神经-肌肉接头和肌肉疾病PPT课件.ppt

延边大学附属医院神经内科朴虎男 神经 肌肉接头和肌肉疾病 1 第四节进行性肌营养不良症 第五节肌强直性肌病 第六节线粒体肌病及线粒体脑肌病 第一节重症肌无力 第三节多发性肌炎和皮肌炎 概述 第二节周期性瘫痪 第十七章神经 肌肉接头和肌肉疾病 2 1 神经 肌肉接头疾病 1 病变部位 神经肌肉接头处 2 主要疾病有 重症肌无力 MG Lamber Eaton肌无力综合征 概述 主要分两类 3 周期性瘫痪多发性肌炎和皮肌炎进行性肌营养不良症强直性肌营养不良症线粒体肌病或线粒体脑肌病 2 肌肉疾病 1 病变部位 骨骼肌 2 主要疾病有 概述 4 1 骨骼肌 执行人体运动功能 是能量代谢的主要部位2 肌纤维 肌细胞 为多核细胞 呈圆柱状 其长为10 15cm 直径7 100 m3 肌膜 有兴奋传递的功能4 肌原纤维由粗 细肌丝组成粗肌丝 含肌球蛋白固定于肌节的暗带 A带 细肌丝 含肌动蛋白 一端固定于Z线 另一端游离伸向暗带 概述 5 5 骨骼肌由两型肌纤维构成 概述 6 1 突触前膜 突入肌纤维的神经末梢 有突触囊泡且内含乙酰胆碱 acetylcholine Ach 2 突触间隙 较狭小 内有乙酰胆碱酯酶 能降解Ach3 突触后膜 肌膜的终板 含有许多皱褶 乙酰胆碱受体 acetycholinereceptors AchR 分布于皱褶上 6 神经肌肉接头结构 概述 7 7 神经肌肉接头的传递是电学和化学传递结合的复杂过程电冲动 神经轴突 神经末梢 钙通道开放 囊泡中的Ach释放 进入突触间隙 释放的Ach去向有三 概述 8 1 3Ach弥漫到突触后膜与AchR结合 阳离子通道开放 Na 内流 K 外溢 肌膜去极化产生终板电位 扩散至肌纤维 引起肌纤维收缩1 3的Ach分子被胆碱酯酶水解灭活 生成乙酸和胆碱 胆碱被突触前膜摄取重新合成Ach1 3的Ach分子即被突触前膜重新摄取 准备另一次释放 肌浆中Ca2 浓度下降 粗细肌丝复位 肌肉舒张 Na 外流 K 内流 静息膜电位恢复 一次收缩周期完成 概述 9 图17 1神经 肌肉接头突触结构示意图 10 突触前膜病变 肉毒杆菌中毒 氨基糖甙类药物 Lambert Eaton 肌无力综合征 Ach释放障碍 Ach合成和释放减少 神经肌肉接头病变的机制 1 突触前膜病变 Ach合成和释放障碍 概述 11 2 突触间隙病变 乙酰胆碱酯酶活性降低或含量减少 突触后膜过度去极化 如 有机磷中毒 3 突触后膜AchR病变MG产生AchR自身抗体破坏了AchR美洲箭毒与AchR结合阻止了Ach与受体的结合 概述 12 肌肉疾病发病机制 主要有以下原因 1 肌细胞膜电位异常 2 能量代谢障碍 3 肌细胞结构病变 概述 13 1 肌肉萎缩 肌纤维数目减少 体积变小 肌容积下降2 肌无力 骨骼肌力量下降3 不耐受疲劳 达到疲劳的运动负荷量下降 见于重症肌无力 线粒体肌病等4 肌肉肥大与假肥大 指肌肉体积的增大 有生理性肥大 如运动员 和病理性肥大 假肥大型肌营养不良 概述 14 5 肌肉疼痛和肌压痛 多见于炎症性肌病6 肌肉强直 因肌膜兴奋性改变导致不自主的持续的肌收缩7 肌肉不自主运动 肌肉在静息状态下不自主地收缩 抽动 有以下三种类型 概述 15 1 肌束颤动 fasciculation 指肌束发生的短暂性不自主收缩 肉眼可以辨认但不引起肢体运动 见脊髓前角或前根损害 2 肌纤维颤动 fibrillation 肉眼不能识别 只能在肌电图上显示 3 肌颤搐 myokymia 指一群或一块肌肉在休止状态下呈现的缓慢 持续 不规则的波动性颤动 肉眼可见 见于特发性肌颤搐 概述 16 1 临床资料 起病年龄 进展速度 发作形式 肌无力和萎缩的分布 遗传方式 病程和预后 2 辅助检查 生化检测肌电图肌肉病理基因分析 概述 17 去除病因进行治疗 1 病因治疗 2 其他治疗 概述 18 第一节重症肌无力 Myastheniagravis MG 19 重症肌无力 主要由于神经 肌肉接头突触后膜上AChR受损引起 定位 神经肌肉接头处传递功能障碍定性 获得性自身免疫性疾病病因 突触后膜上乙酰胆碱受体 acytylcholinereceptor AchR 受损引起临床特征 骨骼肌极易疲劳 症状呈波动性肌无力特点 活动后症状加重 休息后减轻 朝轻暮重 第一节重症肌无力 20 1 免疫学说 有以下证据支持该学说 动物实验发现 将电鳗鱼放电器官提纯的AchR注入家兔 可制成MG实验性自身免疫动物模型 患者的血清输入小鼠可产生类MG的症状和电生理改变 80 90 的MG患者血清中检测到AchR抗体 其肌无力症状可以经血浆交换治疗得到暂时改善 第一节重症肌无力 21 重症肌无力患者胸腺有与其他自身免疫病相似的改变 80 患者有胸腺肥大 10 20 的患者有胸腺瘤 胸腺切除后70 患者的临床症状可得到改善或痊愈 常合并其他自身免疫性疾病 甲状腺功能亢进 系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎等 第一节重症肌无力 22 2 遗传因素遗传素质家族性MG 与HLA的密切关系 第一节重症肌无力 23 1 胸腺80 MG患者的胸腺重量增加 淋巴滤泡增加 10 20 合并胸腺瘤2 神经肌肉接头突触间隙加宽突触后膜皱褶变浅 数量减少 后膜崩解 免疫复合物沉积3 肌纤维少数患者出现淋巴细胞浸润 称为 淋巴溢 第一节重症肌无力 24 2 诱因可诱发重症肌无力危象 发病年龄 诱因 可发于任何年龄 但有以下特点 20 40岁 女性较多40 60岁 男性较多 胸腺瘤多见 1 感染 手术 精神创伤 过度疲劳 妊娠 分娩 全身性疾病 第一节重症肌无力 25 1 受累骨骼肌病态疲劳现象活动后或劳累后无力症状加重 休息后减轻 早晨轻下午重即 晨轻暮重 2 受累肌的分布和表现累及全身骨骼肌 颅神经支配肌多见 临床特征 第一节重症肌无力 26 1 眼外肌 首发症状 上睑下垂 斜视 复视 眼球运动受限或固定 图17 2右眼睑下垂 第一节重症肌无力 27 2 面部肌肉 口咽肌受累 表情淡漠 苦笑面容 连续咀嚼无力饮水呛咳 吞咽困难 带鼻音 发音障碍3 胸锁乳突肌 斜方肌受累颈软 抬头困难 转颈 耸肩无力4 四肢肌肉受累近端无力 抬臂 梳头 上楼梯困难 第一节重症肌无力 28 3 重症肌无力危象 是主要死因 呼吸肌受累表现咳嗽无力呼吸困难呼吸机辅助通气心肌受累可出现突然死亡诱发危象的因素呼吸道感染 手术 包括胸腺切除术 精神紧张 全身疾病约10 的重症肌无力患者发生危象 第一节重症肌无力 29 4 胆碱酯酶抑制剂治疗有效是MG的重要临床特征5 起病隐袭 病程波动缓解与复发交替晚期休息也不能完全恢复多数靠药物维持少数可自然缓解 第一节重症肌无力 30 成年型 Osserman分型 共分 型 眼肌型 15 20 眼外肌受累 上睑下垂 复视 眼球固定 全身型 A B 1 A轻度全身型 30 眼 面 四肢肌 无明显咽喉肌受累 2 B中度全身型 25 四肢肌 眼外肌 咽喉肌受累 含糊不清 吞咽困难 饮水呛咳 咀嚼无力 呼吸肌不受累及 临床分型 第一节重症肌无力 31 成年型 Osserman分型 急性重症型 15 急 重 累及延髓肌 呼吸肌 易发生肌无力危象 需气管切开 机械通气死亡率较高 迟发重症型 10 病程 2年 由 型演变而来常合并胸腺瘤 预后较差 肌萎缩型 少见 肌无力伴肌萎缩 第一节重症肌无力 32 儿童型以眼外肌受累为主 1 4可自然缓解 1 新生儿型 母亲患MG时有10 出现肌无力 表现为 哭声低 吸吮无力 肌张力低 动作减少 2 先天性肌无力综合征出生后短期内出现持续的眼外肌麻痹 有阳性家族史 3 少年型多在10岁后 以单纯眼外肌麻痹为主 部分出现吞咽困难或四肢无力 第一节重症肌无力 33 血 尿 脑脊液检查正常常规肌电图检查基本正常神经传导速度正常重复神经电刺激 RNES 具有确诊价值方法 低频 3 5Hz 高频 10Hz以上 应在停新斯的明17小时后 否则易出现假阳性 重复刺激的神经有 尺神经 正中神经 副神经阳性判断如下 第一节重症肌无力 34 结论 90 的MG患者第5波比第1波 1 低频刺激时波幅衰减10 以上 如右图 2 高频刺激时波幅衰减30 以上 图17 3重复神经电刺激 第一节重症肌无力 35 单纤维肌电图 singlefibreelectromyography SFEMG 此病表现为间隔时间延长 AchR抗体滴度对MG的诊断有特征性意义85 全身型血中AchR抗体浓度明显升高眼肌型抗体滴度增高不明显抗体滴度高低与病情严重程度不完全一致 第一节重症肌无力 36 胸腺CT MRI X线表现为胸腺瘤 胸腺增生和肥大其他检查 少数患者下述检查出现阳性甲状腺功能类风湿因子抗核抗体甲状腺抗体 第一节重症肌无力 37 临床特点 肌无力呈波动性 晨轻暮重 胆碱酯酶抑制剂有效重复神经电刺激 出现波幅衰减免疫学胸腺CT MRI或胸部X线药物试验 第一节重症肌无力 38 1 新斯的明 neostigmine 试验新斯的明 0 5 2mg肌肉注射 肌注阿托品0 5mg以对抗副作用 阳性判断 20 60分钟内肌无力减轻或消失 2 腾喜龙 tensilon 试验腾喜龙10mg分次静推1分钟症状好转为阳性 持续10分钟又恢复到用药前症状 1 疲劳试验 Jolly试验 2 抗胆碱酯酶药物试验 第一节重症肌无力 39 肌注新斯的明前肌注新斯的明后 新斯的明试验 双眼睑下垂 眼睑下垂症状消失 第一节重症肌无力 40 1 Lambert Eaton肌无力综合征MGLambert Eaton综合征病变性质及部位自身免疫病 突触后膜自身免疫病 累及胆碱能突触前膜AChR病变导致NMJ传递障碍电压依赖性钙通道患者性别女性居多男性居多伴发疾病其他自身免疫病癌症 如肺癌临床特点眼外肌 延髓肌受累 全身性四肢肌无力脑神经支配肌不受累或轻骨骼肌波动无力 活动后加重 休息后减轻 晨轻暮重疲劳试验 短暂用力后肌力增强 持续收缩又疲劳Tensilon试验 可呈 但不明显低频 高频重复电刺激波幅均降低 低频时更明显低频使波幅降低 高频可使波幅增高血清AChR Ab水平增高不增高 第一节重症肌无力 41 2 肉毒杆菌中毒有肉毒杆菌中毒史 为突触前膜病变 表现为对称性脑神经损害和骨骼肌瘫痪 新斯的明试验或腾喜龙试验阴性3 肌营养不良症症状无波动性 持续性肌无力 肌酶高 新斯的明试验阴性 抗胆碱酯酶药治疗无效4 延髓麻痹因延髓发出的后组脑神经受损出现咽喉肌无力5 多发性肌炎 肌痛 肌无力 肌酶高 第一节重症肌无力 42 主要有胸腺治疗和药物治疗1 胸腺治疗 1 胸腺切除70 术后症状缓解或治愈 2 胸腺放射治疗深部60Co放射治疗 第一节重症肌无力 43 2 药物治疗 1 胆碱酯酶抑制剂1 溴吡斯的明 成人每次口服60 120mg 3 4次 日 2 溴新斯的明 成人每次口服15 30mg 3 4次 日 毒蕈碱样反应 用阿托品抵抗 第一节重症肌无力 44 2 肾上腺皮质激素 适于各型MG 1 大剂量逐渐递减法 适用于住院危重病例 已用气管插管或呼吸机的病人 有两种方法 1 甲泼尼龙 1000mg静脉滴注qd连用3 5日地塞米松10 20mg静脉滴注qd连用7 10日泼尼松60 100mg隔日顿服 逐渐减量至5 15mg 长期维持1年以上2 泼尼松每天60 80mg 然后逐渐减量维持1年以上 冲击疗法 第一节重症肌无力 45 2 小剂量递增法 泼尼松20mg隔日顿服每周递增10mg至隔日顿服60 80mg根据病情减量 维持数年 副作用 胃出血 血糖升高 库欣征 股骨头坏死 骨质疏松等 第一节重症肌无力 46 3 免疫抑制剂适用于对肾上腺糖皮质激素疗效不佳者或不能耐受者 药物不良反应有 周围血白细胞 血小板减少 脱发 胃肠道反应 出血性膀胱炎 肝 肾功能受损等常用的主要药物有1 环磷酰胺2 硫唑嘌呤3 环孢素A 4 氨基糖甙类抗生素 多粘菌素 奎宁 奎尼丁 吗啡 安定 苯巴比妥 苯妥英钠 普萘洛尔 禁用和慎用药物 第一节重症肌无力 47 血浆置换每次交换量为2000ml左右 每周1 3次 连用3 8次 起效快 适用于重症MG大剂量静脉注射免疫球蛋白适应重症患者MG的辅助治疗用法 0 4g kg d 5日一疗程 第一节重症肌无力 48 危象的分类 处理 见下页 定义 危象是指MG患者在某种因素作用下突然发生严重呼吸困难 甚至危及生命 须紧急抢救 危象是重症肌无力患者最危急的状态和主要死因 危象分三种类型 肌无力危象 胆碱能危象 反拗危象 第一节重症肌无力 49 危象的分类 原因 处理 第一节重症肌无力 50 一般预后良好发生危象时死亡率较高 第一节重症肌无力 51 Feriodicparalysis 第二节周期性瘫痪 52 一组以反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的肌病 与钾代谢异常有关肌无力可持续数小时或数周 间歇期完全正常以低钾型者多见 部分病例合并甲状腺功能亢进 肾功能衰竭和代谢性疾病 为继发性周期性瘫痪按血钾的浓度 分为低钾型 高钾型和正常钾型 第二节周期性瘫痪 53 第二节周期性瘫痪 二 高钾型周期性瘫痪 三 正常钾型周期性瘫痪 54 低钾型周期性瘫痪常染色体显性遗传或散发我国以散发多见临床特点 发作性肌无力 伴血清钾降低 补钾后症状能迅速缓解为周期性瘫痪中最常见的类型 一 低钾型周期性瘫痪 55 1 致病基因主要位于1号染色体长臂 1q31 32 2 该基因编码肌细胞二氢吡啶敏感的L型钙离子通道蛋白 通过调控肌质网钙离子的释放而影响肌肉的兴奋 收缩偶联3 肌无力在饱餐后或激烈活动后休息中最易发作4 诱发因素 注射胰岛素 肾上腺素或大量葡萄糖 一 低钾型周期性瘫痪 56 5 发病机制 可能与骨骼肌细胞膜内 外钾离子浓度的波动有关6 正常情况下 钾离子浓度在肌膜内高 肌膜外低 能为Ach的去极化产生正常的反应7 患病时肌细胞膜常处于轻度去极化状态 且很不稳定 电位稍有变化即产生钠离子在膜上的通路受阻 导致电活动的传导障碍8 发作期间 受累肌肉对电刺激均不起反应 处于瘫痪状态 一 低钾型周期性瘫痪 57 发作期为肌浆网空泡化 空泡内含透明的液体及少数糖原颗粒肌小管聚集电镜下可见空泡由肌浆网终末池和横管系统扩张发作间歇期部分可恢复 部分见小空泡 一 低钾型周期性瘫痪 58 1 见任何年龄 以20 40岁男性多见诱因 疲劳 寒冷 饱餐 酗酒 精神刺激2 发作前的表现 肢痛 感觉异常 口渴 少尿 潮红嗜睡 恶心等3 发作时间 饱餐后夜间睡眠或清晨起床时4 瘫痪特点 对称性驰缓性无力 下肢重于上肢 但颅神经支配肌和膀胱直肠括约肌很少受累 一 低钾型周期性瘫痪 59 5 严重病例 呼吸肌麻痹 心律失常 血压下降危及生命6 发作持续时间 数小时至数日发作频率 数周或数月一次 发作间期一切正常7 伴发甲状腺功能亢进时 发作频率较高 持续时间短 但甲亢控制后 发作频率减少 一 低钾型周期性瘫痪 60 发作期血清钾 3 5mmol L 间歇期正常心电图呈典型的低钾性改变肌电图示运动电位时限短 波幅低 完全瘫痪时运动单位电位消失 电刺激无反应 一 低钾型周期性瘫痪 61 常染色体显性遗传或散发突发四肢弛缓性瘫痪 近端为主 无颅神经支配肌肉损害 无意识障碍和感觉障碍 数小时至数日内达高峰血钾降低 心电图低钾性改变补钾治疗肌无力迅速缓解 一 低钾型周期性瘫痪 62 1 高钾型周期性瘫痪多在10岁前发病 白天运动后发作肌无力症状持续时间短发作时血钾 5 5mmol L 心电图高血钾改变2 正常血钾型周期性瘫痪10岁前发病 常在夜间发作 肌无力持续时间更长 临床少见 补钾后症状加重 服钠后症状减轻 一 低钾型周期性瘫痪 63 3 重症肌无力症状呈波动性 晨轻暮重 病态疲劳疲劳试验及新斯的明试验阳性 重复神经电刺激波幅递减血清钾正常 抗乙酰胆碱受体抗体阳性 一 低钾型周期性瘫痪 64 4 格林 巴利综合征呈四肢弛缓性瘫痪 远端重于近端 末梢型感觉障碍和脑神经损害脑脊液 呈现蛋白 细胞分离肌电图 神经源性损害5 继发性低血钾甲亢 原发性醛固酮增多症 肾小管酸中毒 失钾性肾炎 腹泻 药源性低钾麻痹等 以上均有原发病的其他特殊症状 一 低钾型周期性瘫痪 65 1 发作期 10 氯化钾或10 枸橼酸钾40 50ml顿服 24小时内再分次口服 一日总量为10g 也可静脉滴注氯化钾溶液2 预防发作 间歇期口服钾盐 或乙酰唑胺 或螺旋内酯3 避免诱因 低钠饮食 忌食过多高碳水化合物等4 对症治疗 出现呼吸机麻痹时应予辅助呼吸 严重心律失常者应积极纠正 5 预后良好 一 低钾型周期性瘫痪 66 第三节多发性肌炎和皮肌炎 Polymyositis PM Dermatomyositis DM 67 弥漫性骨骼肌炎症性疾病 发病与细胞和体液免疫有关四肢近端无力为主 肌肉压痛 肌酶增高主要病理特征是 骨骼肌变性 坏死及淋巴细胞浸润肌电图 肌源性损害糖皮质激素治疗效果好DM累及骨骼肌和皮肤PM仅累及骨骼肌 第三节多发性肌炎和皮肌炎 68 1 免疫因素PM及DM的血清中含Jo 1抗体 SRP抗体 Mi 2抗体 抗核抗体等多种抗体PM与细胞免疫有关DM与体液免疫有关2 病毒感染3 遗传因素 第三节多发性肌炎和皮肌炎 69 肌纤维炎性改变肌纤维变性 坏死 萎缩 再生炎性细胞浸润 炎细胞侵入正常肌纤维炎细胞散在或呈灶状分布PM 束周肌纤维萎缩 有特异性 病理改变见图17 4 10 第三节多发性肌炎和皮肌炎 70 图17 4PM肌内膜炎细胞浸润HE400 第三节多发性肌炎和皮肌炎 71 图17 5PM坏死肌纤维内见大量炎细胞浸润HE400 第三节多发性肌炎和皮肌炎 72 图17 6PM肌纤维坏死HE400 第三节多发性肌炎和皮肌炎 73 图17 7PM肌纤维再生HE400 第三节多发性肌炎和皮肌炎 74 图17 8PM炎细胞侵入正常肌纤维内HE240 第三节多发性肌炎和皮肌炎 75 图17 9DM的束周肌纤维萎缩HE100 第三节多发性肌炎和皮肌炎 76 图17 10DM的束周变性坏死 右箭头 中央区肌纤维正常 上箭头 HE100 第三节多发性肌炎和皮肌炎 77 急性或亚急性起病 发病年龄不限 以儿童和成人多见 女性多于男性 具体表现如下 1 肌肉无力四肢近端无力 上楼 起蹲困难 双臂高举 梳头困难 抬头困难咽喉肌 构音困难 吞咽困难呼吸肌 胸闷 气短 呼吸困难肌肉压痛 肌萎缩 第三节多发性肌炎和皮肌炎 78 2 皮肤损害 见于DM 典型的皮疹 眶周 上下眼睑水肿性淡紫色斑 如右图17 11 四肢关节伸面的水肿性红斑 Gottron征 见图17 12其他 日光过敏性皮炎面部蝶形红斑 图17 11眶周 上下眼睑水肿性淡紫色斑 第三节多发性肌炎和皮肌炎 79 图17 12Gottron征关节伸面的水肿性红斑