前列腺癌诊治指南PPT课件.ppt

中国前列腺癌诊治指南,1,PC诊治指南诊断篇,2,DREB-超结节,PSA升高,穿刺：为避免对分期的影响，穿刺前行MRI,50岁有排尿障碍的男性行PSA筛查。45岁有家族史PSA，DRE检查,PSA升高患者的诊断步骤,穿刺阳性,分期,前列腺癌诊断流程,3,DRE或TRUS有结节异常者活检,活检阳性前列腺癌,非典型增生或高级别PIN者三个月后活检，活检前复查PSA,PSA10ng/ml,活检阴性者每月复查PSA，DRE，1-3月后再活检,PSA升高的诊断步骤,6,前列腺癌分期,前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）,前列腺癌分期方法：DRE穿刺活检阳性针数和部位MRI、CT骨扫描淋巴结切除活检PSA（协助分期）,7,前列腺癌病理分级,GleasonScore(Gleason评分)系统,根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构分为级。级分化良好，级分化差,Gleason评分的计算：主要分级区+次要分级区,8,PC诊治指南治疗篇,9,低危中危高危PSA(ng/mg)41010.12020GS67810StageT2aT2bT2c,将PC分为高、中、低危，以便指导治疗和判断预后,前列腺癌危险因素分析,10,11,低危、中危前列腺癌治疗(StageT2b,PSA20,GS7),12,低危、中危PC治疗StageT2b,PSA20,GS7,观察等待治疗(WatchfulWaiting),根治手术(Radicalprostatectomy),内放疗(Brachytherapy),内分泌治疗(HT),体外放疗（EBRT）,13,低危、中危PC治疗StageT2b,PSA20,GS7,观察等待治疗入选标准：,GS6，noGSpattern4Positivecore3clinicalstage8,局部进展前列腺癌（locallyadvancedPC)T3T4M0N0,转移前列腺癌（MetastasisPC),高危前列腺癌治疗,25,联合治疗根治术+辅助内分泌治疗（RP+AHT）新辅助内分泌治疗+根治术（NHT+RP）内放疗+辅助内分泌治疗（BT+AHT）,局限高危前列腺癌的治疗（T1cT2c，PSA20或GS8),高危前列腺癌治疗,26,局限高危前列腺癌的治疗（T1cT2c，PSA20或GS8),高危前列腺癌治疗,HarvardMedicalSchool,Boston,Massachusetts,USATheOncologist2005;10(suppl2):1822,Clinicaltrial,27,临床T3期(cT3):符合其它根治条件,局部进展前列腺癌治疗(T3-T4),根治性治疗？,高危前列腺癌治疗,28,Long-TermOutcomeFollowingRadicalProstatectomyinMenwithClinicalT3ProstatecancerBrettSCarver*,FernandoJBianco,Jr,PeterTScardino,JamesAEastham,NewYork,NY,AUA2005AbstractNo.662,高危前列腺癌治疗,29,1983-2003年5182例前列腺癌根治其中176例为cT3期,64例（36%）NHT+RP112例（64%）RP,局部进展前列腺癌治疗（cT3）,AUA2005AbstractNo.662,高危前列腺癌治疗,平均随访6.4年,92(52%)例无复发预计10年无复发约44%对cT3期前列腺癌进行NHT+RP与T2效果相似,30,Radicalprostatectomyforclinicallyadvanced(cT3)prostatecancerinthePSAera:15-yearoutcomesJohnFWardetal.Rochester,MN,BJUint.2005,95(6):751-6,高危前列腺癌治疗,31,局部进展前列腺癌治疗（cT3）,1987-1997年5,652前列腺癌根治术其中842例cT3,术后病理证实1/4过度诊断(cT2)78%病人给予辅助或补救治疗,高危前列腺癌治疗,BJUint.2005,95(6):751-6,32,局部进展前列腺癌治疗（cT3）,中位随访10.3年(1月16.7年),肿瘤特异生存率：5年95%，10年90%，15年79%,并发症和尿控率：cT3组与cT2组无差异,高危前列腺癌治疗,BJUint.2005,95(6):751-6,33,作者们认为：根治术对cT3期前列腺癌的肿瘤控制效果和生存率，以及并发症发生率与cT2期前列腺癌相似。新辅助治疗能提高疗效,局部进展前列腺癌治疗（cT3）,高危前列腺癌治疗,34,局部进展前列腺癌治疗（cT3）,高危前列腺癌治疗,国内专家共识:新辅助治疗+根治性治疗(可选择),35,新辅助治疗+根治性治疗:cT2ccT3,高危前列腺癌治疗,新辅助内分泌治疗+根治术（NHT+RP）新辅助化疗、内分泌+根治术（NCHT+RP）新辅助化疗+根治术（NCT+RP）新辅助治疗+根治性放疗(NHT+RTorEBRT),局部进展前列腺癌治疗（cT3）,新辅助治疗期限(3个月、6个月、9个月？)（CUOGP95A、UBC、ClevelandClinic）3个月与8个月比较研究,36,37,38,39,切缘阳性率：3个月23%vs8个月12%（P=0.0106),3个月与8个月比较研究结果（CUOGP95A、UBC、ClevelandClinic）,总生存率：3月与8月无差异生存率：PSA20ng/ml8月优于3月,40,根治术切缘阳性：辅助内分泌治疗（RP+HT）辅助体外放疗（RP+XRT）,高危前列腺癌治疗,局部进展前列腺癌治疗（cT3）,41,辅助内分泌治疗(AHT)：适应症：根治术后病理切缘阳性术后病理淋巴结阳性(pN+)术后病理证实为T3期T2，伴高危因素(Gleason7，PSA20ng/ml)治疗时机：文献报道早期治疗优于延迟治疗治疗时限：根据病理分期、副作用和患者经济状况而定,局部进展前列腺癌治疗（cT3）,高危前列腺癌治疗,42,内分泌治疗（HT）体外放疗+内分泌治疗（XRT+HT）,局部进展前列腺癌治疗（T3T4）,高危前列腺癌治疗,43,局部进展前列腺癌治疗（T3T4）,内分泌治疗,去势治疗(Castration)手术去势药物去势：LHRH-a，前2周加用抗雄药物雌激素治疗：下调LHRH的分泌，抑制雄激素活性，抑制睾丸Leydig细胞功能,44,最大限度雄激素阻断(MAB)：方法：LHRHa+抗雄药物,局部进展前列腺癌治疗（T3T4）,内分泌治疗,间歇内分泌治疗(IHT)：适应症：T3-T4；切缘阳性；根治术或放疗后复发IHT的治疗模式：多用MAB，也可单用LHRHa停药标准：PSA0.02ng/ml，维持3-6月重新开始治疗的标准：PSA4ng/ml,45,体外放疗,放疗的剂量：根据不同临床分期推荐不同照射剂量最小照射剂量：6472Gy根据PSA、GS等调节照射剂量,体外放疗的照射范围和技术：三维适形放疗（3D-CRT）和强调放疗（IMRT）减少正常组织器官照射，提高肿瘤局部照射,局部进展前列腺癌治疗（T3T4）,46,淋巴结转移治疗早期内分泌治疗观察等待？,转移前列腺癌治疗,早期内分泌治疗药物去势（LHRHa）或手术去势药物或手术去势+抗雄激素（MAB或CAB）预防内分泌治疗引起的骨丢失（双磷酸盐、钙、VD）,高危前列腺癌治疗,放疗，放射性核素治疗镇痛治疗双膦酸盐(zoledronicacid,Zometa)降低骨相关事件发生率(SRE),骨转移治疗,47,48,PC诊治指南随访篇,49,治愈性治疗后随访,随访项目：PSA、DRE：作为常规随访指标CT、MRI：无症状不作常规随访检查经直肠B超和活检：可疑局部复发者,治愈性治疗：根治术、近距离照射、体外放射治疗,随访方案：第一次：PSA、DRE、尿失禁、肠道症状、性功能等2年内每3月随访一次2年后每6月随访一次5年后每年随访一次对高危PC患者可缩短随访间隔,50,内分泌治疗后随访,随访项目：PSA：作为常规随访指标肌苷，血红蛋白，肝功的监测骨扫描：PSA正常无症状不作常规随访检查PSA升高、骨痛时检查B超和胸片：必要时检查,随访时机：PSA：每36月随访一次对M1、治疗依从性差者更严密随访抗雄激素治疗：前3月每月查肝功，后每3月查肝功,51,治愈性治疗后复发的诊治篇,根治性前列腺切除术后复发的诊治根治性放射治疗后复发的诊治,52,生化复发的评估：血清PSA水平连续两次0.2ng/ml定义为生化复发,根治术后复发的诊治,临床复发的评估：PSA生化复发DRE：结节B超和活检：前列腺结节时活检骨扫描和CT：骨痛，PSA20ng/ml临床复发状况评估：局部复发区域淋巴结转移远处转移,53,根治术后复发的治疗等待观察治疗：适应于低危患者，生化复发的早期挽救性放射治疗：预期寿命10年身体一般情况好生化复发，无临床复发或转移临床局部复发内分泌治疗区域淋巴结或远处转移术前PSA20ng/ml、Gleason评分7广泛切缘阳性或肿瘤有包膜外侵犯,根治术后复发的诊治,54,放射治疗后复发的诊治,生化复发的评估：放疗后PSA值降至最低点后连续3次PSA升高定义为生化复发,临床复发的评估：生化复发骨扫描、CT/MRI检查阳性临床复发状况的评估：局部复发区域淋巴结转移远处转移,55,放射治疗后复发的诊治,放射治疗后复发的治疗,等待观察治疗：适应于低危患者，生化复发的早期，发展缓慢挽救性根治术：适应症：预期寿命10年临床分期T2期放疗后前列腺活检Gleason评分7分挽救术前PSA10ng/ml挽救性冷冻治疗：适应于局部复发，但无大宗临床验证挽救性近距离放射治疗：适应于局部复发，但无大宗临床验证内分泌治疗：适应症：放疗后复发、转移时机：早期治疗优于延迟治疗方式：去势、抗雄、MAB、IHT,56,激素非依赖前列腺癌治疗,57,激素非依赖PC的治疗篇,激素非依赖PC的概念:雄激素非依赖PC(AIPC)激素非依赖发生的早期有些患者对二线内分泌治疗仍有效，称为雄激素非依赖性前列腺癌激素难治性前列腺癌(HRPC)对二线激素治疗无效或二线激素治疗后病变继续发展则称为素难治性前列腺癌,激素难治性(HRPC)的定义:血清睾酮达去势水平（50ng/ml）间隔两周连续3次PSA升高抗雄激素撤退治疗4周以上二线内分泌治疗期间PSA进展骨或软组织转移病变有进展,58,激