上消化道出血的诊断和处理

上消化道出血的诊断和治疗 大学医学院附属二院急诊中心 上消化道出血的诊断与治疗 一 定义上消化道出血 来自屈氏韧带以上的食管 胃和十二指肠以及胆道 胰腺疾病引起的出血 表现为呕血和黑粪 与下消化道出血的区别 来自屈氏韧带以下的空肠 回肠 结肠和直肠的疾病 以便血为突出症状 可表现为柏油样 暗红 或鲜红色血便 上消化道大出血 失血量 1000ML HR或占循环血量的20 以上 上消化道出血的诊断与治疗 二 病因食管 胃和十二指肠病变所致的上消化道出血胆道 胰腺疾病引起的上消化道出血血管性病变所致的上消化道出血其他 上消化道出血的诊断与治疗 三 临床症状呕血与便血周围循环衰竭原发病的表现发热氮质血症贫血 四 诊断的临床思路 一 呕血 黑便与便血的分析 二 大量出血的早期识别 三 出血程度的估计 四 病史是诊断的基础 上消化道出血的诊断与治疗 一 呕血 黑便与便血的分析 1 呕血与黑便病变在幽门以上 特别是当出血量较多者 常有呕血 病变在幽门以下 如短期内大量出血反流入胃 可引起呕血 如出血量少而缓慢 则单纯出现黑粪 2 便血排出的粪便混有血液 或便前 便后带血 均称为便血 一般是下消化道出血的表现 上消化道出血的诊断与治疗 二 大量出血的早期识别 反复呕血或持续黑粪 或粪便呈暗红色伴肠鸣音亢进2出现周围循环衰竭症状3快速输血补液后血压不易上升 脉搏仍细数 中心静脉压波动不稳4红细胞 血红蛋白与红细胞比容持续下降5原无肾病者 尿素氮持续上升 超过30 50mg 上消化道出血的诊断与治疗 三 出血程度的估计 1 出血量达5ml时 潜血可阳性2 出血量达50 75ml时 可出现黑粪3 位于上消化道短期内超过250 300ml时 可呕血4 超过500ml时 可有头昏 乏力 心悸和心动过速 血压偏低5 大量出血可致急性周围循环衰竭 失血性贫血和氮质血症等 上消化道出血的诊断与治疗 四 病史是诊断的基础 1出血方式2伴随症状3鉴别诊断 上消化道出血的诊断与治疗 1 出血方式 先有呕血或呕血与黑粪兼有者 出血部位多在胃或食管 单纯黑粪则常位于十二指肠 便血者出血位于结肠和直肠 上消化道出血的诊断与治疗 2 伴随症状 1 有慢性 节律性上腹部痛史 常提示消化性溃疡 尤其是出血前痛加剧 而出血后减轻或缓解者 2 继发于饮酒 过度紧张 劳累 严重创伤 大手术后 严重感染 和服消炎止痛剂之后的出血 最可能是急性胃粘膜病变 3 患有慢性肝炎 血吸虫病 慢性酒精中毒 肝硬化或肝癌 并且有肝 脾肿大者 最可能是食管胃底静脉曲张破裂 4 慢性隐匿性消化道出血 伴有慢性失血性贫血者 胃肠道出血伴有食欲减退和体重减轻者 应考虑胃肠道肿瘤 5 反复便血 脓血便或粘液血便 伴有腹痛 腹泻者 应考虑炎症性肠病 上消化道出血的诊断与治疗 3 鉴别诊断 1 呕血与咯血的鉴别 2 上消化道出血与下消化道出血的鉴别 3 单纯上消化道病变所致出血与全身性疾病所致的上消化道出血之间的鉴别 4 上消化道出血病因的诊断与鉴别 上消化道出血的诊断与治疗 五 辅助检查 1内镜检查是首选的诊断方法2 血管造影检查的应用3 胃肠X线检查的应用4 放射性核素检查的应用5 鼻胃管抽吸的应用 上消化道出血的诊断与治疗 1 内镜检查是首选的诊断方法 对呕血 黑粪病人在纠正休克 稳定生命体征原则下 应在出血的24小时内进行急诊胃镜检查 在排除上消化道疾病之后 或者是单纯便血病人 应在做好肠道清洁准备的前提下 尽早进行大肠镜检查 以了解结 直肠有否出血病变 在排除大肠疾病之后 考虑小肠是出血之所在 应进一步作小肠镜 小肠灌钡造影 血管造影和核素扫描等注 绝大部分 90 以上 出血来自上消化道和大肠疾病 上消化道出血的诊断与治疗 2 血管造影检查的应用 估计出血病变位于空肠或回肠 可选择肠系膜上动脉造影 对小肠肿瘤和血管畸形有诊断价值 上消化道出血的诊断与治疗 3 胃肠X线检查的应用包括钡餐造影 小肠造影和结肠灌钡造影 4 放射性核素检查的应用 静注99m鍀 5 鼻胃管抽吸的应用 棉线法 胃管法 三腔二囊管 上消化道出血的诊断与治疗 六 急诊治疗措施 一 紧急处理与病情监护 输血 补液及抗休克 止血剂的应用 二 内镜下局部止血 三 消化性溃疡与急性胃粘膜病变的治疗 四 食管 胃底静脉曲张破裂出血的治疗 上消化道出血的诊断与治疗 一 紧急处理与病情监护 输血 补液及抗休克 止血剂的应用 1 一般抢救措施 2 补充血容量 3 止血剂的应用 上消化道出血的诊断与治疗 二 内镜下局部止血 1 喷洒止血剂凝血酶500 1000u或8mg去甲肾上腺素或5 孟氏液 2 局部注射药物止血沿出血灶边缘及中央注射利多卡因 高渗盐水 肾上腺素混合液 或注射硬化剂 3 高频电凝止血 4 激光止血 5 微光止血 上消化道出血的诊断与治疗 三 消化性溃疡与急性胃粘膜病变的治疗 1 全身处理与内镜下局部止血 如上所述 2 控制胃液PH值 制酸剂的应用 3 生长抑素的应用 4 前列腺素的应用 5 去甲肾上腺素8mg 冰盐水100 200ml分次口服 凝血酶粉1000u 生理盐水40ml 4小时一次 6 手术治疗 上消化道出血的诊断与治疗 四 食管 胃底静脉曲张破裂出血的治疗 1 三腔二囊管压迫止血 2 药物降低门脉压力 3 硬化与栓塞治疗 4 手术治疗 上消化道出血的诊断与治疗 1 三腔二囊管压迫止血 胃囊注气200ml后向上拉紧 6 6 9 3kpa 0 5kg牵引 若压迫3h无效 则食管气囊充气 4 6 6kpa 压迫12h后 食管囊应放气30分钟 上消化道出血的诊断与治疗 2 药物降低门脉压力 垂体后叶素0 25 0 3u min 24h 0 15 0 2u min 24h 0 1u min 24h生长抑素具有减少内脏血管流量 降低门脉压 抑制许多胃肠激素等作用 常用两种 善得定 八肽 半衰期较长 约70 90min 首剂以0 1mg静推 继以25 50 g h静脉维持 另一种为生长抑素14肽 施他宁 半减期较短 约3 5min 首剂以250 g静推 继以250 g h静滴维持 心得安仅用于门脉高压的预防 一般认为止血后10 15日后开始服药较恰当 20mgTidor40mgBid 以达到心率较用药前减慢