结直肠与肛门周围疾病

结直肠和肛管疾病 普通外科 结直肠介绍 2 肛管直肠检查1 胸膝位 2 左侧卧位 3 截石位 4 蹲位 检查方法 1 视诊2 直肠指检 直肠指诊的注意事项 痔Hemorrhoids 定义直肠下端黏膜 肛管皮下的直肠上 下静脉丛扩大 曲张而形成的团块 当发生脱垂 出血等临床症状时 称为痔 分类 1 内痔2 外痔3 混合痔 三 临床表现及诊断 一 内痔1 出血无痛性 间歇性鲜血便 便后滴血 喷血 2 脱出痔核脱出程度不同将内痔分为三期第一期 痔核不脱出 有便血第二期 痔核脱出 可自行复位 有便血第三期 痔核脱出 不能自行复位 有便血 3 疼痛并发血栓 感染 溃烂时 疼痛明显 4 肛门部瘙痒及下坠感 二 外痔1 单纯性外痔 无明显症状 2 结缔组织外痔 血管少 无症状 3 血栓性外痔 突发性肛门部疼痛 三 混合痔症状与内痔相同 内痔 1期 直肠下端黏膜隆起 内痔2期直肠下端的黏膜隆起 并脱出肛门外 血栓外痔 肛缘皮下静脉出血 在皮下形成瘀血球 急性期疼痛 但可以慢慢缓解 环状混合痔 混合痔 炎性外痔 诊断 脱垂 出血 肛门视诊直肠指诊直肠镜需排除其他疾病尤其是直肠癌 四 治疗 一 非手术治疗 1 一般治疗 软化大便 避免刺激 痔核复位 局部收敛 加强括约肌收缩锻炼 2 注射治疗 硬化剂 3 胶圈套扎疗法4 多普勒超声引导下痔动脉结扎术 二 手术治疗1 痔单纯切除术2 吻合器痔上黏膜环切钉合书PPH手术 3 血栓性外痔剥离术 治疗原则 1 无症状的痔无需治疗 2 有症状的痔重在减轻或消除症状 而非根治 3 以非手术治疗为主 结直肠癌 结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤 40 50岁发病率最高 与家族性结肠息肉病 结肠腺瘤 溃疡性结肠炎 克隆氏病及结肠血吸虫病肉芽肿有关 与高脂高蛋白低纤维饮食有关 乙状结肠 盲肠 升结肠 横结肠 降结肠 肝曲 脾曲 一 流行病学 近二十多年的研究表明 约1 5 的结直肠肿瘤属于常染色体显性遗传疾病 如遗传性非息肉病性结直肠癌 家族性腺瘤性息肉病 许多环境因素 如饮食 生活习惯 体重以及激素等都与结直肠肿瘤的发生和发展密切相关 大部分结直肠癌都是从良性的癌前病变 如腺瘤 彻底切除这些癌前病变才能阻止癌的发生 二 病因 一 环境因素和结直肠癌增加结直肠癌发病危险性的环境因素饮食肉类动物脂肪高温烹调生活习惯体力活动少肥胖吸烟饮酒疾病溃疡性结肠炎克罗恩病 结直肠癌病因学预防措施 1 减少脂肪摄入量 限制肉类2 多食水果 蔬菜以及含纤维素多的食物3 多从事体力活动4 戒烟 控制饮酒5 避免肥胖 保持理想体重 二 结直肠癌的主要致病因素 大多数结直肠癌是由预先存在的腺瘤发展而来 这些腺瘤是增生的上皮组织 内部包含有各种组织类型 临床上 流行病学和实验室的证据已经证实腺瘤样息肉是结直肠癌的癌前病变 但是这并不意味着所有的腺瘤都将发展成癌 也不除外正常黏膜直接癌变的的可能 最后应该重视的是 家族性和遗传性因素与结直肠癌的发病密切相关 三 发病部位与病理类型 结直肠起自回盲瓣 止于肛管 根据部位特点分为盲肠 阑尾 升结肠 横结肠 降结肠 乙状结肠和直肠肛管 70 的结直肠癌发生在左半结肠与直肠 一 结直肠癌的大体分型 1 早期结直肠癌 癌肿局限于大肠粘膜层及粘膜下层者称早期结直肠癌 包括息肉隆起型 扁平隆起型 扁平隆起伴溃疡 2 进展期结直肠癌 指癌组织侵犯在黏膜层以下 直至浆膜层者 肉眼观察分 肿块型 溃疡型 浸润型 肿块型浸润性小 淋巴转移发生较迟 预后较好 浸润型淋巴转移较早 预后较差 二 结直肠癌的组织学类型 1 腺癌 分低度恶性 中等恶性 高度恶性和未分化癌 大多数结直肠恶性肿瘤 95 为腺癌 2 黏液癌 癌细胞分泌较多粘液 黏液可在细胞外间质中或集聚在细胞内将核挤向边缘 3 未分化癌 易侵入小血管及淋巴管 预后差 四 临床表现 一 早期结直肠癌 早期多无症状 二 进展期结直肠癌结直肠癌一旦进入进展期 可出现较明显的症状 但有些症状并非特异 且与癌肿所在的部位有关 1 大便性状和习惯改变 便血 脓血便和粘液便 大便习惯改变 大便形状改变 大便习惯改变是指便秘 腹泻或者两者交替 排便不尽 排便困难 2 腹痛和腹部不适这是肛肠肿瘤的常见症状 原因如下 肿瘤局部侵犯 肿瘤所致的肠道刺激 肿瘤所致的肠梗阻穿孔 3 腹部肿块4 急慢性肠梗阻5 慢性消耗性表现 贫血 消瘦 乏力 晚期患者可呈恶病质状态 五 实验室和影像检查 1 粪便检查 简便易行 可作为普查筛选手段 或可提供早期诊断的线索 2 直肠指诊3 乙状结肠镜检查4 钡剂灌肠X线检查5 纤维结肠镜检查 是结直肠癌最重要的检查手段6 血清癌胚抗原CEA检查7 PET CT 诊断 中年以上有排便习惯改变 不明原因的消瘦 贫血 腹部肿块者 需进一步检查 X线 全消化道钡餐及钡灌肠 可出现肠壁僵硬 黏膜破坏 充盈缺损 肠管腔狭窄等 结肠镜检查 直视下活检 B超 CT和MRI检查 对癌肿的部位 大小以及与周围组织的关系 淋巴及肝转移的判定有一定价值 血清癌胚抗原 CEA 60 可判定预后 直肠粘液T 抗原试验 可筛查高危人群 左右结肠癌区别 六 用什么方法治疗结直肠癌 手术切除仍然是目前的主要治疗方法放疗化疗生物治疗中药其它支持治疗 44 外科手术治疗结肠癌根治性切除术包括 右半结肠切除 横结肠切除 左半结肠切除 乙状结肠切除术 结肠癌手术的基本原则 整个手术过程采用 无瘤隔离技术 合适的肠段切除 规范的淋巴结清扫 直肠癌是发生于乙状结肠 直肠交界处至齿状线之间的癌肿 直肠癌的根治性手术主要有四大类 各种入路的局部切除术 直肠前切除术又称Dixon术以及各种改良的Dixon术 腹会阴联合直肠癌根治术亦称Miles术 其目的是根治性切除肿瘤 又要尽可能多的保留解剖和生理功能 经腹直肠切除 结肠造口术 手术治疗 只要能根治性切除 首选手术治疗无造口的手术方式右半结肠切除左半结肠切除乙状结肠切除Dixon术 47 有造口的手术方式 临时性经腹前切除超低位吻合 预防性末端回肠造口术永久性腹会阴联合切除术Hartmann术 48 提高低位直肠癌保肛率 降低复发率 双吻合器技术 拖出式切除吻合技术全直肠系膜切除技术开展术前放疗提高保肛率中低位直肠癌保肛率82 50 吻合口漏5 4 5 15 局部复发率6 6 5 6 18 3 49 结直肠癌术后5年生存率 0 20 40 60 80 100 I期 II期 III期 IV期 存活率 90 70 50 10 50 二 放射治疗 由于小肠等重要器官的限制 结肠癌一般不予放疗 放疗主要用于直肠癌 术前放疗降低肿瘤分期提高保肛率降低术后局部复发率术后放疗降低术后局部复发率姑息性治疗 放射治疗 52 三 内科治疗 辅助化疗可提高结肠癌术后的生存 但辅助化疗的疗效主要体现在淋巴结阳性的 期患者 辅助治疗可使 期结肠癌患者术后的总生存率提高5 10 对具备以下预后不良因素的高危 期结肠癌患者应推荐术后辅助化疗 包括T4 B期 组织学分级3或4级 脉管瘤栓 术前肠梗阻或穿孔 淋巴结检出数目 12个或切缘不净 化疗治疗结直肠癌 化疗在无法手术切除的转移性结直肠癌的综合治疗中具有重要地位 化疗可延长这些患者的生存时间 提高生活质量 并可使部分无法切除的转移灶转变为可手术切除 转移性结直肠癌最佳治疗的中位生存时间为6个月左右 氟尿嘧啶 奥沙利铂和伊立替康的交替化疗可以使这些患者的总生存率提高至20个月左右 在加入靶向药物后 中位生存期可进一步达到2年左右 大肠癌化疗泵持续静脉化疗 55 靶向治疗 爱必妥 56 七 术后如何进行随访 体格检查术后2年内每3个月一次第3 5年每6个月一次血常规 血生化同体格检查CEA CA199如确诊或术前异常升高 2年内每3个月复查第3 5年每6个月复查 57 七 术后如何进行随访 腹部 盆腔CT术后2年内每半年复查一次3 5年内每年复查如果临床提示异常则随时复查B超 胸片术后2年内每3个月复查一次以后每年复查一次结肠镜术后2年内每年复查如果2次均