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广东省清远市特种设备检验所特种设备定期检验申请表QYTJ/CXJL22-05 使 用 单 位联系人设备使用地址联系电话设备类型数 量法人代表人姓名法人代表人手机报告领取 方式 自取 EMS快递到付 温馨提示: EMS到付由收件单位负责快递费用快递信息确认收件人邮编地址手机固定电话序号资料名称资料审核(有资料用“”表示)1使用登记证复印件2电梯自检报告3电梯维保合同复印件4签订“出车服务协议”5工商营业执照和法人代码证书复印件申请单位(公章)： 20 年 月 日 说明：1、电梯定检申请检验需提供1-4项资料，其它设备定检申请只需提供1和4项资料。2、申请单位在交齐相关资料及我所出具受理回执后方视为完成申请检验手续，我所会在双方约定的时间安排检验。3、符合免征检验费用的涉企单位（省外单位除外），应填写减免检验收费申请表，并提供有效的工商营业执照和法人代码证书复印件（加盖单位公章）申请地址：清远市新城银泉南路质技监大楼一楼业务前台邮政编码：511515 业务前台电话：3386246 承压检验室电话（传真）：3370002 机电检验室电话（传真）：3364533 附页：申请定期检验设备一
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