臂丛神经阻滞ppt课件.ppt

臂丛神经阻滞 1 交流内容 臂丛的解剖肌间沟入路臂丛神经阻滞锁骨上入路臂丛神经阻滞锁骨下入路臂丛神经阻滞腋路臂丛神经阻滞 2 臂丛神经的解剖 3 来源和组成 臂丛神经的变异很多主要来源于C5 T1的脊神经根前支C4和T2也可以加入出椎间孔后行走于前 中斜角肌之间椎前筋膜包围前 中斜角肌 并将臂丛神经包裹在筋膜鞘内在下行过程中不断组合 形成干 股 束 并不断发出终末神经纤维 4 臂丛神经的根 干 股和束结构 5 终末神经的来源 脊神经根C5 T1组成上干 C5和C6 发出肩胛上神经 C5 6 中干 C7 下干 C8和T1 每一个干都发出前股外侧束 上 中干的前股合并组成 肌皮神经 C4 7 和外侧胸神经内侧束 下干的前股组成 尺神经 C7 8 T1 内侧胸神经 前臂内侧皮神经和上臂内侧皮神经外侧束和内侧束共同组成正中神经 C5 8 T1 后股后束 上 中 下三干的后股合并组成 后束 桡神经 C5 8 T1 腋神经 C5 6 肩胛下神经和胸背神经 6 颈部肌间沟 干 上 中 下 锁骨上 干和股之间分出 肩胛上神经锁骨下股 前 后 束 内 外 后 分出 腋神经 肌皮神经 肩胛下神经 胸背神经 上臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经腋窝终末神经正中神经桡神经尺神经肌皮神经 7 上肢的感觉神经支配 8 上肢感觉的神经节段分布 掌侧观 背侧观 9 包绕臂丛神经的组织 10 正中神经的分布 掌侧观 背侧观 11 正中神经和桡神经 背侧观 掌侧观 12 正中 桡神经和肌皮神经 背侧观 掌侧观 13 腋神经的分布 背侧观 掌侧观 14 上肢所有神经的分布 掌侧观 15 上肢运动的神经支配 16 臂丛神经阻滞的入路 腋路锁骨下入路锁骨上入路Kulenkampff锁骨上血管旁入路Winnie Collins肌间沟入路Winnie 17 四种阻滞方法的比较 18 19 问题 臂丛神经由哪些神经根组成 这些神经根又组成了哪些干 最早从上干发出哪根神经 每个神经干又发出几个股 divisions 有几个神经束 说出他们的组成来源 腋神经从哪个束发出 哪个进路不能阻滞腋神经 肌皮神经从哪个束发出 哪个进路容易遗漏肌皮神经 臂丛神经有纤维成分支配胸部肌肉吗 说出桡神经 正中神经和尺神经分别来自于臂丛神经的哪些神经束 支配上臂和前臂内侧感觉的神经是哪两根 刺激桡神经 正中神经 尺神经 腋神经和肌皮神经后分别出现什么样的运动反应 20 肌间沟入路臂丛神经阻滞 神经刺激器定位超声定位 21 肌间沟入路臂丛神经阻滞的适应证 适应证肩部手术 上臂近端和锁骨外侧的手术联合尺神经阻滞后可以行前臂和手部手术置管后术后连续臂丛阻滞镇痛主要阻滞水平臂丛神经的上干和中干 22 肌间沟入路臂丛神经阻滞的禁忌证 颈部感染对侧喉返神经麻痹对侧膈神经麻痹抗凝和溶栓治疗颈部解剖变异外科手术放疗后创伤 23 肌间沟臂丛神经阻滞 体位 去枕平卧位 头转向对侧 抬头 深吸气使肌肉标志更加清楚 24 扪摸肌间沟 25 第六颈椎水平的肌间沟为穿刺点 26 放置体位 定位肌间沟 定位肌间沟的下段 确定穿刺点 27 注意穿刺针的方向和角度 穿刺针向内 向尾侧30 40 同时略向后 28 肌间沟入路操作视频 操作要点平卧 头转向对侧穿刺点 C6水平肌间沟进针方向 Winnie 神经刺激器的设置初始 1Hz 1mA降低 0 2 0 4mA明确目标肌肉的收缩注药1mL 观察肌肉收缩消失注药前回抽 分次注药法掌握药物的浓度 29 神经刺激后应该获得的肌肉运动 肌皮神经 肱二头肌桡神经 肱三头肌腋神经 三角肌胸神经成分 胸大肌 30 肱二头肌收缩 上干肌皮神经成分 31 肌皮神经在上干的位置 32 肱三头肌收缩 上干桡神经成分 33 桡神经成分在上干的位置 34 三角肌收缩 上干腋神经成分 35 臂丛神经上干 腋神经成分 36 胸大肌收缩 上干胸神经成分 37 刺激上干 胸大肌收缩 38 肩胛后肌肉群收缩 针尖过深 且偏外侧 39 斜方肌收缩 针尖过深 40 膈肌收缩 针尖位置过浅 且偏内侧 41 以下肌肉收缩说明针尖位置不好 42 超声引导 解剖示意图 43 不同进路超声探头放置的位置 肌间沟入路锁骨上入路锁骨下入路腋窝入路肱骨中段入路 44 超声探头的位置 45 超声下臂丛神经的定位 46 平面内进针 47 48 注入局部麻醉药 短时间手术 1 5 利多卡因 含1 40万肾上腺素 长时间手术布比卡因麻醉 0 25 0 375 镇痛 0 125 0 25 罗哌卡因麻醉 0 375 0 5 镇痛 0 2 可加入肾上腺素 地塞米松和吗啡 49 肌间沟入路 局部麻醉药的扩散 50 肌间沟臂丛神经阻滞的范围 51 肌间沟入路的并发症 膈神经阻滞发生率几乎100 肺功能差的病人可发生呼吸困难硬膜外或蛛网膜下腔阻滞血压降低 心动过缓 Bezold Jarischreflex 清醒坐位的肩关节手术病人Beta受体阻滞剂可以预防血管内误注椎动脉或颈静脉Horner s综合征和声音嘶哑神经损伤 外科手术也容易损伤臂丛神经 52 阻滞膈神经 发生率接近100 53 硬膜外或蛛网膜下腔阻滞 54 星状神经节阻滞 55 迷走神经和喉返神经阻滞 56 注意事项 肌间沟入路完成肩部和锁骨手术时联合颈浅丛 锁骨上神经 阻滞效果更好部分手术还应该阻滞肩胛上神经即使臂丛神经阻滞十分完善施行肩部手术时病人仍然会感到不适臂丛神经阻滞复合全身麻醉是最佳选择 术后可采用置管后连续臂丛阻滞镇痛 57 肌间沟置管连续臂丛神经阻滞 58 肌间沟置管连续臂丛神经阻滞 59 锁骨上入路臂丛神经阻滞 神经刺激器定位超声定位引导法 60 锁骨上入路臂丛神经阻滞的适应证 适应证肩部以下的上肢手术包括肱骨 肘部 上臂和手肩部手术则首选肌间沟入路 或锁骨上 颈浅丛阻滞部位臂丛神经干的远端和股的近端阻滞十分完全 被称为是上肢的 腰麻 在超声引导下成功率很高 即使在肥胖病人 成功率也超过94 而且并发症发生率很低 61 锁骨上阻滞的部位 干 股之间 62 臂丛神经在锁骨下动脉的后 外和上方 63 锁骨上臂丛神经阻滞的局部解剖 1 前斜角肌2 中斜角肌3 锁骨下动脉4 肩胛舌骨肌5 血管神经鞘6 颈内静脉7 颈总动脉 64 锁骨上区域与臂丛神经相关的组织 65 锁骨上入路的最佳定位方法 超声引导 66 锁骨上入路的最佳定位方法 超声引导 67 锁骨上入路的最佳定位方法 超声引导 68 锁骨上入路的最佳定位方法 超声引导 69 锁骨上入路 定位方法 ClassicTechniquePerivascularTechnique Winnie Plumb bobTechnique Brown SurfaceLandmarkTechnique Bupre 70 ClassicTechnique 体位去枕平卧进针点锁骨中点上方1cm锁骨下动脉外侧进针方向与中线平行大致同侧足跟方向触及第一肋骨后扇形扫描 71 ClassicTechnique 72 ClassicTechnique 73 经典锁骨上臂丛阻滞的进针方法 74 PerivascularTechnique Landmark 75 Plumb BobTechnique 76 SurfacelandmarkTechnique 斜方肌 胸锁乳突肌 77 锁骨上入路 Plumb Bob法视频 操作要点去枕平卧 头转向对侧确认进针点胸锁乳突肌后缘锁骨上1cm进针方向应与床垂直获得理想的肌肉抽搐如果没有异感或肌肉抽搐向头侧和尾侧扇形探测 20 如果碰到动脉 则应向外调整进针方向 78 肱三头肌收缩 刺激桡神经后的肌肉运动 肱三头肌收缩 上臂 前臂的伸肌收缩 79 刺激肌皮神经后肌肉运动 肱二头肌收缩 80 刺激正中神经的肌肉反应 81 刺激尺神经的肌肉反应 82 锁骨上入路局麻药的扩散 83 锁骨上入路臂丛神经阻滞效果 84 并发症 气胸膈神经麻痹Horner症损伤血管 如锁骨下动脉喉神经麻痹 85 锁骨下入路臂丛神经阻滞 86 适应证和禁忌证 适应证肩关节以下的上肢手术 上臂远端 前臂和手部 术后连续臂丛神经阻滞镇痛禁忌证胸廓畸形局部解剖异常锁骨和肩胛骨骨折或骨折后畸形愈合锁骨外科手术后胸部外伤穿刺侧异物起搏器锁骨下静脉置管后等 87 超声引导下近端锁骨下入路 88 超声引导下锁骨下入路臂丛阻滞 89 超声引导喙突水平锁骨下入路 90 超声引导喙突水平锁骨下入路的影像 91 神经刺激器穿刺的解剖标志 92 锁骨下臂丛神经阻滞的穿刺点 喙突入路 thecoracoidapproachfirstdescribedbyWhifflerin1981andlaterredefinedbyWilson Brownetalin1998 近端锁骨下入路 Proximalinfraclavicularapproach Borgeat 93 喙突入路 Coracoidapproach 94 仅仅获得肌皮神经的阻滞是不够的 95 喙突入路定点和进针 96 喙突入路定点和进针 影像 97 Proximalinfraclavicularapproach 进针角度 45 60 方向 对准腋窝之腋动脉 98 近端锁骨下定点和进针 影像 99 上述两种进针方法的问题 阻滞部位不是股而是神经束肌皮神经已经离开血管神经鞘腋神经也不在血管神经鞘内多点刺激和注药可以获得更好的阻滞效果获得以下神经的收缩 应注意肌皮神经 注药5 10ml后重新定位 针尖应偏向尾侧腋神经 重新定位 偏向尾侧胸部神经 针尖太浅 继续前进 100 理想的肌肉运动 肌皮神经阻断后还需要重新定位 获取正中 桡神经或尺神经的刺激 101 改良的锁骨下入路臂丛神经阻滞 左图 1 胸骨上切迹2 肩峰3 1和2连线的中点 即穿刺点右图 1 肩峰腹侧突2 喙突3 肱骨4 肩胛骨 102 垂直锁骨下臂丛神经阻滞 直接在锁骨下进针 进针方向必须绝对垂直手术床 进针深度2 4cm 103 锁骨下入路是臂丛置管的最佳途径 104 锁骨下臂丛神经阻滞的范围 105 并发症 Horner症膈神经麻痹刺破