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病情观察要点 ICU刘栋梅2014 10 9 1 病情观察的定义病情观察的方法病情观察的内容 2 病情观察 即护理人员在工作中积极启动视 听 嗅 触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程 护士身处临床工作第一线 与患者的接触最为密切 所谓 见微知著 护士对于患者病情变化的观察 贯彻患者治疗的始终 是极其重要的一部分 3 病情观察的方法 直接观察法 利用感觉器官观察病人的方法包括视诊 听诊 触诊 叩诊 嗅诊 护士用自己的眼睛看 耳朵听 鼻子嗅 双手触摸来观察患者的意识 行为 生理 病理变化等 这是观察病情最基本的方法 间接观察法 医生 家属交流 交接班阅读病历 检验报告借助仪器 如心电监护仪 血糖检测仪等 4 病情观察的内容 一般情况生命体征意识状态瞳孔肢体活动各种管路心理特殊检查或药物治疗 5 发育与体形 胸围等于身高的一半 坐高等于下肢的长度 两上肢展开的长度约等于身高 1 均称型 身体各部分匀称适中 2 瘦长型 身体瘦长 颈长肩窄 胸廓扁平 腹上角90o 6 饮食与营养 饮食对疾病的诊断 治疗有重要意义 应观察患者饮食情况 如食量的多少 饮食习惯 有无特殊嗜好等 根据皮肤 毛发 皮下脂肪 肌肉的发育情况综合判断患者的营养状态 危重患者分解代谢增强 机体消耗大 应观察进食 进水量是否能满足机体的需要 7 发育与体形 皮肤与粘膜 姿势与步态 饮食与营养状态 面容与表情 体位 一般情况的观察 8 急性面容 慢性面容 二尖瓣面容 表现为面色潮红 兴奋不安 鼻翼扇动 呼吸急促 口唇疮疹 表情痛苦 见于急性热病 如大叶性肺炎 疟疾等病人 表现为面色苍白或灰暗 面容憔悴 目光暗淡 见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期 慢性肝病 结核病等病人 表现为双颊紫红 口唇发绀 见于风湿性心脏病病人 贫血面容 表现为面色苍白 唇舌及结膜色淡 表情疲惫乏力 见于各种类型血病人 面容与表情 9 体位 疾病可影响患者的姿势体位 常见体位 主动卧位被动卧位强迫体位极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置 被动体位如心力衰竭时 患者为减轻呼吸困难 取端坐位 强迫体位长期卧床时 观察有无肌肉萎缩 肌腱及韧带退化 关节强直 10 皮肤与粘膜 皮肤的颜色 温度 湿度 弹性 有无出血 水肿 皮疹 完整性等 严重脱水 甲状腺功能减退者 皮肤弹性差心性水肿 多表现为下肢水肿肾性水肿 多于晨起眼睑 颜面水肿 11 1 淤血红润期 3 浅表溃疡期 2 炎性侵润期 4 深度溃疡期 皮肤完整性的观察 压疮 12 呕吐物与排泄物 应注意观察患者呕吐的时间 方式 呕吐物的性状 颜色 气味 量 次数及伴随症状等时间 清晨 妊娠呕吐 夜晚或凌晨 幽门梗阻 方式 中枢性呕吐 不伴随恶心 呕吐呈喷射状 常见脑肿瘤 膈脑炎 脑膜炎等颅内压升高的病人 反射性呕吐 消化道疾病所致 与进食有关发生时间有规律性 呕吐物中可发现致病菌 且呕吐后可缓解不适感 性状 幽门梗阻 宿食 高位小肠梗阻者 伴胆汁 霍乱 副霍乱 米泔 量 成人胃容量约为300ml 如呕吐物超过胃容量 应考虑有无幽门梗阻或常情况 13 观察排泄物 粪 尿 汗液 痰液等 的性状 量 颜色 气味 次数以及有无尿潴留 便秘 大小便失禁等 颜色 鲜红色 急性大出血时 咖啡色 陈旧性出血或出血相对缓慢 黄绿色 胆汁反流入胃暗灰色 胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长 气味 普通呕吐物 酸味 胃内出血者 碱味 含有大量胆汁 苦味 幽门梗阻 腐臭味 肠梗阻 粪臭味 有机磷农药中毒 大蒜味 伴随症状 伴腹痛 腹泻 急性胃肠炎 食物中毒 喷射状呕吐伴剧烈头痛 颅内高压 呕吐伴眩晕及眼球震颤 前庭功能障碍 14 体温 脉搏 呼吸 血压 应观察温度高低 热型及其伴随症状 应观察频率 节律和强弱 应观察呼吸的频率 节律 深浅度 呼吸的声音以及有无呼吸困难 呼吸道梗阻等 应注意血压变化的原因 不同部位血压差异 脉压等 生命体征的观察 生命体征是机体内在活动的一种客观反映 是衡量机体健康状况的指标 15 意识的观察 意识障碍 disturbance0fconsciousness 是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态 意识障碍的程度可分为 1 嗜睡2 意识模糊3 昏睡4 昏迷 16 17 格拉斯哥昏迷计分法 GCS GCS量表总分范围为3 5分 正常为15分 总分低于7分为浅昏迷 低于3分为深昏迷 评分为3 6分说明预后差 7 10分为预后不良 11 15分为预后良好 18 瞳孔的观察 正常瞳孔 正常人瞳孔呈圆形 边缘整齐两侧对称 相等 对光反应灵敏在自然光线下直径约2 5mm 4mm 瞳孔变化是许多颅内疾病 药物中毒等病情变化的一个重要指征 应观察瞳孔的大小 形状 对光反应与对称性 19 瞳孔直径 5mm 称瞳孔散大常见于颅脑损伤 颅内压增高 茄类药物中毒及濒死状态 双侧瞳孔散大 瞳孔直径 2mm 称瞳孔缩小常见于有机磷农药中毒 氯丙嗪中毒 吗啡等药物中毒 双侧瞳孔缩小 异常瞳孔 两侧瞳孔大小不等 提示脑疝早期瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者 20 肢体活动的观察 有无自主活动有无抽搐瘫痪是否加重是否保持良好的肢体位置 21 各类管路的观察 各类导管是否通常在位 标识清晰 导管无扭曲 双固定可靠胃管 深静脉置管 气管插管等插入深度与记录是否一致 有无管路脱出尿管 气管插管 气管切开等气囊充气良好未输液时 深静脉置管 留置针是否夹闭各类引流管的色 质 量 22 口咽通气道 适应症 1 昏迷或意识不清的病人2 呼吸道梗阻病人3 癫痫发作或痉挛性抽搐时保护舌 齿免受损伤4 口 咽 喉分泌物增多 便于吸引合并症1 口咽部创伤2 口腔糜烂和口腔粘膜溃疡 23 气管插管 气管插定管的固定质地柔软的气管插管要与硬牙垫一起固定 每日更换牙垫及胶布 并行口腔护理 保持气管导管通畅及时吸出口腔及气管内分泌物 吸痰时注意无菌操作 保持气道内湿润向气管内滴入湿化液 每次2 5ml 24h不超过250ml 气囊松紧适宜防止气囊长时间压迫气管黏膜 引起黏膜缺血 坏死 拔管后护理 观察病人有无鼻扇 呼吸浅促 唇甲发绀 心率加快等缺氧及呼吸困难的临床表现 24 气管切开 系切开颈段气管 放入金属气管套管 气管切开术以解除喉源性呼吸困难 呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术 护理要点 保持套管通畅 应经常吸痰 金属套管每日定时清洗内管 煮沸消毒数次 保持下呼吸道通畅 定时通过气管套管滴入少许生理盐水 0 05 糜蛋白酶等 以稀释痰液 便于咳出 防止伤口感染 由于痰液污染 术后伤口易于感染 故至少每日换药一次 如已发生感染 可酌情给以抗生素 防止外管脱出 要经常注意套管是否在气管内 若套管脱出 又未及时发现 可引起窒息 套管太短 固定带子过松 气管切口过低 颈部肿胀或开口纱布过厚等 均可导致外管脱出 2