者注意筛查房颤 KernanWNetal Stroke 2014Jul 45 7 2160 236 专家共识推荐 缺血性卒中 TIA发作患者应进行房颤筛查 国家卫生和计划生育委员会脑卒中医疗质量控制中心 中华内科杂志 2014 53 8 665 672 2014年缺血性卒中 短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识 在不明原因卒中患者中如何挖掘和诊断NVAF 诊断NVAF最常用的方法是Holter监测 然后是心电图 事件循环记录 住院患者心电图遥测 门诊患者远程监测心电图 移动心脏门诊遥测 CulebrasA etal Neurology 2014Feb25 82 8 716 24 A1 医生可获得未确诊NVAF的不明原因卒中门诊患者的心律资料 以确诊患者隐匿性NVAF 证据级别C A2 医生可获得未确诊NVAF的不明原因卒中门诊患者长时间 如1周或更久 的心律资料 而不仅仅是短时间 如24小时 以提高识别患者隐匿性NVAF 证据级别C 长期的持续监测更有助于发现NVAF患者 CEM 持续床边监测 aCEM 自动持续床边监测 aCEM和CEM监测的时间 24小时 RizosT etal Stroke 2012 43 2689 2694 P 0 001 P 0 001vs 24小时Holter 房颤患者的卒中风险评估 1 LipGY etal Chest 2010Feb 137 2 263 72 2 OlesenJB etal ThrombHaemost 2012Jun 107 6 1172 9 3 MasonPK etal AmJMed 2012Jun 125 6 603 e1 6 卒中风险随CHA2DS2 VASc评分升高而升高3 CHA2DS2 VASc评分 卒中发生率 年 CHADS2或CHA2DS2 VASc评分系统1 2 房颤患者的卒中复发风险评估 TIA或缺血性卒中患者卒中复发风险每年将近7 10 CHADS2和CHA2DS2 VASc评分每增加1分 卒中复发风险上升22 1 WalterN Kernan etal Stroke 2014 45 2160 2236 2 JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014Dec2 64 21 e1 76 3 NtaiosG etal Neurology 2015Mar24 84 12 1213 9 房颤患者的卒中复发率 1000患者 年 n 554 HR 1 22 95 CI 1 05 1 41 P 0 01 HR 1 22 95 CI 1 07 1 38 P 0 01 HR 独立预测卒中复发的风险率 确诊合并房颤患者的卒中二级预防策略 抗血小板治疗 抗凝治疗 房颤血栓与动脉粥样硬化性血栓形成机制存在差异 HartRG etal CerebrovascDis 2000Jan Feb 10 1 39 43 细胞因素为主 如血小板 血栓栓塞并发症心源性卒中其他系统栓塞 动脉粥样硬化血栓形成非心源性卒中心肌梗死 房颤 血浆因素为主 如凝血因子 联合Rx 阿司匹林联合无效剂量华法林 等同于单用阿司匹林 P 0 02 P 0 06 阿司匹林预防房颤相关性卒中的疗效有限 HartRGetal AnnInternMed 2007Jun19 146 12 857 67 研究 发表年 抗血小板药物较安慰剂或对照组 阿司匹林相关研究 n 7 AFASAKI 1989 2 1990 3 SPAFI 1991 5 EAFT 1993 8 ESPSII 1997 13 LASAF 1997 17 每天隔天UK TIA 1999 18 300mg 天1200mg 天JAST 2006 26 100 50 0 50 100 相对危险降低 95 CI 抗血小板药物更优安慰剂或对照组更优 RRR 19 95 CI 1 35 一项汇总29项试验 共包括28 044名患者的荟萃分析 纳入非瓣膜性房颤患者中使用抗栓药物长期治疗 12周 的随机化试验 其中7项研究比较了单用阿司匹林与安慰剂或无治疗对预防卒中的疗效 对该7项研究的荟萃分析结果显示 阿司匹林仅降低卒中风险19 95 CI 1 35 与安慰剂相似 权威指南推荐房颤卒中患者应该使用口服抗凝药物 不建议使用阿司匹林 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 中华神经科杂志 2015 48 4 258 273KirchhofP etal EurHeartJ 2016Oct7 37 38 2893 2962 2014年中国卒中二级预防指南1对于合并房颤 包括阵发性 的缺血性卒中和TIA患者 推荐使用口服抗凝治疗 预防再发的血栓栓塞事件 I类 A级 选择何种药物应考虑个体化因素 口服抗凝药 较阿司匹林 氯吡格雷降低了房颤相关性卒中风险达41 伴有至少一项危险因素的房颤患者随机分组 接受口服华法林抗凝治疗 目标INR2 0 3 0 N 3371 或氯吡格雷75mgqd 阿司匹林75 100mgqd治疗 N 3335 主要有效性终点是脑卒中 非中枢神经系统血栓栓塞 心肌梗死或血管性死亡组成的复合终点 ConnollyS etal Lancet 2006 367 1903 1912 P 0 0003 P 0 001 30 41 口服抗凝药 华法林 荟萃分析 口服抗凝药 较阿司匹林显著降低了房颤相关性卒中风险达38 误差范围 95 置信区间 RRR 相对风险降幅ShiXX etal IntJClinExpMed 2015Jun15 8 6 8384 97 AFASAKIBAFTAACTIVE WSPAFIiaPATAFSPAFIibAFASAKII所有研究 华法林更优 阿司匹林更优 研究或亚组 风险率 95 CI 风险率 95 CI 38 RRR 口服抗凝药 华法林 0 01 0 1 1 10 100 0 32 0 12 0 90 0 49 0 29 0 84 0 580 770 800 861 130 62 总体效应 P 0 0001 真实世界房颤患者的缺血性卒中发生率 1994 2010RWE数据 口服抗凝药 1 66 100患者年 范围 0 4 9 抗血小板治疗 4 45 100患者年 范围 2 0 10 未治疗 4 45 100患者年范围 0 25 5 9 真实世界数据显示口服抗凝药可显著降低房颤患者的缺血性卒中风险 接受抗血小板治疗 未治疗的患者的大出血发生率 32项研究 与口服抗凝药相似 真实世界 临床实践中 抗血小板治疗 未治疗的房颤患者的缺血性卒中发生率较口服抗凝药患者更高 OgilvieIM etal ThrombHaemost 2011 106 1 34 44 缺血性卒中发生率相当 62 7 发生率 卒中 TIA发生后启动或继续抗凝治疗的时机 1 3 6 12法则 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 开始口服抗凝剂 急性事件后1天 急性事件后3天 急性事件后6天 急性事件后12天 颅内出血后启动或继续抗凝治疗的时机 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 颅内出血后是否以及何时恢复抗凝的决策需要评估患者的相关风险和获益 daSilvaIRF etal CurrTreatOptionsNeurol 2017Sep30 19 11 39 不建议在机械假体心脏瓣膜或左心室辅助装置的患者中使用NOAC NOAC在房颤卒中二级预防中的应用 03 32 凝血瀑布和抗凝药 4 VKA 维生素K拮抗剂 Circulation 2017 e604 e633 华法林局限性 传统口服抗凝药物华法林的局限性影响其临床应用 华法林增加了大出血 颅内出血的风险 除BAATAF外 大出血定义为需要输液或住院 或关键部位出血 如脑 髓周 BAATAF的大出血定义为颅内出血 致命性出血或因出血导致48h内需要输血4U AlbersGWetal Chest2001 119 194S 206S 研究 研究 NOAC克服了华法林的不足 SinnaevePR etal JInternMed 2012Jan 271 1 15 24 与控制良好的华法林相比 泰毕全 治疗卒中 TIA史患者卒中复发风险降低16 DienerHC etal LancetNeurol 2010Dec 9 12 1157 63 RE LY研究卒中 TIA患者卒中亚组 25 73 28 RE LY研究中 共有3 623 20 例患者在入组前有卒中史或TIA史 无统计学显著差异 与控制良好的华法林相比 泰毕全 显著降低卒中 TIA史患者的颅内出血风险80 DienerHC etal LancetNeurol 2010Dec