科学合理使用各种血液制品.ppt

科学合理使用各种血液制品确保临床输血治疗安全有效 异体输血给人体造成的重要危害 血液成份多样性 复杂性 目前已知 红细胞血型26个 抗原400多个白细胞除与红细胞有相同抗原外 粒细胞 淋巴细胞都有各自不同的抗原 血小板亦有多个特异血型系统和不同的抗原 异体输血给人体造成的重要危害 血浆蛋白有100多种 其中白蛋白有25种类型 血清蛋白有20多个血型系 各种酶和抗体也有各自的异质性 总计 全血抗原表现型约1017人类除单卵双生外 几乎无完全同型者每一种抗原可能使输血者产生相应抗体引起输血的免疫反应 异体输血给人体造成的重要危害 1 输血反应 1 免疫抑制作用 抵抗力感染率癌瘤复发率 生存率 peg il 1 2 发热反应 高烧 寒颤 头痛 呕吐 3 过敏反应 荨麻疹 支管痉挛 休克 死亡 4 溶血反应 hb尿 黄疸 贫血 肾衰 dic 异体输血给人体造成的重要危害 5 微聚物肺栓塞和ards ards死亡率50 输血相关性肺损伤 6 紫癜和出血 免疫性血小板减少性紫癜 出血 库血缺凝血因子 7 移植物宿主病 gvhd 死亡率高 约0 1 发生率 异体输血给人体造成的重要危害 8 其它副作用 抗凝剂过量 出血 低钙惊厥 手足搐搦 抽风 脑缺氧 高血钾 心率减慢 心肌收缩力 心跳骤停 酸中毒 对各重要脏器都有损害 心衰 肺水肿 输血中的白细胞免疫反应 含白细胞 淋巴细胞 对病人不利非溶血性发热性输血反应 fnhtr 输血相关急性肺损伤 trali 血小板输注无效输血相关移植物抗宿主病 ta gvhd 输入白细胞和恶性肿瘤的关系复发率增高可能是促进肿瘤生长的因素输入白细胞和细菌感染并发症的关系减少此类不良反应相关技术 血液制品滤除白细胞和辐照技术 移植物抗宿主病 病因 有免疫缺陷患者接受带有活性白细胞的血液制品 以及接受组织型 hla 相合者 常为有血缘关系的亲属 提供的血液 输入大量新鲜的 含有活性淋巴细胞的血液制品 107 kg 若 105 kg 症状和体征 移植物抗宿主病一般发生于输血后10 12天 其特有表现为 发热 皮疹和脱屑 腹泻 肝炎 全血细胞减少 治疗 无特定治疗方法 以支持治疗为主 移植物抗宿主病易感人群 免疫功能低下 先天性免疫缺乏早产儿 新生儿接受大剂量化疗 放疗的肿瘤患者近亲输血 有血缘关系 输注大量 热血 和新鲜血的患者 输血相关移植物抗宿主病的诊断 病史 输血史典型症状实验室检查 找到异体淋巴细胞发病率 0 1 1 死亡率 90 100 移植物抗宿主病的预防 尽可能不输新鲜血不用 慎用亲缘关系的血液r射线照射 去除淋白细胞活性血液制品滤除白细胞和辐照技术自身输血 输血相关急性肺损伤 trali 症状及体征输血后1 4小时出现急性呼吸衰竭伴发热胸片示肺部弥漫性阴影 心脏不扩大 血管无出血 输血相关急性肺损伤 trali 发病机理激活的白细胞粘附于肺毛细血管内皮 释放炎性介子吸引粒细胞导致肺循环粒细胞不断聚集释放ros 蛋白水解酶 血管活性物质及paf引起血管收缩 血管壁通透性增加 末梢血管堵塞 引起肺水肿 肺组织损伤 预防输注不含抗白细胞抗体的血液输注滤除白细胞的血液体外循环中加设白细胞滤器 现行对策 推行无偿献血 安全性增加5 10倍 严格筛选血液提倡科学合理用血社会保障制度根本对策血液制品病毒灭活血液制品替代品 人造血的研究 临床输血原则 1 能不输血 尽量不要输血 2 可不输全血的 不输全血 3 可不输新鲜血的 不输新鲜血 4 大力开展成分输血 自身输血 做到科学合理用血 成分输血 成分输血就是把血液中的各种细胞成分 血浆和血浆蛋白成分用科学的方法加以分离 提纯 分别制成高纯度 高浓度 低容量的制剂 根据临床病情需要缺什麽 补什麽的原则输用 三级甲等医院成分输血率要求大于70 全血不全血液中的各种主要成分在4摄氏度条件下 在acd或cpd保养液中的存活时间红细胞cpd中保存35天 acd中21天血小板12小时大部分失去活性白细胞8小时后丧失功能v或viii因子1 3天仅剩20 以下的活性 成分输血的优点 提高疗效有效成分浓度高 纯度好 体积小 可针对患者不同病情缺什麽 补什麽 有利于各种成分保存4 只适合红细胞保存 血小板在4 全血中只能保存24小时 而浓缩血小板在22 振荡可保存5天 不稳定的凝血因子如viii因子在4 保存3天失去活性 而在 30 下可保存一年 成分输血比输全血安全 副反应低钾 氨和枸橼酸盐等有害成分含量低 疾病的传播机会低 变态反应少 合理使用 节约血源可使目前宝贵血源得到更有效的利用 2000年10月1日卫生部颁布实行 临床输血技术规范 严格规范了临床输血治疗 为科学合理用血提供了依据 手术及创伤输血指南红细胞制品用于需要提高血液携氧能力 血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者 低血容量可配晶体液或胶体液应用 1 血红蛋白 100g l 可以不输 2 血红蛋白 70g l 应考虑输 3 血红蛋白在70 100g l之间 根据患者贫血程度 心肺代偿功能 有无代谢率增高以及年龄等因素决定 浓缩红细胞或红细胞悬液 应用 手术失血性输血各种慢性贫血co中毒高钾血症老年 儿童肝 肾功能障碍 洗涤红细胞 应用 1 血浆蛋白过敏的贫血病人 2 自身免疫性溶血性贫血 3 高钾血症 4 心 肝 肾功能障碍者 冰冻红细胞 加入冷冻保护剂甘油后使红细胞长期冷冻保存 保存期可达10年 主要适用于 1 稀有血型患者红细胞的保存 2 准备做自体输血患者红细胞的长期保存 3 战时备血 作为4 血的补充 少白细胞的红细胞的主要优点 1 预防非溶血性发热反应 特别对需要反复输血者 成份血中白细胞低于0 5x109 其发生率有61 减低至2 5 2 减少cmv等病毒的传播 将cmv抗体阳性库血进行白细胞滤除后 cmv感染率仅为1 3 而非虑除者 感染率高达35 3 施行干细胞移植的患者 防止白细胞抗原致敏 4 预防血小板无效输注 输入滤除白细胞或紫外线照射过的浓缩血小板可以明显减少hla免疫性血小板无效输注 少白细胞红细胞的可能优点和缺点 可能或次要优点减轻机体免疫系统抑制降低手术后感染率 降低肿瘤复发减少ta gvhd的发生 红细胞的输用量 根据病人贫血程度 年龄 心肺功能 耐受性 需要提升血红蛋白的浓度等综合考虑 成人一般每次至少输用4单位 个别情况下输注2单位也是合理的 如对于失血4 6单位的老年心脏外科手术病人 每1个单位 200ml全血制备 约提高hb5g l 洗涤红细胞提高的水平稍低 原因是在洗涤过程中损失了部分红细胞 红细胞输注的反应大致与全血相似 发热 过敏反应 循环负荷量增加等均较少见 血小板用于患者血小板数量减少功能异常伴有出血倾向或表现 1 血小板计数 100 109 l 可以不输 2 血小板计数 50 109 l 应考虑输 3 血小板计数在50 100 109 l之间 应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定 4 如术中出现不可控渗血 确定血小板功能低下 输血小板不受上述限制 5 手术 分娩或创伤性检查者 要使血小板保持在至少50 109 l以上 大手术要在70 80 109 l以上 新鲜冰冻血浆 ffp 用于凝血因子缺乏的患者 1 pt或aptt 正常1 5倍 创面弥漫性渗血 2 患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后 出血量或输血量相当于患者自身血容量 3 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍 4 紧急对抗华法令的抗凝血作用 ffp 10 15ml kg 不应将血浆作为液体补充以纠正低血容量 血浆传播hiv 肝炎病毒b c和其他输血传播疾病的危险和全血相同在治疗低血容量时 没有资料证明血浆的治疗效果比晶体液或胶体液好血浆较贵 晶体液较便宜且没有传播传染病的危险 内科输血指南红细胞 用于红细胞破坏过多 丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状 血红蛋白 60g l或红细胞压积 0 2时可考虑输注 血小板 血小板计数 50 109 l一般不需输注血小板计数在10 50 109 l之间 根据临床出血情况决定 可考虑输注血小板计数10者为输注有效 血小板输注的适应症 1 血小板减少 伴有严重出血者 2 血小板功能异常 伴有严重出血者 如血小板无力症 阿司匹林过量等 3 预防性血小板输注 占全部血小板输用量的80 以上 目的是预防颅内出血等严重出血合并症 预防性血小板输注 血小板计数小于5x109 l时颅内出血发生率明显增加 必须立即输注血小板 血小板计数在5 10 x109 l时 可输可不输 要根据患者年龄 原发病 是否伴有感染和发热 血小板功能 凝血因子是否异常等因素决定 血小板 20 109 l 一般不用预防性输注血小板 血小板制品 1 浓缩血小板 包括手工制备和机采两种 手工制备1个单位 约含血小板2 4 1010 200ml全血 机采1个治疗剂量 10单位 含血小板2 5 3 0 1011 产品纯度高 白细胞和红细胞污染率极低 2 少白细胞浓缩血小板 3 少血浆浓缩血小板 4 洗涤浓缩血小板 5 辐照浓缩血小板 血小板输注剂量 视病情而定 成人一般每次至少10个单位 严重者可一次输注20 30单位 血小板的寿命为8 12天 但输注间隔要根据病情决定 严重出血可每日或隔日一次 出血较轻或预防性输注可每周1 2次 血小板应在22c振荡条件下保存 输注时速度应快 血小板输注后疗效判断 1 出血停止或减轻 2 血小板达到理论值 血小板输注后1小时和24小时血小板应增高到理论值 简单而言 每输注10个单位血小板 应至少增加25 109 l 血小板无效输注 血小板输注后若增高水平达不到理论值 则示为无效输注 无效输注原因包括免疫因素和非免疫因素 免疫因素主要是多次输血后造成的同种免疫 非免疫因素包括发热 脾脏肿大 大出血 dic等等 免疫和非免疫因素的简单鉴别是前者血小板输注后1小时和24小时血小板都不增加 后者仅24小时值不增加 冷沉淀该制品是ffp在1 5c条件下不融解的白色沉淀物 国内通常以400ml新鲜全血的血浆作为1个制备单位 含因子viii约100u 因子viii 因子xiii 纤维蛋白原 血管性血友病因子 vw因子 和纤维结合蛋白 适应症 儿童及成人轻型甲型血友病 血管性血友病 纤维蛋白质缺乏症及 i缺乏病患者 严重甲型血友病需加用 因子浓缩剂 辐照血的临床应用 辐照血是指经过一定剂量放射线照射处理后的全血或成分血 血液照射的目的就是灭活淋巴细胞 预防ta gvhd的发生 全血 红细胞悬液 机采浓缩血小板都含有足量淋巴细胞 都应照射 对新鲜血浆则意见不一致 辐照剂量 欧洲学术委员会制定的辐照剂量为25 40gy 国内一般推荐15 30gy 辐照血的适应证和临床应用 美国血库联合会1996年制定的适应症 1 对胎儿进行子宫内输血 2 有选择性的免疫功能不全或免疫损害者 3 受血者曾接受造血干细胞移植者 4 献血者与受血者有血缘关系 5 hla选择性血小板或已知hla纯合子血小板受血者 辐照血的适应证和临床应用 1999年日本输血学会和红十字会辐照准则 1 心血管外科手术 2 癌切除外科手术 3 先天性免疫缺陷 4 造血干细胞移植 5 胎儿 6 新生儿 7 因接受脏器移植免疫功能低下 8 老人 9 大出血 严重外伤 世界卫生组织认为 科学合理应用血液和血液制品就是输注安全的血液制品 仅用于治疗可导致病人死亡或引起病人处于严重状况而不能用其他方法有效预防和治疗的疾病 在决定为病人作出使用血液和血液制品之前 问自己下列问题1 我期望病人的临床情况获得什么样的改善 2 我是否可以减少失血来减少病人对输血的需求 3 在决定输血前是否还有其它的治疗方法 如使静脉替代液体和氧气 4 该病人输血特定的临床或实验室指标是什么 5 对该患来说通过血液制品传播hiv 肝炎 梅毒和其它感染因子风险有多大 6 对于这一特定病人输血的好处是否超过了危害 7 如果在此时没有血是否还有其它代办法 8 如发生急性输血反应 有经过训练的医务人员监测此患者并立即作出反应吗 9 我已在患者的病历中和血液申请表中记录我输血的决定和理由了吗 最后 如果有疑问 请问自己下列问题 如果血液是为我自己或我的孩子所用 我会接受输血吗 不得使用发现有下列情况时血液 血液在冰箱外 或者可能曾经在冰箱外 超过30分钟有迹象表明血袋有渗漏或血袋被打开过血浆为粉红色或者红色红细胞颜色看起来为紫色或黑色 输血时间的限制 一旦离开正确的贮存条件 血液制品既有发生细菌繁殖或丧失功能的危险 血液成分输注的时间限制 术前预贮存自身输血技术 适应症 1 稀有血型病人2 预防红细胞 白细胞 血小板 血浆免疫性输血反应3 已形成免疫性同种血型抗体者4 择期手术病人5 血液供应有困难6 宗教信仰不能接受同种异体输血时 应用指征 hb 110g l hct 0 34 无严重心 肝 肾 脑功能损害的上述病人 年龄在11 65岁者均可考虑 治疗性血液成分去除术 定义分离和去除血液中的一些病理成分 置换入正常的血液成分 以达到治疗疾病的目的 附 对肿瘤病人可以单采淋巴细胞制备lak细胞 提高病人免疫杀伤肿瘤达到治疗肿瘤的目的 附 可以采集外周血造血干细胞 进行自体和异体的造血干细胞移植 为临床根治各种恶性疾病 创造了有利条件 例如 血液病 各种肿瘤等 美国单采协会临床应用委员会推荐下列疾病适用血浆置换并有显著疗效 高粘滞综合症血栓性血小板减少性紫癜溶血性尿毒综合症肺出血肾炎综合症重症肌无力格林 巴利综合症凝血因子抑制物abo血型不合的骨髓移植自身免疫性溶血性贫血系统性血管炎 类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮 急性药物中毒家族性高胆固醇血症 消化道大出血 消化道大出血是消化系统常见急症 上消化道出血的常见病因为消化性溃疡 急性胃粘膜病变 食管胃底静脉曲张 胃癌等 通常表现为呕血和黑便 下消化道出血的常见病因为恶性肿瘤 肠道息肉 肠道炎性病变 肠道血管畸形等 表现为便血 消化道大出血程度判断 1 轻度 失血量占全身总血量的10 左右 成人少于500ml 血压脉搏和血红蛋白无变化 可有头晕 2 中度 失血量占全身总血量的20 左右 成人约1000ml 出现血压下降 脉搏加速 口渴 烦躁 少尿等休克前期表现 血红蛋白降至70 100g l 3 重度 失血量占全身总血量的30 以上 成人大于1500ml 出现休克表现 收缩压低于80mmhg 脉压差低于20mmhg 脉搏超过120次 min 心季 四肢冷 少尿或无尿 神志改变等 血红蛋白低于70g l 急性失血病人失掉的的确是全血 但补充的全血并不全 急性失血病人不但丢失全血 还有大量的功能性细胞外液转移到第三间隙 从而影响组织细胞的新陈代谢 在补充血容量 止血和输血这三项主要抢救措施中 首先是输液恢复血容量 其次是止血 药物或手术 最后才考虑输血 失血量达到以下全身血容量比例 才能达到凝血机制警戒线 血小板230 血小板 5 mm3 纤维蛋白原142 100mg dl以下 凝血酶原201 v因子229 viii因子236 输血原则和注意事项1 轻度失血不需要输血 中度失血以内的 失血量小于1000ml者 仅补充晶体和胶体液体 补充血容量即可 失血量大于1000ml者在补充上述液体的情况下要输注血液制品 补充红细胞 2 急性失血性贫血患者血红蛋白要保持在80g l以上 3 由于贫血和低血容量同时存在 可以部分应用红细胞 血浆和白蛋白 后者有很好的扩容作用 而且比血浆安全 4 肝硬化病人由于常伴有脾大 常常有全血细胞减少和凝血因子缺乏 再考虑到库存血含氨量较多 可诱发肝性脑病 故以输新鲜血为佳 可采用部分红细胞悬液代替 必要时补充白蛋白 新鲜冰冻血浆和血小板 5 输血速度要快 必要时可采用加压输血或动脉输血 6 及时防治短期内大量输血特别是库存血出现的副作用 如稀释性血小板减少 稀释性凝血因子缺乏 低血钙反应 血钾变化 酸中毒 低血液温度导致的心脏骤停等 注意适当补充血小板 新鲜血浆 钙制剂 保温输注等措施 7 避免输血输液过多造成急性肺水肿 肝硬化病人更应注意量入为出 以免扩容后使门脉压力增高 导致再次大出血 临床输血制度1 就诊或入院后应及时下医嘱检查abo及rh血型 2 签定 输血治疗同意书 并在病志中记录签署情况 3 患者输血前要求有肝炎 梅毒 艾滋病等传染病的检验结果 1 急诊患者 输血前抽取血标本送检 并在输血申请单上标识 急诊 在输血申请单化验项目一栏填写 待回报 2 如患者拒绝做上述化验 在输血申请单化验项目一栏填写 未测 患者 或直系亲属必须在输血申请单上写明 拒绝做上述输血传染病检测 并签字 3 如患者不能签字而无亲属等情况 医生应上报医务科或总值班备案 并记入病历 以上情况应在病志中进行记录 5 需要输血时 完整填写 输血申请单 一份输血申请单只能申请一种血液制品 6 申请医师提呈输血申请后 要经主治医师审核签字 一次用血量或申请血量超过2000毫升以上时 要经主任批准 并报请医务科及输血科审批 7 护士按规定单人单管 双人抽血 双人核查抽取的病人全血标本5ml 200 400ml备血量 每增加1袋血输注 标本量需增加lml 血样标签上要注明 病人姓名 血型 科别 床号 住院号 或门急诊病志号 抽血日期 抽血者 等 抽血者要在输血申请单上签字 8 择期输血或择期手术 由医护人员将输血申请单及患者 提前1个工作日 输血前一个工作日上午10点 送至输血科 以便按申请量及种类准备血液和进行输血前实验 9 遇有rh血型阴性等稀有血型患者 血小板输血 大量输血或某些特殊需要时 应提前2 3天预约 上述情况的患者需要手术时应在接到输血科已备足血的通知后方可上台 10 紧急大量输血时 应先立即电话通知输血科做准备 并尽快将输血申请单及血标本送至输血科 11 遇有同型库存血缺乏或稀有血型或血型鉴定困难或交叉配血困难而需紧急进行配合型输血时 必须有患者或直系亲属 临床医生的书面同意书 12 输血科按照卫生部 临床输血技术规范 保留血标本三天 如需再输血的患者 大量输血后再输血的患者需重抽血标本 13 取血时 医护人员凭 取血单 取血 14 血液发出后 一律不得退回输血科 15 输血前由两名医护人员核对输血记录单及血袋标签各项内容 检查血袋有无破损渗漏 血液颜色是否正常 是否有凝块 核查血液的有效期 16 由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名 性别 年龄 病案号 门急诊 病室 床号 血型等 确定与输血记录单相符 再次核对血液后 用符合标准的输血器进行输血 17 取回的血及血液成分应尽快在取血后30分钟内开始输注 冷沉淀 新鲜冰冻血浆 血小板以患者能承受的最大输血速度尽快输完 不得在非血液保存温度下自行贮血 18 输用前将血袋内的成分轻轻混匀 避免剧烈震荡 血液内不得加入其他药物 如需稀释只能用静脉注射生理盐水 连续输注不同的供血者的血液时 前一袋血输注结束后 应用生理盐水冲洗输血器后 再接下一袋血液 19 在输血开始前 开始时 开始输血后15分钟 输血过程中至少每小时输血结束后4小时对患者的一般情况 体温 脉搏 血压 呼吸频率 排尿等进行监测并记录 20 输血过程中应先慢后快 再根据病情和年龄调整输注速度 严密观察受血者有无输血良反应 如出现异常情况应及时处理 1 减慢或停止输血 用静脉注射生理盐水维持静脉通路 2 立即通知值班医师和输血科值班人员 及时检查 治疗和抢救并查找原因 做好记录 21 疑为溶血性或细菌污染性输血反应 应立即停止输血