（公共管理专业论文）我国医疗卫生服务提供的公私合营模式研究.pdf

上海交通大学 硕士学位论文 我国医疗卫生服务提供的公私合营模式研究 姓名：徐瑾真 申请学位级别：硕士 专业：公共管理 指导教师：章晓懿 20090101 上海交通大学 mpa 学位论文 我国医疗卫生服务提供的公私合营模式研究 我国医疗卫生服务提供的公私合营模式研究我国医疗卫生服务提供的公私合营模式研究 摘摘 要要 新公共管理理论提出的公私合营模式（ppp, publicprivate partnership）， 即公私合作伙伴关系，是公用事业民营化广泛采用的一种融资及管理机制，是指 指公共部门和私营部门一起努力为公众提供更好的服务。 近年来有关我国医疗卫生改革“不成功”的论断，根本原因是由于我国的卫 生体制中政府责任的缺失和市场机制的不完善， 具体表现为医疗服务的社会公平 性差、宏观效率低下以及制度的不可持续性问题。医疗卫生服务关系到广大群众 的民生，重要性日益显现，我国政府认识到这一点并首次将其提升到促进社会主 义和谐建设的高度，新一轮医改也确立了“政府承担基本医疗”的基调。但是，我 们也应意识到政府面临的财政压力以及在管理体制和水平上所处的劣势。 对我国 医疗卫生服务引入ppp 模式的研究正符合了这一契机。 ppp模式的本质是把政府（公共部门）和市场（私营部门）的分工具体化， 更强调两者间的合作。它最大的优势在将公共部门和私营部门进行有机的结合， 通过契约划分双方的职责、权力和收益，将私营部门提供的效率优势引入到合作 项目中，从而缓解政府财政支出压力，有效转移公共部门风险，提高卫生服务提 供的效益。此外，由于ppp项目实施的对象为提供具有混合产品性质的医疗卫生 服务的公立医疗机构，可以保证政府在缓解财政支出的同时，将资金投入到公共 卫生服务和基础医疗服务中。因此，该模式能有效地解决医疗卫生服务提供的公 平和效率的问题。 本文的研究内容主要分为以下几个部分： 第一部分，综述研究的背景和意义，介绍国内外学者在医疗卫生服务提供领 域引入ppp模式的研究成果，明确本文的研究内容和研究思路。 第二部分，简要地介绍ppp模式的内涵、相关理论以及国际经验。 第三部分，对我国医疗卫生服务提供进行回顾，在医疗卫生主要问题和政府 和市场在医疗卫生服务提供中的定位间建立关联， 指出我国医疗卫生服务提供存 在的公平性、效率以及制度可持续性问题，并分析问题的成因。 上海交通大学 mpa 学位论文 我国医疗卫生服务提供的公私合营模式研究 第四部分，论证在我国当前国情下引入ppp模式的必要性，指出ppp模式是 在新一轮医改政府主导的基调下，解决我国医疗卫生服务公平、效率和制度可持 续性问题的一种可行方式。 第五部分，对我国医疗卫生领域开展ppp模式的可行性进行分析，说明引入 ppp模式的有利条件和障碍，并就此提出对策和建议，指出在ppp项目中政府和 市场的定位，以及应遵循的原则、选取的对象和范围和作好的机制准备。 本文希望通过对 ppp 模式在医疗服务提供中的理论研究和研讨，推进相关 规范和策略的制定，使 ppp 模式成为我国新一轮医改的一项策略，最终达到提 高医疗卫生服务提供公平性和效率的目的。 关键词：医疗卫生服务，公私合营模式，公平，政府，市场 上海交通大学 mpa 学位论文 我国医疗卫生服务提供的公私合营模式研究 study on the public-private partnership in delivery of health service in china abstract public-private partnership (ppp) was arisen from the theory of new public administration. it is a financing or management system which is widely applied in the privatization of public utilities and is funded and operated through a partnership of public sector and private sector with the focus on provision of better service through the joint efforts of public sector and private sector. in recent years, the chinas health reforms have been judged as “unsuccessful”, the fundamental reasons of which are the governments unaccountability and the imperfect market mechanism in chinas health system. the “unsuccessful” health reforms come up with the major problems such as the inequity and inefficiency of the service and inconsistence of the system. health service, with the increasing importance, is related to the livelihood of chinese citizens. our government is aware of it and refers it to the significance of social harmony. the new round of health reform has also identified the governments major role in the basic health care. however, we should be aware that the government is facing financial pressure and low level of managerial expertise. therefore, the study on the introduction of ppp in chinas health service is consistent with this opportunity. the nature of ppp is the separation of the responsibilities between government (public sector) and the market (private sector) with the emphasis on their partnership. the ppps strength lies in its ability to integrate the public and private sectors and introduce the effective performance of private sector into the venture, so as to alleviate the pressure on the governments fiscal expenditure, effectively transfer the risks of public sector, as well as improve the efficiency of health service delivery. moreover, the ppp is mainly introduced in the public medical institutions, the service provided by which are featured by the mixed public good, as a result, the governments pressure of fiscal expenditure would be alleviated and more budgets into the public health service and primary health care would be guaranteed. therefore, the model can effectively address inequity and inefficiency in the health service. 上海交通大学 mpa 学位论文 我国医疗卫生服务提供的公私合营模式研究 the full text is divided into five chapters as follows: chapter one overviews the background and significance of ppp, briefs on the findings of domestic and foreign scholars on introduction of ppp in the health service, presents the content and methodology of the research. chapter two briefly describes the content of the ppp, and the related theories and international experience. chapter three reviews the health service delivery in china retrospectively, establishes the context between the major problems of health system and the roles of government and market, points out the existing problems such as inequity and inefficiency of health service and inconsistence of health system, and analyzes the causes of the problems. chapter four demonstrates that in current national conditions the introduction of the ppp will be of necessity, points out that the ppp is a feasible model which will provide the solution, in accordance to the principle of governments major role in the basic health care, to the inequity and inefficiency of health service and the inconsistence of health system. chapter five analyzes the feasibility to apply the ppp into china health reform, demonstrates the advantages and obstacles to introduce it, and comes up with strategies and recommendations including the adequate responsibilities of government and market in ppp projects, the principles should be abided by, the objectives and areas should be chosen, and the mechanism should be prepared. this paper is written with the aim to promote the formulation of related regulations and strategies, which would make the ppp a feasible strategy in chinas new round of health reform, and ultimately achieve the objective of improving the equity and efficiency of health service. keywords: health service, ppp, equity, government, market 上海交通大学 mpa 学位论文 我国医疗卫生服务提供的公私合营模式研究 上海交通大学上海交通大学 学位论文原创性声明学位论文原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下， 独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本 论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。 对本 文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。 本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。 学位论文作者签名：徐瑾真 日期： 年 月 日 上海交通大学 mpa 学位论文 我国医疗卫生服务提供的公私合营模式研究 上海交通大学上海交通大学 学位论文版权使用授权书学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定， 同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版， 允许论文被查阅和借阅。 本人授权上海交通大学可以将本学位论文的 全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫 描等复制手段保存和汇编本学位论文。 保密保密，在 年解密后适用本授权书。 本学位论文属于 不保密不保密。 （请在以上方框内打“”） 学位论文作者签名：徐瑾真 指导教师签名：章晓懿 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 上海交通大学 mpa 学位论文 我国医疗卫生服务提供的公私合营模式研究 1 第一章第一章 绪论绪论 第一节第一节 研究背景和意义研究背景和意义 一、研究背景一、研究背景 1、历史起源 20 世纪 80 年代中期以来， 西方发达国家公共部门的管理方式发生了重大变化， 以官僚 为基础的传统管理模式正在转变为一种以市场为基础的新公共管理模式。公私合营（ppp） 模式的研究正是基于新公共管理的提出而产生， 是 20 世纪 90 年代在英国兴起并在西方国家 广为流行的一种公共产品供给新模式。 在财政赤字和行政效率低下的巨大压力下，1992 年秋，英国保守党财政大臣罗曼莱 蒙特首次创立 ppp 的典型模式私人财务计划 （private finance initiative） 。 1997 年工党执 政后，不仅接受了 pfi 且拓宽其影响领域到中央和地方政府的各个部门。近年来，pfi 已经 成为英国公共部门获得资金的一个主要方法。2002-2003 年度，已签订的 pfi 协议的资本支 出组成部分总计为 37 亿英镑， 同时有 173 亿英镑在推荐投标阶段 （英国财政部公告， 2002a， pp230-1） ，而该年度毛公共投资为 284 亿英镑，净投资为 144 亿英镑。ppp 模式所涉及的工 程已经涵盖基础设施、学校、医院、监狱等多个公共项目投资领域1。 2、中国的现实研究背景 在社会主义计划经济模式下， 我国的医疗卫生体制曾经以其低支出、 广覆盖创造过辉煌， 然而在市场经济快速发展的今天，医疗卫生服务的公平和效率问题却被再次提出。在2000 年世界卫生组织对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中， 中国仅列144位； 在卫生负担公 平性方面，中国位列第188位，即倒数第四，属于世界上最不公平的国家之一2。 2005年国务院发展研究中心课题组对中国医疗体制改革进行了研究，得出了“医疗卫生 改革基本不成功”的论断。从课题组对中国医疗卫生体制改革的评价可见，政府对于经济发 展的过度迷信使其放弃自身在公共卫生和基本医疗卫生服务上的主导职责， 引发了市场机制 在医疗卫生领域的无序引入， 导致了投入不足和浪费并存， 从而产生了医疗卫生服务社会公 平性和宏观效率方面的问题，也降低了卫生制度的可持续性。 医疗卫生服务关系到广大群众的民生，其重要性日益显现，我国政府也认识到这一点， 并首次将医疗卫生提升到促进社会主义和谐建设的高度，新一轮医改更是确立了“政府承担 1 唐祥来. ppp 模式与教育投融资体制改革j. 比较教育研究，2005，2：66. 2 袁菁华. 卫生公平全面小康社会的公共政策选择j. 卫生经济研究，2004，(6)：13-16. 上海交通大学 mpa 学位论文 我国医疗卫生服务提供的公私合营模式研究 2 基本医疗”的基调。我们在欢迎这一医改方案的同时，也感受到政府面临的财政压力以及在 管理体制和水平上所处的劣势。 ppp 模式是公共部门与私营部门为提供公共服务而建立的一种长期合作伙伴关系，公、 私两部门发挥各自的优势提供公共服务，共同分担风险、分享收益。ppp 模式作为一种全新 的机制，是顺应公共事业发展的需要而产生的3。医疗卫生领域引入 ppp 模式的领域主要为 公立医院，公立和私营部门通过签订特许合同，界定具体项目的形式，规定双方的职责、投 资和收益。 通过免费的全民卫生体制或社会医疗保险， 政府作为医疗服务费用的最终支付者， 成为 ppp 机制中私人合作伙伴回报的最终事实担保人，保证了服务提供的公平性；而 ppp 模式中公私部门伙伴关系的建立，使医院建设项目能充分利用私营部门的资金和管理优势， 提高服务提供的效率，建立特殊的市场机制。在这一模式下，政府作为制度安排者和服务的 最终提供者，掌握政策制定、服务监督和费用支付的主动，而私营部门作为服务生产者，也 能在政府的担保下，获得长期稳定的收入。政府和市场通过合作伙伴关系充分配合、取长补 短，发挥了各自在公平和效率方面的优势。 由此，在私人资本不断充裕的今天，ppp 模式将是一个既不增加政府投入、又能合理 解决社会公平性和宏观提供效率的途径，也是中国新一轮医改中可以试行的策略。 二、研究意义二、研究意义 卫生事业发展和人民健康水平， 历来是社会经济发展的重要内在因素， 是社会进步的重 要反映。 卫生系统存在的最终目的就是通过及时地提供适当的医疗服务来促进人类健康。 医 疗卫生服务是一种准公共产品， 一方面基本医疗服务是公民的基本人权， 作为公民皆应平等 享有；另一方面，医疗服务也是一种商品，由于卫生资源的稀缺性，医疗服务在一定程度上 应遵循价值规律。 ppp 项目融资模式作为一种新兴的基础设施融资方式，在国际上已经得到广泛的应用 并且已经取得了一定成效。从国际经验来看，ppp 模式在医疗卫生事业中的应用在一定程度 上降低了卫生系统的官僚管理，对卫生系统进行了再造。同时，ppp 模式对公共和私营部门 伙伴合作关系的引入， 加强了在契约关系下私营资本对医疗卫生行业的投资， 减轻了政府的 公共支出压力，将经营风险转移到私营部门，减少 ppp 项目的运营成本。 如何将 ppp 模式的基本理论引入医疗卫生服务提供领域，我国还鲜有研究，对 ppp 项 目融资模式应用于我国新一轮医疗体制改革的可行性， 也缺乏深入的探讨。 本文研究的意义 在于通过分析借鉴国外的经验，促进国内对于 ppp 模式的理论研究和实践摸索，为了更好 地配合新一轮医改“政府主导”的基调，提出引入符合中国国情的 ppp 应用模式的对策和建 3 冯云廷. 城市公共服务体制：理论探索与实践m. 北京：中国财政经济出版社，2004： 95-96. 上海交通大学 mpa 学位论文 我国医疗卫生服务提供的公私合营模式研究 3 议， 从而使政府和市场在服务提供中的定位和关系更合理化， 达到提高医疗卫生服务提供公 平性和效率的最终目的。 第二节第二节 国内外研究综述国内外研究综述 20 世纪 90 年代，英国政府在全世界率先启动了鼓励私人投资行动计划，全力推动 ppp 模式在公路、医院、学校、监狱、供水、污水处理、能源供应、电信和运输、公有住房等各 个领域的应用。至 2003 年，英国政府已经签约的合作项目总金额已高达 240 亿英镑。其中 交通运输领域的项目最多，其次就是卫生、国防以及教育项目4。目前国外，特别是欧美国 家，ppp 模式在公共事业项目建设中的应用已经比较规范，所采用的 ppp 模式的公共事业 项目可被分为三类：已有公共事业项目、已有公共事业项目的扩建和新的公共事业项目（见 图 1-1） 。 注：sc：服务协议 omc：运营和维护协议 lbo：租赁-建设-运营 bbo：购买-建设-运营 wa：扩建后经营整体工程并转移 bto：建设-转移-运营 bot：建设-运营-转移 boot：建设-运营-拥有-转移 图图 1-1 ppp 模式的公共事业项目分类模式的公共事业项目分类5 与公共事业项目引入 ppp 模式相同，英国也是世界上首个在医疗卫生领域引入 ppp 模 式的国家。英国国家卫生体制（national health system, nhs）一度被英国人标榜为“西方最 4 郭永瑾. 公私合作模式在我国公立医院投资建设领域中应用的探讨j. 中华医院管理杂 志，2005，10(10)：666. 5 王帅力. ppp 模式在我国公共事业项目管理中的应用与发展j. 湖南师范大学社会科学学 报，2006，35(1)：86. ppp 模式的应用 已有公共事业项目 对已有公共事业项目 的扩建 新的公共事业项目 sc omclbobbowatootboot 上海交通大学 mpa 学位论文 我国医疗卫生服务提供的公私合营模式研究 4 完善的医疗服务体系”。但是随着发展，百姓对健康要求的提高，完全依赖国家的 nhs 逐渐 不堪重负，弊端慢慢显现，内部浪费严重，效率低下，医护积极性严重低下，nhs 陷入危 机，出现亏损。面对这种局面，为使地区综合性医院能够达到理想的水平，加速医院现代化 建设，政府鼓励私有资金投入，特设立了私人财务计划（pfi） 。英国政府从 1992 年开始探 索利用 ppp 机制建设和运营医院，1997 年英国卫生部设立了私人融资司，此后医院 ppp 项 目进入实施阶段，现已有为数不少的医院 ppp 项目建成运营6。1997 年至今，英国在医疗卫 生领域已有 64 个公立医院项目获得国家审批通过，其中 70%的项目为新建和改建医院。英 国 nhs 提出，到 2010 年全国要新建、改建、扩建 100 家医院，增加 7000 张病床，其中 2/3 的医院运用 ppp 模式建造。 ppp模式在英国得到发展之后，越来越多的欧洲国家和世界各地其他国家开始实践ppp 模式。在欧洲主要有爱尔兰、葡萄牙、西班牙、意大利、德国、希腊和瑞士以及东欧部分国 家；欧洲以外主要是澳大利亚、日本、加拿大和南非等国家；还有阿根廷、巴西、智利、墨 西哥等南美洲国家；及新西兰、韩国、新加坡等远东及太平洋国家。在这些国家和地区中， ppp模式项目主要涉及交通、教育、卫生、国防、水资源管理和监狱等行业。据统计，全球 已有60多个国家正在本国推动实施ppp模式项目。从目前国际上医疗卫生领域运用ppp模式 的经验来看，一般都从公立医院基本建设项目着手。 ppp 模式在中国的公用事业领域虽然起步较晚，但得到了一定的发展，而在卫生领域， ppp 模式尚未有相关的实践案例，少量研究只停留在理论的基础上。我国常见的 ppp 模式 为建设-运营-转移（bot，built-operating-transfer） ，尤其在我国公用事业部门和基础建设 领域 bot 被广泛使用。但是近些年来，ppp 模式在中国的创新实践是股权出让，即将公共 服务项目的部分国有股权出让给民营投资者， 实现投资主体的多元化。 目前这种股权出让主 要集中在水务、能源、燃气、公交等市政服务领域7。 ppp 模式在中国的实践中，一个比较有代表性的领域当属城市供水和污水处理。目前， 各路资本已经进入到北京、上海、沈阳、天津等 10 多个大中城市中。以威利雅、苏伊士和 rwe 为代表的国际三大水务集团均已不同程度的投资中国水业，从 20 世纪 90 年代中后期 起，以特许经营、bot 等 ppp 项目投资方式进入中国。截止 2002 年 10 月，三大公司在中 国的服务人口分别为 750 多万， 1290 万和 560 万， 分别占他们全球服务人口总数的 8%、 13% 和 8%。社会资本进入水务市场的经验表明，通过 ppp 模式，打破了几十年来国有资本在这 一领域一统天下的局面，在水务行业引入了竞争机制。这项改革的结果是双赢的，它不仅减 轻了政府的财政负担，还缩了水务成本，同时也培育和壮大了私人资本。 值得一提的是，近年来随着我国政府对医疗卫生事业关注的不断加强，对基础设施领 6 景莹，严素勤，等. 英国卫生体制背景及其与医院 ppp 的关系j. 中国卫生资源，2006， 9(6)：279. 7 冯云廷. 城市公共服务体制：理论探索与实践m. 北京：中国财政经济出版社，2004： 95-96. 上海交通大学 mpa 学位论文 我国医疗卫生服务提供的公私合营模式研究 5 域公私合营的研究也正向医疗卫生行业扩展。财政部和国际金融公司（ifc）于 2004 年起共 同发起“中国公共与私营部门合作论坛”，每年邀请相关部委联合主办，主题为当年社会共同 关注的热点问题， 前两届论坛的主题分别为基础设施建设和教育投资， 今年该论坛由卫生部 主办， 主题为医疗卫生领域的公私合作。 根据论坛上财政部副部长王军及卫生部副部长陈啸 宏传递的消息，未来“在公共筹资的基础上向私营部门购买医疗卫生服务，是公私合作的重 要形式”，“中国政府将大力倡导改革完善卫生投入方式、通过购买服务核定对供方的补偿， 大力倡导加大对需方的补助力度，大力倡导对民营医疗机构的扶持”。 第三节第三节 研究内容和方法研究内容和方法 一、研究内容一、研究内容 由于国内尚无在医疗卫生领域引入ppp模式的案例，本文将以理论研究为主，重点对 ppp模式的内涵、我国医疗卫生服务提供领域存在的问题、实施ppp模式的必要性以及可行 性进行分析，并提出对策和建议。本文的研究内容主要分为以下几个部分： 第一部分，综述研究的背景和意义，介绍国内外学者在医疗卫生服务提供领域引入ppp 模式的研究成果，明确本文的研究内容和研究思路。 第二部分，简要地介绍ppp模式的内涵、相关理论以及国际经验。 第三部分，对我国医疗卫生服务提供进行回顾，在医疗卫生主要问题和政府和市场在 医疗卫生服务提供中的定位间建立关联， 指出我国医疗卫生服务提供存在的公平性、 效率以 及制度可持续性问题，并分析问题的成因。 第四部分，论证在我国当前国情下引入ppp模式的必要性，指出ppp模式是在新一轮医 改“政府主导”的基调下，解决我国医疗卫生服务公平、效率和制度可持续性问题的一种可行 方式。 第五部分，对我国医疗卫生领域开展ppp模式的可行性进行分析，说明引入ppp模式的 有利条件和障碍，并就此提出对策和建议，指出在ppp项目中政府和市场的定位，以及应遵 循的原则、选取的对象和范围、作好的机制准备。 二、研究方法二、研究方法 本论文以理论研究为基础，以定性分析为主，利用medline等检索工具收集相关文献资 料。 首先， 结合公共管理理论对公共产品的论断， 指出政府和市场在医疗卫生服务领域定位。 其次，对我国居民健康状况的数据进行比较，对我国医疗卫生体制进行回顾性分析，得出我 国医疗卫生服务提供目前存在的主要问题及成因。 其后， 针对我国目前医疗卫生服务提供存 上海交通大学 mpa 学位论文 我国医疗卫生服务提供的公私合营模式研究 6 在的主要问题，进行定性分析，得出引入ppp模式的必要性。最后，根据以上理论和实践经 验，对我国医疗卫生领域开展ppp模式的可行性进行分析，说明引入ppp模式的有利条件和 障碍，并就此提出对策和建议。 在研究的安排上，遵循由一般到特殊、由共性到个性的思路，先研究理论本身的一般 规律，然后与我国具体实际相结合，提出适合我国国情的ppp模式的运作方式，并结合研究 目的，导出科学的结论。 上海交通大学 mpa 学位论文 我国医疗卫生服务提供的公私合营模式研究 7 第二章第二章 医疗卫生服务提供的公私合营（医疗卫生服务提供的公私合营（ppp）模式）模式 理论和实践分析理论和实践分析 为使医疗卫生改革系统实施， 有必要对医疗卫生服务提供中政府和市场的作用等基本的 问题进行重新思考。 卫生经济学界大致认为简单的市场与政府二分法是错误的。 实际上两者 都需要并且两者互相需要。政府通常需要市场提供消费者所需的服务，且不造成资源浪费。 市场需要政府提供制度安排， 确保价格的公正合理， 保证人群中的各亚人群都能获得基本的 医疗服务。将医疗领域放开，竞争自由化，由市场来调控，并不能自动解决公平和效率的问 题，最关键的任务就是如何利用市场与政府的混合作用8。这需要我们在医疗卫生服务提供 中寻求市场与政府、公共部门和私营部门适宜的平衡点和结合方式。 第一节第一节 ppp 模式的概述模式的概述 公私合营模式（public-private partnership，简称 ppp，亦称公私合作伙伴关系）是 20 世纪 90 年代在英国兴起并在西方国家广为流传的公共产品供给新模式。ppp 模式作为一种 机制和理念，被广泛地应用于公共事业领域，促进公共事业的现代化。在欧洲，ppp 模式已 经涵盖了基础设施建设、学校、医院、监狱等多个投资领域。在我国，ppp 模式已经被引入 公路、水电等公共基础事业的建设中，但在医疗卫生领域还未有涉及。 一、一、ppp 模式的涵义模式的涵义 ppp 模式指的是“公私合营关系”，我国著名学者曹远征将其翻译成“公共民营合作制”。 对于 ppp 模式的涵义，人们的理解不甚一致，比较具有代表性的几种观点是9： 1、在两个或更多实体之间达成协议，从而使合作各方为共同或相互兼容的目标而协同 经营，并在一定程度上共享权力、共担责任，联合投入资源，共担风险，互惠互利（英国财 政部） 。 2、在公共和私营部门之间建立的合作事业，建立在双方专业技能的基础上，通过适当 地分配资源、风险和收益，最好的满足公共部门核定的需求（加拿大公私合营委员会） 。 3、作为 ppp 模式，最核心的问题是为了完成某些与公共设施、公共交通等相关的服务 8 海闻，等. 再谈卫生保健市场中市场与政府的作用j/ol. , 2005-07-22. 9 冯云廷. 城市公共服务体制：理论探索与实践m. 北京：中国财政经济出版社，2004： 92-94. 上海交通大学 mpa 学位论文 我国医疗卫生服务提供的公私合营模式研究 8 项目而在公共机构和民营机构之间达成的合作伙伴关系， 这种关系的达成是通过签署明确的 合同，明确双方的权利义务，确保项目的顺利完成。它的特点一个是分享投资收益，共同承 担主要的风险和承担社会责任（中银国际首席经济学家曹远征） 。 4、ppp 模式是指政府、营利企业和非营利组织基于某个项目而形成的相互合作关系的 形式。通过这种合作形式，合作各方可以达到比预期单独行动更有利的结果。合作各方参与 某个项目时， 政府并不是把项目的责任全部转移给私营部门， 而是由参与合作的各方共同承 担责任和融资风险（联合国发展计划署） 由此可见，ppp 模式的核心问题是为了完成某些公共服务项目而在公共机构与私营部 门之间建立的长期合作的伙伴关系。 其实质上是政府固定资产投资过程中引入私人资本， 并 通过政府与私营部门的长期合作， 以期达到既借助私人资本投资建设公共设施， 又引入私营 部门的管理与运作机制，以改善和提高公共部门的运作绩效的一种新尝试。 二、二、ppp 模式的理论背景模式的理论背景 ppp模式的产生源于新公共管理理论，新公共管理理论倡导“将市场机制引入公共服务 组织的运作中来，即实行公共服务的市场化”。从新公共管理的基本特征来看，当代西方国 家以新公共管理或管理主义为定向的政府改革基本可以被定义为追求“3e”（economy、 efficiency、effectiveness，即经济、效率、效能）目标的管理改革运动。与传统公共行政追 求效率原则不同，新公共管理扩展了效率的内涵，即由组织、资源效率向服务效率转换。英 国学者费利耶曾把新公共管理的效率取向归纳为“效率驱动模式”。他认为，这种模式代表了 将私营部门管理的方法和技术引入到公共部门的尝试， 强调公共部门与私营部门一样以提高 效率为核心， 其实现方式主要有： 树立强烈关注财政控制、 成本核算等有关效率问题的理念； 确立明确的目标定向和绩效管理原则；采用正式的绩效评估方法；以市场为导向，建立顾客 需求应对机制；整合公私两大部门力量，共同提高产品与服务品质；更多授权。 根据新公共管理理论，与公共产品供给的前三种模式（政府供给、私营供给或企业供给 和第三部门供给）相比，ppp 模式是公共部门与私营部门以伙伴关系充分协作的结果。其实 质即公共部门根据社会对公共产品的需求，提出建设项目通过招投标确立私营部门合作伙 伴，私营部门负责项目的设计、建设、运营和维修。即以契约约束机制，私营部门提供公共 产品服务的生产，公共部门（或政府）向私营部门付费作为对其生产成本的补偿和收益的回 报。本质上，ppp 模式属于西方公共部门私有化改革的延续，但同时又区别于公共产品市场 化供给的“新公共管理”模式，具有以下特点： 1、双主体供给。表面看，ppp 模式主要表现为政府购买私营部门的服务，是单一主体 供给。但其并非市场一次性买卖（与政府采购有很大区别） ，它是由政府发起，公共部门与 私营部门（或称民营部门）签订长期合约，私营部门管理生产和供给服务的全过程，公共部 上海交通大学 mpa 学位论文 我国医疗卫生服务提供的公私合营模式研究 9 门根据私营部门提供的服务数量和质量分期支付。 本质上， 公共服务是在二者合作的前提下 完成的。 2、“政”“企”分开。政府从宏观角度调控公共产品的供给。政府以公众的利益为基准， 为社会提供充足和高效的服务， 因而公共部门充当项目的发起人和管理人， 同时又是标准的 制定者，政府扮演公共管理角色；私营部门拥有资本、技术和管理等先进生产要素，是生产 专家。在提高效率、追求企业自身利益的过程中实现社会福利的增进。二者各尽所长，互不 干涉。 3、代理运行机制。ppp 模式实行全面代理制。ppp 公司通常自身并不具备开发能力（至 少开发能力不强） ，在项目开发过程中，广泛运用各种代理关系，从而实现充分利用优质资 源。且这种代理关系在投标书和合同中即加以明确，避免职责不明，有利于合作双方对合同 的履行。 4、效率与公平兼顾。私营部门资本目标明确，效率是其不懈的追求。效率是公共服务 供给的物质基础，也是社会福利得到改进的前提。通过私营部门的参与，有限的公共资源得 到了充分的使用，社会福利水平提高。在 ppp 交易中，作为博弈一方的政府处于相对优势 地位（其拥有公共项目资源） ，得到满意服务后才付费，维护了公众的公平利益。 三、三、ppp 模式建立的依据模式建立的依据 ppp模式的建立依据公共产品理论和代理理论： 1、公共产品理论。它从消费特征角度将产品分为三类：即纯公共产品、准公共产品和 私人产品。 纯公共产品是个人消费这类产品或服务不会损害其他任何人消费该产品从中获得 受益，典型特征是消费的非排他性和非竞争性。因此，纯公共产品通常都由政府提供，这并 非出于效率原因，而是私营部门无法提供纯公共产品（或者提供成本过高），或者无法克服 “搭便车”问题，政府介入是为了克服市场失效。政府也提供私人产品，如医疗、教育、水电 等，这是由于教育具有一定的外溢性，完全由私人提供，就会出现富人过度消费，穷人消费 不足，社会教育消费不公。公共产品的政府和私人独自供给尽管都存在最佳均衡，但是在严 格约束条件下得出的结论， 且在实践中难以操作。 准公共产品较之纯公共产品和纯私人产品 更为普遍，政府和私人均有供给责任，而准公共产品的竞争性和排他性有强弱之分，因此必 须根据其特性采取不同的方式供给。 2、代理理论。它根植于制度经济理论，西方国家公共服务的改革是一贯的。“新公共管 理改革”的催生、 发展及完善来自公共部门行为的规范理性和财政部及相关政府部门的推动。 代理理论和公司理论为重塑政府结构提供了蓝图， 即最大限度压缩交易费用和减少成本。 公 共选择理论将传统经济行为假定应用到决策中， 现代竞争理论为在公共部门中引入市场机制 起到促进作用。ppp项目中，私营部门承担直接风险和间接风险。私营部门负责项目的设计、 上海交通大学 mpa 学位论文 我国医疗卫生服务提供的公私合营模式研究 10 建设、运行和维修等全过程，承担设计、建设和经营风险；另外，私营部门还面临政府信用 风险、技术风险和利率风险。加之，招投标市场竞争机制迫使投标方压低成本，现金价格由 私营部门向公共部门转移。ppp项目，公共部门能获得比自身独自供给公共产品更好的现金 价格。 四、四、ppp模式的实践基础模式的实践基础 ppp模式最先由英国保守党提出，且能被工党所接受并予以大力发展，进而在西方广为 流行，有其存在和发展的客观基础： 1、政府服务意识。政府与市场的关系明确，政府就是为市场服务，为纳税人服务，由 此产生政府推动公共支出效率的内在改革动力。另一方面，政府又是公众利益的代表，在强 调效率的基础上同时兼顾公平，只有这样，才能更好的为社会大众服务。 2、私营经济的发展。ppp模式中，公共部门的合作伙伴多数是本国的私营部门，它不 仅具备资金实力，还应具有人才、技术和良好的管理水平，它是ppp模式得以实施的物质基 础。 3、市场经济有序。“伙伴经济”又是“合约经济”，彼此的合作是建立在诚信的基础上， 私营部门不能抛开服务质量和水平恶性价格竞争， 政府也不能以管理者的身份获取强势谈判 地位， 更不能人为挤压私营部门的合理利润， 尤其是合同未明确的事项以及一些难以预测的 因素影响，均建立在诚信的基础上解决。 4、公共部门管理水平。ppp模式并非一个经验范式，而是一个科学的系统管理工程。 不仅具备对经济、社会的理性预期，更要有科学的分析手段和工具，要求政府具备相当高的 管理水平。 5、政治经济方面的要求。社会公众有获取优质公共服务的预期，且要求减轻税负的呼 声很大，而政府又面临限制债务的压力，ppp模式的实行具备政治、经济等多方面环境基础。 第二节第二节 ppp 模式与私人提供模式的区别模式与私人提供模式的区别 医疗卫生服务作为公共产品，必须保持其“公益性”，特别是在公共卫生和基本医疗卫生 服务的提供方面，不能完全引入市场化机制，政府必须取得投入的主导地位。诚然医疗卫生 完全商业化、 市场化的走向违背了医疗卫生服务公共物品的性质， 但是公共经济学的理论和 国际经验也显示，完全的政府投入和生产又会产生效率的问题。社会上对 ppp 模式存在一 定的误解，认为引入公私合营模式即选择了市场化、私有化道路，是对政府责任的放弃，由 此有必要对 ppp 模式与私人提供模式进行区分。 公用事业导入ppp模式，并不等同于私人直接提供，即私营资本对公用事业项目的直接 上海交通大学 mpa 学位论文 我国医疗卫生服务提供的公私合营模式研究 11 投资，或者说完全的市场化。其关键是向公用事业项目输入ppp理念，包括融资、管理理念 等。ppp模式并非一般意义上的私有化或私人提供。私有化的企业本来归属于公共部门，但 现在则由私营部门接管，公共部门脱离了其业务经营。对比之下，公私合作关系是一种介于 公共部门和私营部门之间的企业关系。 在私营部门的经营活动受到长期合同的制约， 公有部 门的职能也被规定得非常详细。 ppp模式也不能被看作为部分私有化，举个例子就可以看出两者之间的差别。如果公共 部门在一家私人公司中拥有少量的股份，那么他们对公司的目标和运作不会产生什么影响 （这种情况被大多数人认为是部分私有化）。如果公私合营，他们的经营将受到公共部门思 路的制约。目前为止，在英国实施的大部门ppp项目中，私有部门作为合作伙伴根据长期合 同为公有部门提供服务10。 在公私合营关系中，无论在何种形式下，政府或者公共部门都发挥着实质性的作用，政 府都要对公共服务的安排和提供承担责任， 它所强调的仍然是保护和强化公共利益。 而在私 有化下， 政府除了对市场和私营部门进行必要的管制之外， 政府的介入和干预是十分有限的。 事实上， 完全的私有化仅仅是从公共的垄断转变为私人的垄断。 而这并不是公私伙伴关系所 要实现的目的。 ppp模式与政府的契约外包差别在于，典型的契约外包涉及私营部门通过商业的途径提 供那些以前由政府所提供的服务，