急诊心电图讲座

承德市中心医院急诊科程瑞年 急诊心电图讲座 急诊中某些心电图异常的再评估 心电图检查是急诊病人的常规检查 某些异常心电图表现由于急诊病人发病急 病史资料有限 很难立即得出结论 今天我将就一些相关问题与大家共同讨论 学习 第一节对窦性心率的新认识 窦性心率的正常范围及影响因素窦性心率加快的危险性窦性心率的控制目标 一 窦性心率的正常范围及影响因素 目前认为 健康成人的正常窦率应为50 75bpm 静息窦率 80bpm属于异常范围 应寻找原因并予以纠正 多种因素可影响窦性心率 目前已知因素为 窦房结起搏细胞及离子通道的状态 呼吸及颈动脉窦感受器的反射情况 中枢及自主神经状态 内分泌及交感神经状态 温度 遗传 性别 种族 个体及生活方式 心肌的表型 窦房结内其他受体的状态等 二 窦性心率加快的危险性 1 年龄增长但窦率加快 常反映代谢紊乱的存在 如血压 血糖或血脂水平升高 以及肥胖 吸烟和饮酒等 2 多项在健康者及高血压患者中进行的研究已证实 心率加快是心血管疾病的独立危险因素 导致心血管病死率升高3 各种心血管疾病均存在心率快者预后差的现象 且静息心率是心血管疾病的独立危险因素 4 多数现代指南几乎均认为 稳定性冠心病患者的静息心率应维持在55 60bpm 5 有研究应用 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂 CCB 使此类患者静息心率平均下降10bpm 心脏性死亡 猝死及总死亡随之分别减少30 29 及20 6 静息窦率均是心脏猝死的独立危险因素 此外 窦率 80bpm还是冠脉斑块破裂的独立危险因素 可致急性心肌梗死 心肌梗死患者的心率平均下降10bpm 总死亡及心脏死亡可减少20 及30 三 窦性心率的控制目标 1 研究证实 心衰患者心率减慢15bpm 病死率降低30 以上 因此减慢心率是心衰现代治疗中的最重要措施 目前多主张最适宜的治疗靶心率为50 60bpm 且 受体阻滞剂联合血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 是有效治疗手段之一 2 慢性稳定性冠心病患者的目标心率为55 60bpm 心衰患者也应积极减慢心率3 减慢心率的药物虽以 受体阻滞剂为主 但近年来可选择的药物种类不断增加 如非二氢吡啶类CCB和包括伊伐布雷定 Ivabradine 在内的If通道阻滞剂 第二节Brugada波和Brugada综合征 Brugada波分型及临床意义鉴别诊断 一 Brugada波分型及临床意义 1 研究发现 Brugada综合征的心电图存在 和 型Brugada波 表1 型和 型多见 约58 万 型少见 仅为12 万 图2 2 研究还发现了Brugada波的3个特性 多变性 即各型之间可以互相转换 间歇性 即同一个体的Brugada波可能此时出现 彼时消失 隐匿性 即在一般情况下不出现 一定条件下才显现 或从不典型变为典型 3 特征性的ST段下斜型抬高及T波倒置可确认 型Brugada波 而其他两型与之明显不同 只有 型Brugada波才具有诊断Brugada综合征的意义 而 型 型Brugada波不具诊断价值 二 鉴别诊断 由于各型Brugada波可以相互转化 部分患者的 型Brugada波也可能不典型 因此对有不典型 型Brugada波或仅有 型或 型Brugada波的患者 须证实或排除 型Brugada波的存在 可采用以下方法1 抬高肋间记录法 将心电图胸前V1 V3导联记录的部位向上移动1 2个肋间 再记录心电图2 药物激发试验 给患者注射 类Na 通道阻滞剂 如阿义马林 氟卡胺 普卡胺 普罗帕酮等 这些药物可使患者的 型Brugada波显露或变得更典型3 其他 可促使 型Brugada波出现的其他因素包括电转复 发热 运动 高或低血钾 饮酒 受体阻滞剂等 尤其当患者饮酒或发热时 型Brugada波出现几率较高 第三节关注缺血性J波 缺血性J波 心肌缺血超急性期改变缺血性J波是猝死预警新指标J波综合症 一 缺血性J波 心肌缺血超急性期改变 1 缺血性J波是新发现的超急期ECG改变 在动物试验中的急性心肌缺血期模型及ACS患者ECG中均发现有一定比例出现缺血性J波 换言之 在急性心梗 心绞痛 经皮冠脉介入或运动试验等情况下发生急性心肌缺血时 均可能出现缺血性J波 2 图1 为一例心梗患者的ECG 图1A 为患者剧烈胸痛时 仅在 aVL导联出现J波 4小时候才出现正后壁心梗ECG改变 图1B 此时J波幅度明显降低或消失 图1C 是24小时后的ECG 与 图1B 相同 可见 缺血性J波是急性心肌缺血时敏感且出现较早的ECG改变 二 缺血性J波是猝死预警新指标 1 与布鲁戈登 Brugada 波一样 缺血性J波的出现提示心脏复极出现严重跨室壁离散度 表现在体表ECG则为QRS波与J波 该波易误诊为右束支阻滞时缓慢的终末除极向量 2 缺血性J波与BrugadaJ波相比有两点相似 均是心室复极过程中出现跨室壁复极离散度的结果 跨室壁复极离散度增大时 易发生恶性室性心律失常和猝死 图2 引发室速和室颤的机制是一种特殊的2相折返 3 缺血性J波与BrugadaJ波有两点不同 前者系缺血引起 后者是遗传缺陷 基因突变引起SCN5A异常 所致 BrugadaJ波多出现在右胸V1 V3导联 V2导联最常见 而缺血性J波出现的导联与心肌缺血部位相关 多在左胸 侧壁 aVL导联 下壁导联也可出现 三 J波综合征 已有学者将Brugada综合征 伴早复极的特发性室颤和缺血性J波等称为J波综合征 认为这组患者尽管ECG出现J波的原因与机制不同 但均表现为心电不稳定及跨室壁复极离散度增大 存在室颤及猝死高发危险 返回 返回 返回 返回 六 宽QRS心动过速处理要点 1 首先评估是稳定型还是不稳定型根据有无诱发下列情况 1 心衰2 血压下降或休克3 急性心肌缺血4 一过性意识丧失或抽搐5 心室率极不稳定 反复有心室颤动或停搏 凡具备上述条件之一或更多 均为不稳定宽QRS心动过速 不论室性还是室上性 尽快同步直流志转复为首选 2 如为稳定型 进一步评估 1 既往有预刺激史 本次发作宽QRS频率 240次 分 或可见预激波或心室律绝对不齐 考虑预激合并室上速或合并房颤 首选电转复 如无条件 可静注胺碘酮 或心律平静注 2 用Brigard标准判别室速 胸前导联主波方向都向下 R S 100毫秒 房室分离 如心电图呈RBBBV1 2rsR型或qR型或Rs型V5 6呈QS或rSR S 1如心电图呈LBBBV1 2rS或rsV5 6呈QR型或QS型见图 一 符合上述条件可诊为室速 首选胺碘酮10分钟150毫升 如需要可重复 最大量2 2克 24小时 如无效可同步电复律 3 室上速伴差传 给予腺苷6 12毫克快速静注 或地尔硫卓等 4 不能确定的节律给予胺碘酮或同步电复律 无上述药物或条件可用利多卡因静注 室性心动过速 2005 旧 没有足够的证据可用于为单型性室性心动过速给出建议的双相波剂量 2005美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南 中建议使用非同步电击治疗发生多形室性心动过速的不稳定型患者 2010 新 首剂量能量为100J的单相波形或双相波形电复律 同步 电击对于成人稳定型单型性室性心动过速的疗效较好 如果对第一次电击没有反应 应逐步增加剂量 尚未发现针对该心律的中期研究 所以通过综合编写组专家的意见给出建议值 同步电复律不得用于治疗心室颤动 因为装置若无法检测到QRS波就无法给予电击 另外 同步电复律不应该用于无脉性室性心动过速或多形性心动过速 不