CKD患者高血压诊治指南

CKD患者高血压诊治指南 内容 肾实质性高血压恶性高血压的处理透析病人合并高血压的处理 肾实质性高血压 肾实质高血压降压目标值 MDRD试验概况 美国NIH领导 15个肾病中心参加 RCT840例CRF病人 每4个月观察一次GFR变化 平均观察2 2年研究血压控制及低蛋白饮食能否延缓肾损害进展1984 1985年设计 1985 1988年与实验 1988 1993年正式试验 1994 1999年总结 肾实质高血压降压目标值 MDRD设计年龄常规目标血压低目标血压 60岁 140 90 MAP 107 125 75 MAP 92 61岁 160 90 MAP 113 130 80 MAP 97 肾实质高血压降压目标值 尿蛋白 1g d时 MAP应控制达92mmHg 125 75mmHg 以下 尿蛋白 1g d时 MAP应控制达97mmHg 130 80mmHg 以下 对并发冠心病的肾实质性高血压患者也安全对并发脑卒中的肾实质性高血压患者安全否 肾实质性高血压降压选药原则 要能有效降低血压要尽少影响糖 脂及嘌呤代谢常需多种降压药联合应用能够有效保护肾脏 降压药对血脂 血糖及血尿酸的影响 有效地保护肾脏的降压药物 ACEIARB 受体阻滞剂 受体阻滞剂钙拮抗剂 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI类药物降血压机制 ACEI致出球小动脉扩张 从而降低球内高压 高灌注及高滤过 三高 几种经过循证医学验证的ACEI药物比较 药物开普通伊那普利洛丁新蒙诺奎那普利雷米普利蛋白结合率25 30 50 60 96 97 98 97 56 口服吸收率60 75 55 75 37 36 50 60 肾脏排泄率95 60 80 90 50 50 60 60 最大剂量150mgtid40mg d40mg d40mg d80mg d20mg d组织亲和力高高高 ACEI在应用中的注意事项 Scr30 50 肾缺血 临床发生肾缺血的常见原因 过度利尿 腹泻呕吐 脱水肾病综合征 有效血容量不足严重左心衰竭 CO减少非甾体消炎药 入球小动脉收缩肾动脉粥样硬化 肾血流灌注减少 肾缺血导致Scr异常增高的处理 暂停用ACEI 纠正肾缺血 肾缺血被纠正 肾缺血不能纠正 再用ACEI 禁用ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 AmJKidneyDis2000 36 646 661 肾实质高血压降压药物选择 AmJKidneyDis2000 36 646 661 恶性高血压的处理 恶性高血压的诊断标准 舒张压 130mmHg高血压III期或IV期眼底改变 恶性高血压的治疗中应注意的问题 1 首先 使用静脉降压药物 头24小时之内 使血压降至160 170 100 105mmHg或血压下降 治疗前的25 勿过快过猛 2 联合用药 首选ACEI和 受体阻滞剂3 慎用利尿剂 压力性利尿 血容量不足 恶性高血压的预后 部分患者肾功能可好转但恢复慢 3 4个月 典型病例 患者 男 32岁 主因 头晕 视物模糊1个月 少尿3天 入院 患者于1月前头晕及视物模糊 2周前 反复出现鼻出血 1周前 查血压250 170mmHg 尿蛋白 红细胞 3天来少尿 夜间不能平卧 既往史 高血压10年 未治疗 父母均患高血压病 入院查体 BP200 130mmHg 贫血貌 上肢可见多个瘀斑及出血点 巩膜无黄染 双肺少量湿罗音 心界饱满 心率120次 分 可闻及S3 未闻及病理性杂音 腹 双下肢及腰骶部无水肿 辅助检查 Hb8 9g dL PLT5 0万 mm3 PT正常 FIB4 62g L FDP20V mL 3P D dimer1 9mg L 尿Rous试验 末梢血未见破碎红细胞 直接Coombs试验 无黄胆 尿化验 蛋白 RBC40 60个 HP WBC4 8个 HP 蛋白定量0 9g d 肾功能 BUN31 8mmol L Cr1023 21 mol L 肾脏B超 双肾大小正常 UCG 左室扩大 LVEF74 眼底 双侧动脉呈铜丝状 视乳头水肿 有大团状绵毛样渗出 临床诊断 MHPT ARF 左心衰 肾穿刺病理 符合恶性高血压肾损害 入院后给予血透 控制血压治疗 尿量逐渐增多达2500 3000ml d 于3月19日出院 随访资料 日期ScrHb2000 9 半年 3771062000 12 9个月 3241202001 3 1年 3161282004 3 4年 287 透析病人高血压的处理 发生率高 透析初期 80 血透病人 50 60 腹透病人 30 病因 水负荷过重RAS活化交感兴奋内皮素增加NO减少 使用促红素细胞内钙增加动脉钙化原有高血压病 降压目标 平均日间动态血压 135 85mmHg平均夜间