医院感染病例判断与分析

医院感染判断与分析 李统四岑溪市中医医院院感科2017年3月 及时诊断是医院感染防控的前提 医院感染伴随着医院的产生而出现 医院感染成为日益严重公共卫生问题 医院感染诊断国家相关规定 医院感染管理办法 2006年版第十七条医疗机构应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例 建立有效的医院感染监测制度 分析医院感染的危险因素 并针对导致医院感染的危险因素 实施预防与控制措施 医院感染监测规范 3 3全院综合性监测 连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测 二级以上医院 综合医院评审标准实施细则 4 20 8 2按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息 按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息 符合 并有指定专人负责上报医院感染监测信息 信息经过审核 保障真实 准确 根据国家质控中心要求每季度必须在 国家医院感染暴发报告平台 实行 0 报告制度 常用医院感染诊断相关标准 医院感染诊断标准 试行 外科手术部位感染预防与控制技术指南 试行 导管相关血流感染预防与控制技术指南 试行 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指 试行 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南 试行 呼吸机相关肺炎诊断 预防和治疗指南 医院感染诊断过程中常见问题 是不是感染 是哪个部位感染 是不是医院感染 医院感染诊断的一般思路 寻找感染诱发因素 患者因素 诊疗因素 定性 确定感染 病史 症状 体征及相关检查 定位 明确感染部位 呼吸道 泌尿道 血液等 定病原体 主要通过微生物分离培养 病例1 摘要 患者 女 53岁 因 意识障碍2天 于2 10由外院转入院 入院诊断 意识障碍查因 桥脑中央脱髓鞘病变 急性脑血管意外 入院查体 外院带入留置尿管 生命征正常 无创呼吸机辅助呼吸 嗜睡状态 无其他异常体征 相关检查 头颅CT 肺CT平扫未见异常 病例1 摘要 2 13行气管插管有创呼吸机辅助呼吸 入院后予积极治疗 但治疗效果不佳 病情无改善 且出现反复高热及痰液较多情况 3 1死于心功能衰竭 住院期间尿培养检出屎肠球菌 痰培养多次检出鲍氏不动杆菌 该患者是否存在医院感染 病例1 分析 白细胞变化趋势降钙素原 PCT 变化趋势 住院期间白细胞及中性粒细胞反复升高 住院期间PCT明显上升 病例1 分析 2 14胸片 2 21胸片 2 16后多次痰培养检出相同致病菌 住院期间肺部出现新病灶 入院时查肺CT未见异常 病例1 分析 行气管插管 机械通气治疗 存在感染诱因入院后痰量增多并反复高热白细胞 中性粒细胞反复升高 PCT水平较入院前明显升高复查肺部X片提示两肺多发斑片影痰培养多次均检出同一病原菌入院时无肺部感染 气管插管机械通气后出现肺部感染 入院48小时后发生 下呼吸道感染诊断标准 节选 临床诊断患者出现咳嗽 痰粘稠 肺部出现湿罗音 并有下列情况之一 发热 白细胞总数和 或 中性粒细胞比例增高 X线显示肺部有炎性浸润性病变 病原学诊断临床诊断基础上 符合下述条件即可诊断 1 经筛选的痰液 连续两次分离到相同病原体 2 痰细菌定量培养分离病原菌数 106cfu ml 结论 是医院感染 呼吸机相关肺炎 病例1 分析 外院带入导尿管入院24小时以内查尿常规提示已存在感染此后多次复查尿常规 均未提示感染 医院感染定义 无明确潜伏期的感染 规定入院48小时后发生的感染为医院感染 结论 尿路感染 外院获得 住院期间尿培养送检结果 住院期间尿常规变化趋势 病例2 摘要 患者 女 71岁 因 确诊结肠癌拟手术治疗 于5 27入院 入院诊断 结肠癌 相关检查 胸部平片检查未见异常 5 31行手术治疗 术前常规行气管插管 6 4出现术后腹腔出血 再次手术 6 5患者拔除气管插管后再出现呼吸衰竭等症状 当日再次气管插管呼吸机辅助呼吸 病例2 摘要 6 9 6 15反复发热 痰量增多 查体呼吸音粗 双肺可闻及痰鸣音 6 8 6 17多次痰培养 先后检出铜绿假单胞菌及鲍氏不动杆菌 6 16病情好转予拔除气管插管 该病例是否存在医院感染 病例2 分析 住院期间白细胞变化趋势 第二次气管插管后白细胞反复上升 病情好转后逐渐下降 手术1 手术2 气管插管 拔气管插管 病例2 分析 住院期间PCT CRP变化趋势 气管插管有创通气后PCT CRP进行性升高 经治疗后下降 病例2 分析 5 27 6 8 6 11 6 8 6 11复查胸片 提示两肺炎症 6 8 11连续痰培养均检出铜绿假单胞菌 病例2 分析 入院时无肺部感染 重复插管 增加感染风险 第二次气管插管后 反复发热 咳嗽 痰量增多 白细胞 中性粒细胞反复升高 6 8 6 11两次复查胸片均提示肺炎 且病灶有进展 6 8 11先后四次痰培养检出铜绿假单胞菌 下呼吸道感染诊断标准 节选 临床诊断患者出现咳嗽 痰粘稠 肺部出现湿罗音 并有下列情况之一 发热 白细胞总数和 或 中性粒细胞比例增高 X线显示肺部有炎性浸润性病变 病原学诊断临床诊断基础上 符合下述条件即可诊断 1 经筛选的痰液 连续两次分离到相同病原体 结论 医院感染 呼吸机相关肺炎 病例2 分析 6 12 13 17痰培养均检出新病原菌 鲍氏不动杆菌 6 11 6 16 6 25 6 16 6 25复查胸片与6 11片比较 肺部炎症吸收好转 病例2 分析 6 12 13 17痰培养检出同一新病原体 患者症状好转 外周血白细胞呈下降趋势 且肺部病变未见加重 因此 排除感染 考虑经抗感染治疗后出现菌群变迁 医院感染定义说明 节选 下列情况属于医院感染在原有感染基础上出现其它部位新的感染 除外脓毒血症迁徙灶 或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体 需排除污染和原来的混合感染 的感染 结论 不是医院感染 病例3 摘要 患者 男 71岁 因 发现血压升高3年余 于4 29入院 初步诊断 高血压病 相关检查 血常规 尿常规未见异常 彩超 右肾结石并重度肾积水 5 6不慎摔伤至腰1椎体骨折 腰痛无法下床 诉床上无法排尿 5 7插导尿管留置导尿 病例3 摘要 5 11拔导尿管后出现尿潴留 热敷无效 再次插导尿管 5 13尿液混浊 5 15拔除导尿管 5 16开始出现尿频症状 5 20中段尿培养检出肺炎克雷伯杆菌亚种 105cfu ml 该病例是否存在医院感染 病例3 分析 住院期间血常规 尿常规检查结果列表 留置导尿管2日后 尿及外周血中白细胞数明显上升 病例3 分析 右肾结石并重度肾积水 5 7 5 11两次行插导尿管操作 增加感染风险患者留置尿管期间无症状 但拔管后有尿频症状留置尿管后出现尿液混浊 镜检白细胞满视野 血白细胞计数升高尿培养检查肺炎克雷伯菌 105cfu ml 泌尿系统感染诊断标准 节选 临床诊断出现尿频 尿急 尿痛等尿路刺激症状 或有下腹触痛 肾区叩痛 伴或不伴发热 并具有下列情况之一 1 尿检白细胞男性 5个 HP 女性 10个 HP 插导尿管患者应结合尿培养 2 临床已诊断为泌尿道感染 或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染 病原学诊断临床诊断基础上 符合下述之一即可诊断 1 清洁中段尿或导尿留取尿液 非留置导尿 培养革兰阳性球菌菌数 104cfu ml 革兰阴性杆菌菌数 105cfu ml 结论 医院感染 导尿管相关尿路感染 病例6 摘要 患者 女 59岁因 发现血糖升高15年 呕吐 乏力7天 于4月6日入院 初步诊断 2型糖尿病入院后经胃镜检查 考虑十二指肠癌4 15转入外科4 27行手术治疗 手术用时7小时11分钟 病例6 摘要 术后切口愈合不良 5 14行切口二期缝合 并加强换药 仍愈合不佳 切口有黄色胶冻样液体渗出 局部无红肿 无破溃及流脓 临床医师考虑脂肪液化 5 29切口分泌物培养检出肺炎克雷伯杆菌 6 18出院时切口仍未完全愈合 有局部开裂 该病例是否存在医院感染 病例6 分析 患者术后血糖控制不佳 4 27手术 病例6 分析 患者术后长期存在低白蛋白血症 4 27手术 病例6 分析 手术部位感染诊断标准 节选 表浅手术切口感染仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织 感染发生于术后30天内 临床诊断 具有下述两条之一即可诊断 1 表浅切口有红 肿 热 痛 或有脓性分泌物 2 临床医师诊断的表浅切口感染 病原学诊断 临床诊断基础上细菌培养阳性 说明 1 创口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口 为避免混乱 不用 创口感染 一词 与伤口有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准 2 切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染 3 切口脂肪液化 液体清亮 不属于切口感染 病例6 分析 脂肪液化 尚无统一诊断标准 指术后脂肪组织发生无菌性坏死 形成较多渗液 影响切口愈合 是术伤口愈合不良的主要原因之一 诊断要点1 多发生在术后5 7d 大部分病人除诉切口有较多渗液外 无其它自觉症状 2 常规检查切口时发现敷料上有黄色渗液 按压切口皮下有较多渗液3 切口无红肿及压痛 切口边缘及皮下组织无坏死征象4 渗出液涂片镜检可见大量脂肪滴 连续3次培养无细菌生长 术后伤口不愈合时间超过50天 且分泌物培养检出致病菌 病例6 分析 十二指肠手术 属II类切口 手术长达7小时 存在较高感染风险术后血糖控制不理想及长期低白蛋白血症进一步增加感染风险排除单纯因脂肪液化所致切口不愈合与临床进行沟通得知 临床亦考虑存在切口感染切口分泌物检出肺炎克雷伯