癫痫讲稿PPT课件.ppt

癫痫 崔香香广西民族医院神经内科 1 癫痫发作与癫痫的概念 1 癫痫发作是脑部过度兴奋的神经元异常放电导致的突发性 短暂性CNS的功能异常 由此所产生的各种临床表现称之为癫痫发作 是一个每次发作的概念 由于异常放电神经元的位置不同 放电扩展的范围不同 病人的发作可表现为感觉 运动 意识 精神 行为 自主神经功能障碍或兼有之 颞叶 口咽自动症 愣神 似曾相识感额叶 运动 精神行为异常岛叶等边缘系统 见后 2 3 对临床上确实无症状而仅在脑电图上出现异常放电者 不称之为癫癎发作癫痫是脑的疾患 身体其他部位的神经元 如三叉神经节神经元或脊髓前角神经元 异常和过度放电不属于癫癎发作 癫痫发作与癫痫的概念 4 2 癫痫epilepsy 简为Epi是由多种病因引起的 以大脑异常兴奋的神经元的过度放电所致的突发性 短暂性及反复发生的脑功能障碍为特征的慢性疾病 综合征 Epi反复发生癫痫发作的慢性疾病 是一个反复多次癫痫发作形成Epi的概念 2005年国际抗癫痫联盟 ILAE 对癫痫的定义作了修订 推荐的定义为 癫痫是一种脑部疾患 特点是持续存在能产生癫痫发作的脑部持久性改变 并出现相应的神经生物学 认知 心理学以及社会等方面的后果 诊断癫痫至少需要一次的癫痫发作 癫痫发作与癫痫的概念 5 正常情况N 细胞活动产生生物电 十分微弱 异常兴奋的神经元的过度放电 Epi的发生机制 多极放大 在头皮上安放电极将其描记下来 正常EEG 脑电图仪 了解脑的功能状态的电生量技术 异常情况 大脑某个部位的病变或功能障碍 脑的某些 部位 N 元的兴奋性 神经元活动的同步化 电压门控离子通道细胞膜静息电位稳定性突触兴奋性等等 异常 过度 放电 轴突 6 发病原理 神经元放电是神经系统生理功能 是具有复杂的调节和抑制机制的过程 通过反馈或周期性活动 使任何一组神经元的放电频率不会过高 也不会无限制的影响到其它部位 最终保持神经细胞膜电位的相对稳定 一个大脑皮层锥体细胞的放电频率一般为1 10次 秒 而在癫痫发作时 放电频率高达每秒数百次 并迅速导致许多神经元同步放电 7 病因 一 原发性 又称特发性在此类患者的脑部并无可解释症状的结构变化或代谢异常 与遗传有密切关系 癫痫病人亲属的发病率远高于普通人群 为14 左右 发病与年龄相关性强 儿童及青少年期发病 小发作多于6 10岁开始 发作相对稀少脑电图检查背景活动正常一般无神经系统阳性体征 精神运动发育及智力正常 神经影像学检查无异常有自愈倾向 一般于青春期前后痊愈 部分转为大发作 通常只需单药治疗且中小剂量即可奏效 很少需要多药联合治疗 8 隐源性癫痫 是指除遗传因素外 不具有其他潜在病因的癫痫 通过详细问病史 体检及目前所能做到的各种相关检查还未能证明脑部有引起癫痫发作的器质病变 或代谢性疾病迹象的一类癫痫 占全部癫痫的三分之二 发作多在儿童或青春期 可能属于症状性癫痫临床资料未能提供相应的证据头颅影像学 CT或MRI 无明显异常发现 病因 9 病因 二 继发性癫痫 又称症状性癫痫多见于脑部病变和代谢病 1脑发育异常 AVM 2脑外伤3感染4中毒5脑缺氧6颅内肿瘤7脑血管病8营养代谢性疾病9变性病 10 病因 症状性癫痫 年龄相关性不如特发性癫痫较为明确的病因发作相对较多 甚至癫痫持续状态脑电图检查背景活动欠正常可有神经系统阳性体征及影像学异常部分病人有精神运动障碍及智力异常部分病人难治基本仍选择单药治疗 单药治疗不能奏效者 选择两种或两种以上的药物联合用药治疗 11 病因 状态关联性癫痫发作 一 一般因素高热 过度换气 诱发失神发作 代谢紊乱 睡眠不足 睡眠诱发癫痫波 内分泌紊乱 精神因素等 二 特殊因素视听刺激 高频闪光 诱发光敏感发作 触 味觉刺激 特殊病例还可由逻辑思维 内脏刺激等引起 如饱食 腹胀 12 临床表现 一 部分性发作1简单部分性发作不伴意识障碍A运动性发作涉及身体某一部位 如眼睑 口角B感觉性发作发放的部位在相应的皮层感觉区C特殊感觉性发作视 听 嗅 味D植物神经性发作丘脑下部发作性功能紊乱E精神性发作脑高级功能紊乱 可发展为复杂部分性发作 13 临床表现 2复杂部分性发作 发作时伴有不同程度的意识障碍 病灶多在颞叶 也称精神运动性癫痫 A仅有意识障碍B精神症状 表现突然的恐惧 愤怒 抑郁 欣快 陌生或熟悉感 各种幻觉和错觉 C自动症 为意识模糊中的不自主动作 事后不能回忆 如吸吮 咀嚼 搓手 脱衣解扣 行走奔跑 神游症 梦游症 14 临床表现 二 全面性发作1强直 阵挛发作又称大发作 以意识障碍 全身抽搐为特点 占癫痫发作的81 分为几期 A先兆期 约15 有先兆 表现上腹部不适 情绪不稳及感觉异常B强直期 突然意识丧失 全身肌肉强直收缩 瞳孔散大 光反应消失 口唇青紫 R停止 约10 20秒C阵挛期 全身肌肉有节律的收缩 约1 3分钟D恢复期 呈昏睡状态 经数分钟 数小时不等 15 临床表现 2小发作临床表现为短暂意识丧失 多见于儿童和少年期 A典型小发作 突然发生和突然停止短暂意识障碍5 30秒 每日数次 百次 可有植物神经症状 脑电图示每秒3次的棘慢综合波 B非典型小发作 发作过程比典型小发作缓慢 意识障碍轻 多见于弥漫性脑病 16 临床表现 3强直性发作 多见于儿童 少年 肌肉呈缓慢持续收缩 4阵挛性发作 仅有全身重复抽搐而无强直5肌阵挛性发作 突然短暂 不自主的肌肉收缩 6失张力发作 多见于儿童 突然意识障碍和肌张力减低 跌倒 癫痫持续状态 短期内连续发作 以至每次发作间歇期意识不恢复 后面重点讲述 17 诊断diagnosis 1通过病史确定是否为癫痫 病史是最为重要的诊断依据 但应该注意避免见证人因惊慌而观察不细所造成的描述不足 或只强调可能与事实不尽相同的主观看法所造成的误导 重要的病史资料在后面 2何种类型 是否有一种以上的癫痫发作类型 癫痫分类的意义在后面 3明确病因4神经系统体征 18 诊断 5辅助检查X线 CT MRI MRV MRA DSA MRS 颅内钙化 松果体移位 骨转移 颅骨骨折等 EEGMRILP 压力 常规 生化 囊虫 细胞等 SPECT PET 脑磁图 EEG提示Epi源病灶及发作类型从而帮助诊断 但仍有近一半的病人在首次检查时并没有预期的异常发现 活化试验HV 闪光 睡眠 睡眠剥夺 药物VEEG 必要时可让病人住院接受长时间录像脑电图检查 以帮助确诊 尤其发生在夜间的发作 与睡眠障碍及其他发作性疾病鉴别 放射核素SPECT血流PET局部葡萄糖的利用 19 癫痫诊断的重要病史资料 现病史首次发作的年龄发作频率 每年 每月 每周或每日多少次 发作时的状态或诱因 觉醒 困倦 睡眠 饥饿或其他特殊诱发因素 发作开始时的症状 先兆 或最初的感觉或运动性表现 发作的演变过程发作时观察到的表现 姿势 肌张力 运动症状 植物神经症状 自动症等 发作时的意识状态 知觉和反应性 发作持续的时间 有无持续状态病史 发作后表现 嗜睡 朦胧 Todd s麻痹 失语 遗忘 头痛或立即恢复正常 有无其他形式的发作是否服用抗癫癎药物 服用种类 剂量 疗程及疗效发病后有无精神运动发育倒退或认知损失既往史和家族史有无围产期脑损伤病史有无中枢神经系统其他病史 感染 外伤等 有无新生儿惊厥及高热惊厥史家族中有无癫癎 高热惊厥 偏头痛 睡眠障碍及其他神经系统疾病史 20 癫痫发作分类的意义 客观存在发生的机制和临床表现指导治疗 某种药物可能只对某种类型发作有效或效果更好 不同类型的Epi和发作类型选择不同的手术方式 某种药物可能对某种类型特别有效 但同时可能加重另一种类型的发作CBZ PHT GBP加重肌阵挛发作CBZ PHT GBP TGB LTG加重或诱发失神发作 21 鉴别诊断 1晕厥 syncope 是一种广泛脑供血不足导致大脑皮质高度抑制而引起短暂意识丧失的综合征 常见原因有反射性 心源性 脑源性等 2癔病见下表 22 鉴别诊断癫痫癔病 无明显诱因精神因素发作突然缓慢意识丧失神清瞳孔散大正常小便失禁无持续时间短相对较长可自然恢复暗示可停止 23 鉴别诊断 其他如 猝倒症 过度换气综合征 低血糖小儿的屏气 不随意运动 发作性睡病等 24 鉴别诊断 不同年龄段常见的非癫癎性发作 25 癫痫及癫痫综合征分类 ILAE分类及命名委员会1989 ICE具体分类1 与部位有关的Epi及Epi综合征1 1 原发性 与年龄有相关 具有中央 颞部棘波的良性儿童期Epi 具有枕区放电的良性儿童期Epi 原发性阅读性Epi1 2 症状性Epi 儿童慢性进行性部分连续性Epi 有特殊促发方式的Epi综合征 与解剖部位有关的综合征 1 3 隐源性 26 2全身性Epi和Epi综合征2 1 原发性 与年龄相关 按年龄顺序排列 良性家族性新生儿惊厥 良性新生惊厥 良性婴儿期肌阵挛Epi 儿童失神Epi 青省年失神Epi 青少年肌阵挛 觉醒时全身强直阵挛发作癫痫 不属上述各型其它全身特发性Epi 特殊促发方式发作的Epi 27 2 2隐源性或症状性Epi 按年龄顺序排列 West综合征 婴儿痉挛 Lennox Gastaut综合征肌阵挛 起立不能发作Epi肌阵挛失神Epi 28 2 3症状性癫痫2 3 1非特异性病因 早期肌阵挛性脑病 伴脑电图爆发抑制的婴儿早期Epi性脑病 不属于上述各型的其它症状性全身性Epi2 3 2 特异性综合征很多疾病合并Epi发作 此项包括以Epi发作为表现症状者或为主要特征的疾病 29 3 可能确定为部分性或全向性的Epi和Epi疾病3 1 既有全身又有局灶性发作 新生儿发作 婴儿严重肌阵挛Epi 慢波睡眠期有持续性棘慢波综合Epi 上述未包括的其它不明确的Epi3 2 没有明确全身或局灶性特征的Epi 30 癫痫的治疗 31 癫痫治疗的必要性 常见多发病发病率国外11 13 4 10万 年国内35 10万 调整 1982 李世绰 患病率国外4 6 国内3 5 4 8 新近的调查7 流行病学调查全球大约有5000万癫痫患者我国约有600万左右的活动性癫痫患者 十分之一还要多 同时每年有40万左右新发癫痫患者 大约有400万左右活动性癫痫患者没有得到合理的治疗我国癫痫终生患病率在4 到7 之间 所以在我国癫痫的形势是非常严峻的 癫痫患者的死亡危险性为一般人群的2 3倍严重影响病人的身心健康家庭及社会问题 32 癫痫是可治疾病 内科治疗80 左右的病人经过合理充分的AEDs治疗 Epi发作控制满意 外科治疗难治性Epi CurrentstatusofAEDTherapy 33 治疗目的 控制癫痫发作 尽量避免药物不良反应 改善病人生活质量 34 癫痫的治疗 药物治疗心理治疗外科治疗康复治疗其他 迷走神经刺激术 DBS 经颅磁刺激 35 药物治疗 抗癫痫药应用原则 用最少的种类和剂量 完全控制发作 副作用尽可能小 A开始治疗的指征 细解 B药物选择 发作时治疗 安定10mgiv 鲁米那0 2im 发作后维持治疗 失神小发作 乙琥胺或丙戊酸钠 复杂部分性发作 卡马西平或扑间酮 单纯部分性发作 卡马西平或苯妥英钠 全身强直性发作 丙戊酸钠或卡马西平 36 开始治疗的指征 AEDs应该在癫癎的诊断明确之后开始使用在出现第二次无诱因发作之后应该开始AEDs治疗一些特殊情况可以在首次发作后考虑开始AEDs治疗发作间歇期太长 1年以上甚至更长 可以暂时推迟药物治疗有明确促发因素的发作 并不需要立刻开始AEDs治疗 37 首次发作后开始AEDs治疗的情况 并非真正的首次发作有预示再次发作风险的因素典型的临床表现及脑电图特征符合癫癎综合征的诊断患者本人及监护人认为再次发作难以接受 部分性发作 有明确的病因 影像学有局灶性的异常 睡眠中发作 脑电图有肯定的癫癎样放电以及有神经系统异常体征等 38 药物治疗 C剂量和方法 从小剂量开始 逐渐加量至控制发作又无副作用 D换药方法 须将新药和原用药合用 天后 停用原用药 E药物相互作用 尽量单一用药 合并使用两种或以上药物时 尽量避免使用药理作用相同的药物 39 药物治疗 F长期坚持用药 完全控制后 须再用 年左右逐渐停药 G药物副作用 头晕 嗜睡 眼震 共济失调等 定期查肝 肾功能和血常规 钟才一个病人服用大量卡马西平的例子 半衰期的记忆 停药时间 病程越长 剂量越大 用药越多 停药越慢 40 AEDs的药代动力学 41 AEDs有效性新AEDs对各种类型癫痫的治疗作用 加重发作 42 药物治疗 单药治疗的原则强调单药治疗的原则如果一种一线药物已达最大可耐受剂量仍然不能控制发作 可换另一种一线或二线药物治疗 方案简单 依从性好 药物不良反应相对较少 致畸性较联合用药小 方便对于疗效和不良反应的判断 无药物之间的相互作用 减轻经济负担 43 药物治疗原则 药物剂量及给药方法宜从小剂量开始 逐渐调整到既能控制发作 又不产生中毒反应的剂量 血药浓度监测为主要依据 已有效控制发作 但血药浓度在有效浓度之下 不需增加剂量 未有效控制 浓度在有效药浓度范围下限 无毒性反应 适当增加剂量 未有效控制 未达有效药浓度 无毒性作用 适当增加剂量 未有效控制 已达有效药浓度高限 需换药或加药 出现不良反应 已论血药浓度是否超过有效药浓度 均应减量 44 药物治疗 抗癫痫药物的调整 从较小的剂量开始 缓慢的增加剂量直至发作控制或最大可耐受剂量出现剂量相关的副作用 可暂时停止增加剂量或酌情减少当前用量 待副作用消退后再继续增加量至目标剂量合理安排服药次数 方便治疗 提高依从性 保证疗效 减少不良反应表现AEDs治疗失败检查患者的依从性重新评估癫癎的诊断选择另一种有效且副作用较小的 逐渐加量至发作控制或最大可耐受剂量 45 药物治疗 换药 当确认一种AED无效 需要换另一种AED时 宜递减旧药 递增新药 一般根据药物半衰期及达稳态血浓度时间 一般为药物半衰期的5 7倍 由此可见 半衰期愈长 达稳态血浓度所需时间愈长 因此 在换药时 为避免新药未达稳态旧药突然停下所致的发作增频 新药与旧药应重叠应用 重叠的时间应根据药物的达稳态时间 46 药物治疗 如果两次单药治疗无效 再选第三种单药治疗获益的可能性很小 预示属于难治性癫癎的可能性较大 可以考虑合理的多药治疗 47 药物治疗 合理的多药治疗两次单药治疗后仍不能很好控制 可多药治疗对药物的作用机制 药代动力学特点以及与其他药物之间的相互作用有所了解选择不同作用机制的药物避免有相同的不良反应 复杂的相互作用和肝酶诱导的药物合用如果联合治疗仍不能获得更好的疗效 选择疗效和不良反应之间的最佳平衡点 48 药物治疗 减药停药原则 患者在药物治疗的情况下 2 5年以上完全无发作 可以考虑停药 患者经较长时间无发作 仍然面临停药后再次发作的风险 在决定是否停药之前应评估再次发作的可能性 脑电图始终异常 存在多种发作类型 有明显的神经影像学异常及神经系统功能缺损的患者 复发率明显升高 应延长服药时间 不同综合征预后不同 直接影响停药后的长期缓解率 如儿童良性癫癎综合征 1 2年无发作就可以考虑停药 青少年肌阵挛癫癎即使5年无发作 停药后的复发率也很高 Lennox Gastaut综合征可能需要更长的治疗时间 49 停药过程应该缓慢进行 可能持续数月甚至1年以上 苯二氮卓类和苯巴比妥的撤药除了有再次发作的风险 还可能出现戒断综合征 焦虑 惊恐 不安 出汗等 所以停药过程应该更加缓慢 多药联合治疗的患者 每次只能减掉一种药物 并且撤掉一种药物之后 至少间隔1月 如仍无发作 再撤掉第二种药物 如果在撤药过程中出现发作 应停止继续撤药 并将药物剂量恢复到发作前的剂量 药物治疗 减药停药原则 50 停服AED可能是一个困难的问题 因为存在停药后的复发问题 一般2 4年没有发作方可考虑减停AED 但要参考脑损害的体征 Epi的病程 发作类型 频率 EEG及病人的工作性质等需一种以上AEDs控制发作的病人难于控制的发作有TCS病史的人EEG有异常 停药时 以缓慢逐渐减量为宜 一般需3 6个月或更长 复发危险 药物治疗 减药停药原则 51 药物不良反应及安全性 所有AEDs均有毒副作用 但很多这些作用是剂量相关的 可通过剂量调整防止发生 一旦发生可通过减低剂量或撤药得到改善 严重副作用是少见的 但医生必须了解每种药的主要毒副作用 52 癫痫的诊断处理步骤 53 谢谢 54 癫痫持续状态SE SE的传统定义 国内目前广泛使用的SE定义是 短时间内频繁发作 全身性发作在两次发作之间意识不恢复 单次发作至少持续30min以上 癫痫持续状态的新定义 2001年 超过这种发作类型大多数病人持续的时间后 发作仍然没有停止的征象或反复的癫痫发作在发作间期中枢神经系统的功能没有恢复到基线 癫痫持续状态类型的争论 是一种新的发作类型 55 56 57 治疗目的 尽快终止发作 一般应在SE发生的10分钟内终止发作 保护脑神经元 查找病因 去除促发因素 保护心 肺功能 58 治疗原则 全面性惊厥性癫痫持续状态治疗非惊厥性癫痫持续状态治疗 静脉注射安定或氯羟安定 劳拉西泮 用法同惊厥性癫痫持续状态恢复和调整原口服药物癫痫专业专家会诊 59 全面性惊厥性癫痫持续状态治疗 一般措施10min内终止发作的治疗超过10min终止发作的治疗维持治疗病因治疗治疗中的评价 60 压舌板防止舌咬伤 去除分泌物 纠正酸碱平衡紊乱 减轻脑水肿等等 61 药物治疗 62 药物治疗 63 药物治疗 64 药物治疗 非难治性癫痫持续状态 65 药物治疗 非难治性癫痫持续状态 66 药物治疗 难治性癫痫持续状态 67 药物治疗 难治性癫痫持续状态 68 药物治疗 难治性癫痫持续状态 69 药物治疗 难治性癫痫持续状态 70 药物治疗 71 药物治疗 72 维持治疗 73 74 75 SE治疗向病因倾斜 4 睡眠中持续性痫样放电的癫痫发作 最有效抗癫痫药物为左乙拉西坦和氯巴占 76 非惊厥性癫痫持续状态NCSE 非惊厥性癫痫持续状态 NCSE 主要表现为精神行为异常 极易误诊 NCSE不是罕见的急诊情况 预后不良 在意识不受干扰的情况仔细给病人做脑电图检查有助于提高NCSE的诊断准确性 所有SE病人在临床发作停止后20 30min仍有意识障碍时 应该接受脑电图检查 因为20 的病人在早期治疗后转变为NCSE 77 78 非惊厥性癫痫持续状态NCSE 3种表现 意识改变 精神异常 行为异常3种不同的方式 原发 继发 合并诊断3要素 反复的临床发作