炎症标志物临床应用的介绍PPT课件.ppt

炎症标志物临床应用 2019 12 19 1 临床常选择的炎症相关指标 2 U CRP 3 超敏CRP的临床应用 心血管炎症 2019 12 19 美国疾病控制预防中心 CDC 美国心脏协会 AHA 心血管炎症疾病的标志物 AdaptedfromRidkerPM Circulation 2003 107 363 369 建议用于冠状动脉疾病初级预防筛选指标 常规 反应蛋白 2019 12 19 CRP作为一般感染的检测指标 2019 12 19 鉴别细菌或病毒感染 监测疾病的治疗过程 CRPmg L PCT 9 降钙素原 PCT Procalcitonin 降钙素原 PCT 是降钙素的前体 是由116个氨基酸组成的多肽 可以由甲状腺的滤泡旁细胞及肺和小肠中的神经分泌细胞产生 作为降钙素的前体 PCT没有激素活性 1993年 法国学者 MAssicot 第一个发现PCT在严重细菌感染时显著升高 而在不是细菌感染时不升高或轻微升高 从而可以在临床上鉴别细菌感染和非细菌感染 10 PCT是一种糖蛋白 基因定位于人类第11号染色体上的单拷贝基因 由降钙素相关基因转录成mRNA后 首先翻译成降钙素原前体 后者经过几步修饰改变成为PCT 11号染色体上的单拷贝基因 PCT基因的表达 甲状腺滤泡细胞肺 小肠神经分泌细胞 转录 降钙素原前体 内源多肽酶 降钙素原 PCT 细胞内特殊蛋白酶 降钙素 CT 11 正常代谢时 甲状腺C细胞分泌并产生有激素活性的降钙素 PCT在健康个体中的浓度非常低 0 1ng ml 并且在活体内外都是非常稳定的蛋白 半衰期大约20 24h PCT在内毒素等细胞因子诱导下 2 3h开始增加 6 8h体内浓度快速升高 12 48h到达峰值 2 3d后恢复正常 随后有研究表明 PCT是由细菌内毒素 TNF2 IL2 IL6等因素作用于肝 脾 肾 肺的神经内分泌细胞或特殊细胞而产生 正常情况 细菌感染 12 细菌感染时 产生白细胞介素IL 1及肿瘤凋亡因子TNF 诱导PCT的高表达 并且 在细菌感染 脓毒血症状态下 PCT在各个组织 器官大量形成并释放进入血液循环系统 病毒性感染则会产生干扰素 导致PCT的低表达 13 细菌感染发生后 血液中PCT浓2 3h开始增加 6 8h快速升高 12h 48到达峰值 2 3d恢复正常 血浆浓度在 0 05ng ml 1000ng ml半衰期为15 20h左右 且不受肾功能影响 PCT的血液动力学 14 Gendreletal ClinicalInfectiousDiseases 1997 1 细菌 病毒感染的鉴别诊断 PCTlevels 0 5ng mlindicateviralmeningitis 与CRP相比 PCT有着更好的浓度落差 在儿科患者中 PCT区分细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎 15 2 脓毒症 Sepsis 16 脓毒症的定义 ACCP SCCMConsensusConference1992 SepsisistheSystemicInflammatoryResponsecausedbyaninfection 脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合症 SIRS ACCP AmericanCollegeofChestPhysicians美国胸科学会SCCM SocietyofCriticalCareMedicine危重症监护医学学会 感染 全身炎症反应综合征 脓毒血症 严重脓毒血症 17 Chest1992 101 1644 55 脓毒症的发展 SystemicInflammatoryResponseSyndrome全身炎症反应综合征 满足以下2个或以上条件 体温 38 or90 min呼吸急促 20minorHRventilation CO212 000or10 未成熟中性白细胞 脓毒症是一种进行性的疾病 18 Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable Toronto Ontario Canada 对脓毒症的诊断 预后及治疗监测各生物学指标的评估性能 诊断 预后 监测 无论是对脓毒症的诊断 预后评估及治疗监测PCT都体现出最优异的性能 19 MHatherilletal ArchDisChild1999 81 417 21 AUC PCTAllPat 0 9636Months0 92 SepsisdiagnosisinpediatricICU儿科ICU中脓毒症的诊断 175Children PICU PCT0 96 CRP0 83 WBC0 51 对各年龄段 处于危急状态的儿科脓毒症患者 PCT比CRP WBC有着更好的诊断优势 20 细菌感染发生后 血液中PCT浓2 3h开始增加 6 8h快速升高 12h 48到达峰值 2 3d恢复正常 血浆浓度在 0 05ng ml 1000ng ml半衰期为15 20h左右 且不受肾功能影响 PCT的血液动力学 21 发热病人实验室检查流程 发热 体温 38度 血常规检查 WBC 10109 L 降钙素原PCT检查 PCT 0 25 0 5ng ml 实验诊断 细菌性感染合并病毒性感染 抗感染治疗 PCT 2ng ml 实验诊断 严重细菌性感染 联合用药抗感染 治疗前取血培养标本 血培养 药敏 其他检查 根据药敏实验选择治疗药品 22 PCT检测结果解释 23 严重外伤导致脓毒血症患者 生存者 PCT呈快速下降趋势 预示着成功的治疗效果 感染控制 存活 连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后 24 CAP 社区获得性肺炎PSI 肺炎严重指数CURB 65 根据混淆性 血清尿素 呼吸速率 血压 年龄大于65岁的基础上的覅炎严重度的评分制度 COPD 慢性阻塞性肺病GOLD 慢性阻塞性肺病的评分系统ARDS 急性呼吸窘迫综合征 25 PCTbestperformingbiomarkerforbacterialinfection sepsis对于细菌感染 脓毒血症 目前PCT是最好的生物学指标 细菌感染后快速升高 细菌感染时高的灵敏度和特异性 感染的严重程度 快速反映抗生素的治疗效果 总结 早期鉴别诊断 改善细菌感染 脓毒症的诊断准确性 疾病严重程度及预后评估 治疗决策的支持 26 PCT的临床推广 监控具高度感染危险的患者严重细菌感染的临床鉴别诊断 脓毒血症等儿科应用 新生儿败血症等指导抗生素治疗PCT对疾病的预后意义 27 PCT与脓毒血症 与细菌感染的传统诊断指标如白细胞计数 WBC 血沉 ESR C 反应蛋白 细菌培养等相比较 PCT检测具备较高的灵敏度和特异性 可以用于脓毒血症的鉴别诊断 当脓毒症被控制以后 PCT值将以其半衰期为24小时的速度可靠的恢复到正常范围 0 5ng ml 因此 对于PCT浓度的检测可以对临床威胁生命的感染过程做出检测 同时有助于医生制定准确有效的治疗方案 并最终控制感染 28 美国SCCM的重症监护学会和美国传染病协会重新组建了一个工作组来负责更新重症监护实践参数 得出结论 高敏感性的降钙素原检测方法被用于细菌感染的早期检测和检测第一天入住重症监护室的病人 最重要的是 病毒感染 近期手术 和慢性炎症状态不会引起降钙素原浓度升高 所以推荐利用生物学标志来确定发热的原因 血清降钙素原水平和毒素活性测定可以作为辅助诊断工具用来鉴别感染是否是发热和脓毒症的原因 监控具有高度感染危险的患者 29 大手术后建议用PCT监控 复合外伤的患者 大面积软组织损伤 恶性疾病 免疫抑制的患者 需重点监护的患者 长期人工换气支持 PCT浓度会因为细菌感染的发生而升高小或中等规模外科手术后 PCT浓度正常 大外科手术 如食管切除和心血管手术 PCT浓度升高 几乎要 10ng ml 术后1 4d中 如果浓度没有在第三天下降或小外科手术后也升高 必须考虑感染并发症器官移植排斥PCT并不会升高 即使在免疫抑制下 也提示细菌或真菌感染 PCT浓度升高 在移植前 PCT可以提示细菌或真菌感染存在的线索 监控具有高度感染危险的患者 30 PCT用于儿科感染疾病快速诊断 新生儿感染是新生儿最常见疾病之一 新生儿重症感染早期诊断 及时治疗对其预后及重危儿的抢救存活率都极其重要 细菌感染时血清PCT水平升高 特别是全身性重症细菌感染时升高尤为明显 可作为新生儿感染的早期检测指标 判定患儿是否存在感染 并鉴别细菌 非细菌感染 对PCT阳性特别是 2ng ml的重危患儿 需高度怀疑全身性细菌感染 应尽早足量应用抗生素 在治疗过程动态观测PCT水平 可判断疗效 指导预后 对比 CRP是一种急性期时相蛋白 作为感染检测手段目前已较广泛应用于临床 对协助诊断新生儿感染有一定意义 但与PCT相比 其敏感度较低 特别是对严重感染的诊断敏感度 特异度均不如PCT 这与急性期时相蛋白在体内受影响因素较多有关 31 PCT用于指导抗生素治疗 PCT浓度分组研究 研究数据表明 对细菌性感染的诊断敏感性为87 5 特异性为92 1 优于传统的外周血白细胞计数和分类 当PCT0 25ng ml主张使用 0 5ng ml强烈主张使用 因此可根据PCT浓度作出是否存在细菌性感染的初步诊断 并选择是否使用抗生素 以减少抗生素的泛滥 减轻病患的经济负担及降低细菌耐药性的发生机率 32 CAP 社区获得性肺炎PSI 肺炎严重指数CURB 65 根据混淆性 血清尿素 呼吸速率 血压 年龄大于65岁的基础上的覅炎严重度的评分制度 COPD 慢性阻塞性肺病GOLD 慢性阻塞性肺病的评分系统ARDS 急性呼吸窘迫综合征 33 34 两组抗生素使用量比较 抗生素的使用及成本减少 50 83 44 35 PCT对疾病的预后意义 脓毒症前面提到 PCT浓度的升高标志着炎症反应的加重 暗示预后不良并为持续存在脓毒症病灶的一个线索 PCT浓度下降则表明炎症反应逐步消失 如潜在传染性病灶的成功治疗和脓毒症感染的控制 36 严重外伤导致脓毒血症患者 生存者 PCT快速下降趋势 预示治疗效果 感染控制 存活 连续监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后 37 腹膜炎患者 差的预后效果 持续升高的PCT水平 提示比较差的预后 程度加重 死亡 连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后 38 报警值 所有数值 1 0ng ml 从第一天高于1 0ng ml时开始计算非报警值 从第一天高于1 0ng ml时开始减少 并以后数值均1 0ng PCT浓度每天变化可协助预测ICU病房中脓毒血症患者死亡风险 结论 PCT水平上升一天 1 0ng ml 是90天生存率的独立指标 而且PCT水平每天的改变可鉴定ICU病房中处于高危的严重重症人 相对的 CRP和WBC并不能提供相似的功能 39 PCT对疾病的预后意义 多器官衰竭 多器官衰竭的患者PCT浓度升高 晚期患者常见PCT浓度继续升高心源性休克 PCT浓度最初 24h 不升高或极小地升高 细菌的易位可能是随后水平升高的原因腹膜炎 四分之一的腹膜炎PCT浓度一直升高 在疾病起始 1 3d 过程中浓度下降标志预后良好 临床敏感度84 特异性91 感染灶手术治疗随访 感染灶手术治疗后PCT水平持久高或上升暗示感染持续存在并预后不良 而PCT降低则表明感染灶治疗成功 40 传统炎症指标中 血白细胞计数除感染外 还可以被许多因素影响 如应激等 因此它仅是感染的一个缺乏敏感性及特异性的诊断指标 多种感染及非感染因素均可引起CRP升高 反应延迟且特异度不甚理想 准确性较差 不能提示预后作用 与传统炎症指标相比 PCT反应简单快速 特异性 敏感性较高 正常人体内不含有或含有极少量PCT 0 5ng ml PCT能及时反映临床过程 可以作为全身性感染的监测和鉴别指标之一 可为微生物感染提供早期诊断依据和观察疗效果 PCT在体内外稳定性良好 作为一种新型的炎症标志物 随着检测技术的发展 必将在临床中发挥越来越重要的作用 总结 41 PCT应用科室 42 作为临床医生 能用PCT做什么 Diagnoseabacterialinfection诊断细菌感染 determinelikelihoodforitspresence明确感染存在的可能性 improveclinicalassessment改善临床状态的评估PrognosticAssessmentininfections在感染方面的征兆性评估 consideritscourse考虑病情的过程AntibioticStewardship抗生素的使用定位 complementcurrentguidelinesforLRTI当前LRTI诊断指南的补充 Magicbullet inSepsis 脓毒症中的 魔术弹 PCTisaMarker MediatorPCT仅仅是一个生物学指标 针对细菌感染 PCT仅仅是一个生物学指标所有的临床诊断及治疗策略的制订都必须结合患者的临床症状综合判断 43 非特异性PCT诱因 可能的假阳性结果包括 手术创伤 多处创伤 在手术后的前两天出生48小时以內的新生儿免疫刺激药物 OKT3 TNFa IL 2 严重烧伤血液透析中暑 PCT略微增加 假阴性感染早期 6 12小時后重新检测 之前进行过有效的抗生素治疗非典型性肺炎 肺炎支原体 肺炎衣原体 局部感染 肾炎 腹腔内感染等 PCT检测的局限性 44 全程CRP检测试剂盒检测范围 0 5 200mg L检测快速 90s出具检测