严重药物中的脏器功能支持PPT课件.ppt

严重药物中毒的脏器功能支持,浙江大学医学院附属第一医院蔡洪流,“毒”,Allthingsarepoison,andnothingiswithoutpoison;onlythedosepermitssomethingnottobepoisonous.“THEDOSEMAKESTHEPOISON.“-Paracelsus(1493-1541)中毒，物质与人交互作用的一种结果,EveryDrugIsaPotentialPoison!,EveryDrugIsaPotentialPoison!每种药物都是潜在的毒物！,药物中毒,急性药物中毒是指人体在短时间内接触有毒药物或使用超过中毒量的药物后，机体产生的一系列病理生理变化及其临床表现急性中毒病情复杂、变化急骤严重者出现多器官功能的障碍或衰竭甚至危及患者生命,流行病学（国外）,2014年美国CDC联合NCHS，对1999-2011年间的药物中毒进行了统计,从1999年开始到2011年，药物中毒引起的死亡率增加了两倍以上，但从2006开始，增速有所减慢,LiHuiChen,NCHSDataBrief,No.166,September2014,流行病学（国外）,In2011,therewere41,340deathsduetodrugpoisoning;41%(16,917deaths)oftheminvolvedopioidanalgesics.by2011,31%oftheopioid-analgesic-relateddrug-poisoningdeathsalsoinvolvedbenzodiazepines.,2011年美国32,310人死于车祸2011年美国32,163人死于枪击,LiHuiChen,NCHSDataBrief,No.166,September2014,流行病学（国内）,1997-2003年中国医科大学附属第一医院急诊中毒患者回顾性研究共收治中毒患者3886名，药物中毒占42.8%，其中镇静药物占药物30.3%,赵敏.中国医科大学学报J.ChinMedUniv,第34卷,第4期,332-334.,药物中毒的机制,干扰酶的活性破坏细胞膜功能干扰氧代谢、氧输送影响新陈代谢损害免疫功能.,急性中毒诊断与治疗中国专家共识.中华急诊医学杂志.2016年11月第25卷第11期,是不是药物中毒?药物中毒事件的确认?,药物中毒事件的确认标准,同时具有以下三点，可确认为（某种）药物中毒事件：a)中毒病人有（某种）药物接触机会；b)中毒病人短时间内出现（某种）药物中毒的临床表现；c)中毒病人体内检测确认（某种）药物存在,我们的难题,药物中毒的诊断接触机会？临床表现？药物检测及相关实验室检查？,我们的难题,药物中毒的诊断接触机会？临床表现？药物检测及相关实验室检查？,我们的难题,药物中毒的诊断接触机会？临床表现？药物检测及相关实验室检查？,我们的难题,药物中毒的诊断接触机会？临床表现？药物检测及相关实验室检查？,毒物检测,2012年卫生部应急办主持制定的中国省级中毒救治基地卫生应急工作考核标准细则（试用稿）提出省级中毒救治基地必须具备的57种毒物检测项目，包括氰化氢、马尿酸、苯巴比妥、苯丙胺、亚硝酸盐、磷化氢、安定、乙酚水杨酸、砷化氢、苯、苯酚、秋水仙碱、甲醇、甲苯、毒鼠强、氨茶碱、一氧化碳、甲酸、氟乙酚胺、麦角生物碱、汞、苯胺、敌鼠钠盐、河豚毒素、铅、甲醛、敌敌畏、乌头生物碱、铊、硫化氢、氧乐果、米酵菌酸、钡、光气、百草枯、肉毒素、锰、氮氧化合物、盐酸克伦特罗、黄曲霉毒素、镉、氯气、氯氰菊酯、3-硝基丙酸、铬、溴氰菊酯、盐霉素、洋地黄毒苷、三氯乙酸、呋喃丹、硫氰酸盐、杀虫眯、马桑毒素、对氨基酚、硫丹、毒芹碱、蛇毒。,宋维.中国急救医学.2013;33(02):118-20.,药物中毒严重程度?,中毒严重度评分,中毒严重度评分（PoisoningSeverityScore，PSS）由欧洲中毒中心和毒理学家协会（EumpeanAssociationofPoisonsCentresandClinicalToxicologists,EAPCCT）于1990年制订，并于1991-1994年多次修订，于1998年定稿。该标准相当部分中毒救治机构采用至今,中毒严重度评分,PSS只考虑中毒引起的症状和体征，不考虑毒物的种类和剂量，用于评估急性中毒患者严重程度，适用于各类毒物引起的中毒记分方法简单、直观，被广泛接受和采用,中毒严重度评分,中毒严重度评分标准分五级无症状（分）：没有中毒的症状体征轻度（分）：一过性、自限性症状或体征中度（分）：明显、持续性症状或体征；出现器官功能障碍重度（分）：严重的威胁生命的症状或体征；出现器官功能严重障碍死亡（分）：死亡,中毒严重度评分,中毒严重度评分标准分五级无症状（分）：没有中毒的症状体征轻度（分）：一过性、自限性症状或体征中度（分）：明显、持续性症状或体征；出现器官功能障碍重度（分）：严重的威胁生命的症状或体征；出现器官功能严重障碍死亡（分）：死亡,药物中毒的救治原则,迅速脱离中毒环境并清除未被吸收的药（毒）物迅速判断患者的生命体征，及时处理威胁生命的情况促进已吸收入血药（毒）清除解毒药物应用对症治疗与并发症处理器官功能支持与重症管理,急性中毒诊断与治疗中国专家共识.中华急诊医学杂志.2016年11月第25卷第11期,药物中毒的救治原则,迅速脱离中毒环境并清除未被吸收的药（毒）物迅速判断患者的生命体征，及时处理威胁生命的情况促进已吸收入血药（毒）清除解毒药物应用对症治疗与并发症处理器官功能支持与重症管理,急性中毒诊断与治疗中国专家共识.中华急诊医学杂志.2016年11月第25卷第11期,中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所（国家级中毒救治基地）要求常备解毒药,乙酰胺注射液二巯丙磺钠注射液氯解磷定注射液亚甲蓝注射液维生素K1注射液依地酸钙钠注射液亚硝酸异戊酯注射液氟马西尼注射液亚硝酸钠注射液,10硫酸钠注射液10%4-二甲氨基苯酚注射液抗神经毒注射液硫代硫酸钠注射液40%注射用乙醇注射液二巯丁二酸胶囊普鲁士蓝胶囊活性碳,宋维.中国急救医学.2013;33(02):118-20.,药物中毒的救治原则,迅速脱离中毒环境并清除未被吸收的药（毒）物迅速判断患者的生命体征，及时处理威胁生命的情况促进已吸收入血药（毒）清除解毒药物应用对症治疗与并发症处理器官功能支持与重症管理,急性中毒诊断与治疗中国专家共识.中华急诊医学杂志.2016年11月第25卷第11期,药物中毒患者入ICU标准,呼吸衰竭或需要气管插管意识改变，如昏迷、反应迟钝或谵妄或癫痫发作急性心功能不全休克严重心律失常急性肝肾功不全中毒严重度评分（PSS）为重度中毒其他危及或潜在危及生命的情况,急性中毒诊断与治疗中国专家共识.中华急诊医学杂志.2016年11月第25卷第11期,重症医学科（ICU）,第三条重症医学科负责对危重患者及时提供全面、系统、持续、严密的监护和救治第十一条重症医学科病床数量应符合医院功能任务和实际收治重症患者的需要，三级综合医院重症医学科床位数为医院病床总数的2%-8%，床位使用率以75%为宜，全年床位使用率平均超过85%时，应该适度扩大规模。重症医学科每天至少应保留1张空床以备应急使用,重症医学科建设与管理指南（试行）,三甲医院要求,C：重症医学科床位占医院总床位的2%-5%B：重症医学科床位占医院总床位的5%-8%A：重症医学科床位占医院总床位的8%,浙一ICU,首批国家临床重点专科国家发改委、卫计委重症医学疑难病症诊治能力提升工程项目,2018年2月26日,30,疑难病症诊治能力提升工程项目,31,严重药物中毒的脏器功能支持,血液净化治疗,血液净化-不仅仅是肾功能的替代概念：血液净化治疗是将患者血液引出体外通过净化装置，清除其中某些毒物或致病物质，达到治疗中毒或疾病的一系列技术，包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换和连续性肾脏替代治疗等,突发事件卫生应急培训教材中毒事件处置2013,血液净化治疗,血液净化治疗中毒的主要适应证：服药剂量过大，血药浓度达到或超过致死量两种以上毒（药）物中毒，或不清楚所用药物及毒物剂量者，病情迅速进展，危及生命病情进行性恶化或出现意识障碍、呼吸抑制等器官功能衰竭合并严重肝、肾功能不全导致机体清除毒物障碍者毒（药）物对机体内环境有严重影响或有明显延迟效应（甲醇、乙二醇、百草枯）,突发事件卫生应急培训教材中毒事件处置2013,血液净化治疗,以下情况不建议血液净化治疗：作用迅速的毒物（如氰化物）毒（药）物的代谢清除率超过血液净化清除率时毒（药）物造成损害是不可逆的（如百草枯中毒后期）未造成严重毒性的药物（如对乙酰氨基酚、安定等）,突发事件卫生应急培训教材中毒事件处置2013,血液净化治疗,血液净化治疗禁忌症：无绝对禁忌症但下列情况应慎用颅内出血血管活性药难以纠正的严重休克严重心肌病变并有难治性心力衰竭活动性出血精神障碍不能配合血液净化治疗,突发事件卫生应急培训教材中毒事件处置2013,血液净化治疗,血液净化治疗常用模式血液透析（hemodialysis，HD）血液滤过（hemofiltration，HF）血液灌流（hemoperfusion，HP）血浆置换（plasmaexchange,，PE）,突发事件卫生应急培训教材中毒事件处置2013,血液净化治疗,血液净化治疗间断性血液净化（24小时，如短时间的血液灌流、血液透析）连续性血液净化（24小时，CBP，如CRRT）,突发事件卫生应急培训教材中毒事件处置2013,血液净化治疗,血液净化治疗弥散：浓度梯度-清除小分子物质对流：渗透压-清除中分子物质吸附：膜功能-清除大分子物质,突发事件卫生应急培训教材中毒事件处置2013,血液透析,清除范围：500道尔顿小分子水溶性物质药物类毒物中毒：阿司匹林、高钾血症；水合氯醛中毒；甲、乙醇中毒等无机化合物急、慢性肾功能衰竭水潴留：急性肺水肿，充血性心衰，调节电解质，酸碱平衡,血液滤过,清除范围：400-5000道尔顿模仿肾小球滤过（对流机制）需补充置换液（18-40L/次）血流动力学稳定，调节水、电解质，酸碱平衡对于中大分子毒物能比较有效清除氨基酸、微量元素及低分子量激素丢失操作繁琐，工作量大,血液灌流,清除范围：500到十几万道尔顿对亲脂疏水及苯环状毒物具有较好吸附清除作用需要具备良好的生物相容性树脂和活性炭疗效迅速、确切,血浆置换,清除范围广，有效血浆来源短缺潜在的血源性疾病感染损失了大量有益物质,血液净化治疗,急性中毒诊断与治疗中国专家共识.中华急诊医学杂志.2016年11月第25卷第11期,血液净化治疗,在美国近年来，血液灌流用于中毒患者比例逐年下降，而血液透析比例增高,然而在东亚，血液灌流仍然是更受青睐的解毒方式,MarcGhannoum,SeminDial.2014Jul-Aug;27(4):350-61.,血液净化治疗,治疗时机选择最佳时机：一般在6-8小时内，最好1小时内应用血液净化治疗的早晚会影响治疗效果原则是只要有血液净化指征就应尽早进行治疗越早效果越好,血液净化治疗,早期、足量，如有条件，联合治疗密切监测血药浓度和重要脏器功能,影响血液净化治疗效果因素,分子量清除率蛋白结合率半衰期分布容积溶解性,突发事件卫生应急培训教材中毒事件处置2013,人工肝,人工肝是基于肝细胞的强大再生能力，通过体外机械、理化和生物装置，清除各种有害物质，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件,人工肝,Inconclusion,ALSSisasafeandeffectivemethodforthetreatmentofliverfailureafteracutepoisoning.,Li-gangChen.WorldJEmergMed.Vol2,No4,2011,283-286.,2005-2009年间就诊于中南大学附属第一医院的31名急性肝衰竭的中毒患者,呼吸支持-机械通气,适应症严重低氧血症或高碳酸血症不能自主清除呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危险存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气,2006年机械通气临床应用指南.中国危重病急救医学.2007年2月第19卷第2期,呼吸支持-机械通气,ECMO,Extracorporealmembraneoxygenation（ECMO）体外膜肺氧合Extracorporeallifesupport（ECLS）体外生命支持系统,BrodieDetal.NEnglJMed.2011;365(20):1905-14.,ECMO,ECMO,ECMO是以体外循环系统为其基本设备，采用体外循环技术进行操作和管理的一种辅助治疗手段。ECMO是将静脉血从体内引流到体外，经膜式氧合器氧合后再用血泵将血液灌入体内。临床上主要用于呼吸和心脏功能不全的支持，ECMO能使肺和心脏得到休息，有效改善低氧血症，避免氧中毒以及机械通气所致的气道损伤；心脏功能得到有效支持，增加心输出量，改善全身循环灌注，为心肺功能恢复赢得时间。,ECMO-体外膜肺氧合（2010）,ECMO,VVECMOVAECMO,ECMO,ECMO,ECMO,ECMO-药物中毒呼吸支持,药物中毒对呼吸系统的损伤主要体现：呼吸中枢或呼吸肌麻痹、ARDS、吸入性肺炎等V-V模式可用于常规支持无效的呼吸功能衰竭中毒患者,急性中毒诊断与治疗中国专家共识.中华急诊医学杂志.2016年11月第25卷第11期,ECMO-药物中毒心脏支持,有些药物通过对心肌直接慢性毒性作用或间接影响血压和心脏结构，导致心功能不全2010年在美国280万中毒患者中，心血管药物中毒比例占3.5%，因中毒而死亡的2813名患者中，心血管药物致死约占9.4%心脏泵功能衰竭可以使用ECMO等心外辅助装置进行支持,NicholasJ.Johnson,J.Med.Toxicol.(2013)9:54-60.,MassonRetal.Resuscitation.2012;83(11):1413-7.,ECMO治疗严重药物中毒,ECMO治疗严重药物中毒,MassonRetal.Resuscitation.2012;83(11):1413-7.,ECMO治疗严重药物中毒,MassonRetal.Resuscitation.2012;83(11):1413-7.,ECMO治疗严重药物中毒,Conclusion:Intheabsenceofresponsetoconventionaltherapies,weconsiderthatECLSmayimprovesurvivalincriticallyillpoisonedpatientsexperiencingcardiacarrestandsevereshock.,MassonRetal.Resuscitation.2012;83(11):1413-7.,ECMO转运：国外,ECMO转运：国外,ECMO转运：我们（过去）,ECMO转运：我们（现在）,ECMO在我院,5套设备，多个团队一百多例尝试和体会247常规开展的项目：院内、院外及转运,浙江省化学中毒救治基地,急性中毒救治基地建设,“十一五”期间，国家发改委投入专项资金与卫生部联合启动国家及省级化学中毒救治基地建设，截止2012年底已在全国范围内建立起32个国家级和省级化学中毒救治基地，其中一个国家化学中毒救助基地由中国疾病控制中心职业卫生与中毒控制所和北京朝阳医院联合组成；31个省级化学中毒救助基地：由12个省级职业病防治专业机构和19个综合医院组成。,宋维.中国急救医学.2013;33(02):118-20.,浙江省化学中毒救治基地,依托浙一急诊中心及国家重点专科（22个）第一批：重症医学科、检验科；第二批：血液科、心血管内科、临床护理、心脏大血管外科、口腔颌面外科；第三批：肾病科、呼吸内科、消化内科、麻醉科、泌尿外科、普外科、卫生部多器官联合移植重点研究实验室第四批：器官移植、感染科、临床药学、老年病科、肿瘤科、神经外科、病理科、卫生部传染病重点实验室,浙江省突发中毒事件卫生应急预案,浙江省突发中毒事件卫生应急预案,中毒紧急医学救援基地及指定救治机构,（1）浙江大学附属第一医院（省级中毒医疗救援基地）根据需要承担特别重大和重大级别的突发中毒事件现场医疗处置和中毒病人救治工作，以及指导和支持各地救援基地或指定救治机构的卫生应急工作；负责全省突发中毒事件的毒物检测、救治技术指导和培训；全面掌握突发中毒事件卫生应急处置技术，开展