第九章 药品的临床评价.doc

药学综合知识与技能 第九章 药品的临床评价方法与应用第九章药品的临床评价小单元细目要点（一）药品临床评价的阶段与特点1.药品临床评价的阶段（1）药品临床评价的分期（2）上市前药物临床评价的局限性（3）上市后药品临床评价的必要性2.药品临床评价的特点（1）药品临床评价的特点（2）药品临床评价的意义（二）药物利用研究在药品临床评价中的应用1.药物利用研究（1）药物利用研究的目的（2）药物利用研究的应用范围2.药物利用研究的常用方法（1）日规定剂量（DDD）（2）药物利用指数（DUI）（3）用药频度分析（三）药物流行病学在药品临床评价中的应用1.药物流行病学（1）药物流行病学的作用（2）药物流行病学的研究范畴2.药物警戒（1）药物不良事件的范围（2）药物警戒的背景（四）循证医学在药品临床评价中的作用1.循证医学（1）循证医学的核心内容（2）循证药物信息的主体2.循证医学的要素与证据分类（1）三个要素（2）证据五级分类3.循证医学实践应用范围（五）药物经济学方法在药品临床评价中的应用1.药物经济学（1）成本的种类与计算（2）用药结果的评价2.药物经济学的研究方法（1）药物经济学研究方法的分类（2）几种研究方法的比较3.药物经济学研究的实践应用范围第一节药品临床评价的阶段与特点一、药品临床评价的阶段1.药品临床评价的分期理解的基础上记忆，1-2分A型题）上市前药物临床评价阶段。（临床试验的、期）上市后药物临床再评价阶段。（临床试验的期）新药临床试验分期阶段目的试验对象样本数期初步的临床药理学及人体安全性评价观察人体对新药的耐受程度和药动学，为制订给药方案提供依据健康志愿者2030期治疗作用的初步评价阶段观察对患者的治疗作用和安全性，为期研究设计和给药方案确定提供依据目标适应证患者多发病300例，（多中心3个以上医院）期扩大临床试验阶段（批准试生产后进行）进一步验证治疗作用和安全性，评价利益风险关系，最终为新药获批提供充分依据目标适应证患者期上市后药品临床再评价阶段考察药品在广泛使用条件下的疗效与不良反应普通或特殊人群常见病2000例2.上市前药物临床评价的局限性（理解的基础上记忆，1分A型题或多选题）病例数目少期300例，发生率1%的不良反应很难被发现。观察时间短疗程和观察期一般较短，故而一些需要长时间应用才能发生的或停药后迟发的药品不良反应在此期间不能被发现。研究对象有局限期临床试验一般将老年人、孕妇、婴幼儿及l8岁以下未成年人，以及肝、肾功能不全的人群排除在外，因此药品在特殊人群中使用会遇到的问题在此期间不能被发现。考察指标不全面上市前临床试验所观测的指标只限于实验设计所规定的内容，因此未列入临床实验的指标在此期间容易被忽视。管理有漏洞试验设计（随机、盲法、对照）不严谨，药物研制单位或研究人员有主观偏倚，药物有效性和安全性评价结果失实。3.上市后药品临床评价的必要性上市前研究的局限性（掌握上个知识点内容即可）二、药品临床评价的特点与意义1.药品临床评价的特点（了解即可）（1）先进性和长期性（2）实用性和对比性（3）公正性和科学性2.药品临床评价的意义（了解即可）（1）保证用药安全（2）促进合理用药（3）扩展使用范围药品上市后临床实践中开发的新适应证药物原适应证新增加适应证阿司匹林解热止痛抗血栓形成、预防冠心病阿托品解痉止痛解救有机磷农药中毒金刚烷胺抗病毒抗帕金森病第二节药物利用研究在药品临床评价中的应用一、药物利用研究（了解）是对全社会的药物市场、供给、处方及其使用的研究。1.药物利用研究的目的（了解，注意细节）力求实现用药合理化，不仅从医疗方面评价，还要从社会、经济方面评价，以获得最大的社会效益和经济效益。2.药物利用研究的应用范围（了解即可）（1）计算药物不良反应发生率的额定数据；（2）确定药物治疗的安全性、有效性和经济性；（3）提示药物消费分布和疾病谱的关系，预测药品的需求量和需求结构，为药品的生产、引进、销售计划提供依据；（4）监测某些药物的滥用情况；（5）提示药物消费的基本状况，了解药物临床应用的实际消费，促进形成适合我国国情的药物消费结构。二、药物利用研究的常用方法包括：日规定剂量方法/药物利用指数方法/用药频度分析（一）日规定剂量方法（1-2分A型题）1.日规定剂量（DDD）的概念（记住简写）DDD，是某一特定药物为治疗主要适应证而设定的用于成人的平均日剂量。（WHO对每个药都记有DDD）特定药物、特定适应证、特指用于成人、特指日平均剂量2.分析方法：（记住计算公式，注意细节，1分A型题）分析方法的宗旨：根据药物的总用量估计用药人数。每日用药人数（DDDs）药物的每日总用量/DDD值。例：某日雷尼替丁（150mg/30片/盒）用于治疗消化性溃疡的用量为5盒，雷尼替丁治疗成人消化性溃疡的DDD是300mg，该日用药人数是多少？DDDs（150mg305）/300753.局限性大体了解，注意细节（下文蓝体字）（1）大样本研究中，患者依从性不易保证，可能造成结果不准确。（2）不同区域人群用药情况不尽相同，即DDD值可能存在差异。（3）不是推荐给临床的实用剂量。（4）DDD不适用于儿童；实际儿童可能也在用药，且剂量小于成人，若一律将剂量按DDD计算，则计算所得用药人数预测结果偏低。（5）只考虑药物主要适应证的用药剂量，当一种药物有多种适应证（如阿司匹林）时，使用DDD法受限，会对研究结果造成偏差。（二）药物利用指数方法（1-2分A型题）1.药物利用指数（DUI）的概念（记住简写）DUI，是指总DDD数（某日用药总量相当于DDD的倍数）除以患者总用药天数，表示医生使用某药的日处方量，对医师用药的合理性进行分析。2.分析方法（理解的基础上记忆）DUI总DDD数/总用药天数总DDD数某天内药品的总用量/DDD值。DUI1.0，说明医生日处方剂量大于DDD。DUI1.0，说明医生的日处方剂量低于DDD。例：某日，某医院药房共发出某药5盒，该药的DDD值为0.5盒，则该药在这天内的总DDD数5/0.510。DUI总DDD数/总用药天数10/总用药天数。因此，若医生开方，总用药天数为10，则DUI1.0,说明医生日处方剂量等于DDD；若总用药天数为5，则DUI2.0,说明医生日处方剂量大于DDD；若总用药天数为20，则DUI0.5,说明医生日处方剂量小于DDD。（三）用药频度分析（1-2分A型题）1.概念（了解即可）是近年来用于评价药物在临床上的地位的一种新方法。可以了解每日用药费用、购药金额与用药人次的关系、剂型与用药人次和购药金额的关系、药物使用频度与疗效的关系等，可以估计药费可接受的水平，评估地区用药水平，分析药品消费结构和市场分布。2.分析方法分析过程大体了解，对分析结果的判断需要在理解的基础上记忆（蓝体字部分）（1）确定DDD值（2）以药物的每日总购入量除以DDD值，获得该药的总DDD数（DDDs，药品总购入量相当于DDD的倍数，即用药人次）。（3）分别计算与购入量相对应的总金额数；以总金额数除以DDD数（DDDs）求得每个DDD剂量所需要的治疗费用（即每天的治疗费用）。（4）对所研究的各药物的上述数据进行处理，对每种药物的购药金额和用药人次进行从高到低排序，分别获得购药金额的排序序号和用药人次的排序序号。（5）求得每种药物购药金额序号和用药人次序号的比值，比值接近于1.0，说明二者同步好，反之则差。比值大于1.0药物较便宜比值小于1.0药物较贵 第三节药物流行病学在药品临床评价中的应用 一、药物流行病学概述（了解即可）1.药物流行病学的作用（常识）了解药害（药源性危害）发生的规律，减少和杜绝药害，保证用药安全。2.药物流行病学的研究范畴（了解即可）（1）科学发现用药人群中的药品不良反应，保证用药安全；（2）为药品临床评价提供科学依据，促进合理用药；（3）建立用药人群数据库，使药品上市后的管理监测规范和实用，提高药物警戒（PV）工作的质量，有助于减少药物不良事件；（4）通过对药品不良反应因果关系的了解和判断，有助于改进医师的处方决策，提高处方质量。二、药物警戒（PV，pharmacovigilance）（记住该简写）药物警戒有关药物不良反应（ADR）或任何其他可能与药物相关问题的发现、评估、理解与防范的科学与活动。（了解即可,记住ADR简写的含义）1.药物不良事件（ADE，adverse drug events）的范围常识可判断，记住ADE简写的含义。可出1分A型题或多选题（1）用药差错 （2）治疗失败（3）某些已知的药物不良反应（ADR）发生率上升2.药物警戒的背景（了解即可）（1）全球药害形势严峻（2）假劣药品滋生蔓延（3）药品价格不断攀升（4）自我药疗亟待宣传 第四节循证医学在药品临床评价中的作用 一、循证医学概述1.循证医学的核心内容大体了解，记忆细节（下文粗体字）（1）循证医学即遵循证据的医学，核心意思是医务人员应谨慎、正确、明智地运用在临床研究中得到的最新、最有力的证据来诊治患者。（2）是研究证据、医师的临床经验及患者价值三者之间的最佳结合。（这是循证医学的三个要素）2.循证药物信息的主体要求记忆（下文粗体字），可出1分A型题）循证药物信息是以多中心、大样本、随机、双盲、对照的临床试验为主体，以计算机/数据库技术实现高效准确数据统计为手段，对药物疗效做出客观评估，从而得到充足证据的药物信息。二、循证医学的要素与证据分类1. 三个要素：（可出1分A型题或多选题）（1）最佳证据（2）临床经验（3）患者选择2. 证据五级分类（可出1分A型题或多选题）按照临床研究的质量和可靠程度，将循证医学的证据分为五级。（由一级到五级可靠性依次降低）一级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评述和Meta分析。这是国际公认的为某种疾病的防治提供的最有效、最安全、最可靠的依据。（系统评述和Meta分析）二级：单个的样本量足够的随机对照试验结果。（单个随机对照试验）三级：设有对照组但未用随机方法分组。（有对照未随机）四级：无对照的系列病例观察。（无对照）五级：根据专家个人多年的临床经验提出的诊治方案。（专家意见）三、循证医学实践的应用范围：（常识可判断）医学相关的各个领域：（1）疾病的诊断和治疗（2）学校的教学和科研（3）行政的参考和决策（4）新药开发和药品临床评价 第五节药物经济学方法在药品临床评价中的应用 一、药物经济学概述1.成本的种类与计算（理解的基础上记忆即可，1-2分A型题或B型题）成本的种类包括：直接成本、间接成本、隐性成本。（1）直接成本：用于药物治疗或其他治疗所花的代价或资源的消耗。包括疾病的医疗成本和非医疗成本（患者的差旅费、伙食费、营养费和其他）。后者所占比例小，多数研究不计算，应在分析中加以说明。（2）间接成本：指由于患者伤病或死亡所造成的工资损失。间接成本难于估算，可不包括。或用当地政府公布的人均收入作为参考。（3）隐性成本：一般指疾病带来的痛苦、不便、担忧等，难以确定，无法用货币确切表示的费用。主要用于生命质量的考核。2.用药结果的评价（理解的基础上记忆即可，是后续学习的基础）用药结果：指特定的药物作用、产出和结局。药物经济学评价的用药结果包括三种形式：（1）效果：以客观指标表示的用药结果，如发病率、治愈率、不良反应发生率等。（客观治疗效果）（2）效益：转化为货币值的用药结果。如效益是挽救了生命、改善了患者的生活质量或降低了发病率，那么与生存者相当的货币价值、改善生活质量或避免因发病所消耗卫生资源的货币价值就是效益。（经济学效果）（3）效用：以主观指标表示的用药结果，如患者对治疗结果的满意程度、患者的舒适程度、生活质量等。（患者主观认同的效果）二、药物经济学的研究方法1.药物经济学研究方法的分类（1分A型题或多选题）成本效果分析/最小成本分析/成本效用分析/成本效益分析2.几种研究方法的比较（2-3分A型题或多选题；理解的基础上记忆，尤其注意细节（1）成本效果分析记忆重点概念：主要比较健康效果差别和成本差别，其分析结果以单位健康效果增加所需成本值（即成本效果分析比值）表示。特点：治疗结果不用货币单位表示，而是采用临床指标；受到其效果单位的限制，不能进行不同临床效果之间的比较（如在考察降脂或降压治疗对远期心血管病死亡的影响时，用成本效果分析无法进行）；其结果易为临床医务人员和公众接受，因而是药物经济学研究的最常用手段。两种计算方法：成本与效果比值法：即每产生一个效果所需成本。（如每延长生命一年所需的成本，每确诊一种疾病所需的成本等。）通过比较成本与效果比值，可以对某些治疗方案做出评价。成本与效果比值越低，即所产生一份效果所需的成本越低，该方案的实施越有益。增量成本与增量效果比值法：指给予的增量成本与所产生的增量效果之间的比值。（如在对方案A和方案B进行比较时，方案A所需成本比方案B少，但所取得的效果也较少，在这种情况下，若两方案均可接受，往往结合增量成本与增量效果比值，对方案进行优选。一般增量成本与增量效果比值越低，则表明产生一份增量效果所需的增量成本越低，该方案的实施越有益。）（2）最小成本分析记忆重点概念：又称成本分析，是成本效果分析的特例，是指在几种药物治疗方案所取得的临床效果完全相同的情况下，比较何种药物治疗（包括其他医疗干预方案）的成本最小。特点：要求治疗效果完全相同，所以应用范围较为局限。（3）成本效用分析记忆重点概念：成本效用分析是在结合考虑用药者意愿、偏好和生活质量的基础上，比较不同治疗方案的经济合理性。效用常用生活质量调整年（quality life years，QALY）表示。 计算法：成本与效用比值法。（和成本效果分析类似）特点：本方法可进行不同疾病药物治疗措施的比较，是近年来受到推崇的药物经济学研究方法。然而，不同疾病影响患者生活的不同方面，通用的生活质量指标不能反映疾病的特殊性。故成本效用分析的合理性尚有争议。成本效果分析和成本效用分析的比较成本-效果分析成本-效用分析成本衡量货币货币治疗结果的衡量参数效果：客观的临床指标。（血压、血脂降低数等）效用：患者主观认同的临床效果。（与生活质量密切相关，常用单位是生活质量调整年）不同疾病间比较不能（不能比较降压治疗效果和降脂治疗效果）能够（能够比较降压治疗效果和降脂治疗效果）（4）成本效益分析记忆重点概念：用于比较两个或多个药物治疗方案或其他干预方案所消耗的成本和结果值（效益）的一种方法，其成本和效益均以货币作单位来表示。 优点：结果以货币形式表现，直观易懂； 具有普遍性, 既可以比较不同药物对同一疾病的治疗效益，还可以进行不同疾病治疗措施间的比较，甚至疾病治疗与其它公共投资项目（如公共教育投资）的比较。缺点：许多中、短期临床效果变化（如患病率、死亡率、残疾状态等）难以用货币单位衡量，且有关长期效果的数据资料往往很少或者很不完整；经济学家以外的临床医务人员和公众很难接受这种以货币单位来衡量生命、健康的方式。所以，成本-效益分析在卫生经济学以及药物经济学研究上的应用远远不及成本-效果分析。四种药物经济学研究方法比较（与教材249页表稍有出入，请以此表为准）方面最小成本分析成本效果分析成本效用分析成本效益分析用药结果的单位效果（药物的客观临床效果完全相同）效果（客观临床效果指标）效用（患者主观认可的效果，生活质量调整年）货币单位分析结果的表示成本差别成本效果比值；增量成本与增量效果比值成果效用比值净效益疾病间比较不能不能能够能够二、药物经济学研究实践的应用范围：（了解即可）（1）指导新药研制、生产；（2）有利于制定国家基本医疗保险用药目录（既要考虑临床需要，又要考虑治疗费用等综合因素）（3）指导医院制订医院用药目录（将成本-效果好的药品纳入医院用药目录中）。练习题A型题：1.药品上市前药品临床评价分为（）A.一期B.二期C.三期D.四期E.五期【答案】C2.药品上市后药品临床再评价属于（）A.I期临床试验B.II期临床试验C.III期临床试验D.IV期临床试验E.临床前试验【答案】D3.II期临床试验要求的病例数不少于（）A.30例B.100例C.300例D.1000例E.2000例【答案】C4.DUl值是（）药物利用指数，用于了解医生使用某药的日处方量；DUI=总DDD数/总用药天数；总DDD数=某天内药品的总用量/DDD值。A.平均日剂量B.日剂量C.药物利用指数D.用药频度E.日规定剂量【答案】C5.下列说法不正确的是（）A.大样本研究中，患者依从性不易保证，可能造成结果的不准确B.不同区域的DDD值可能存在差异C.DDD方法适用于所有人群D.病程不同，会对研究结果造成偏差E.一种药物有多种适应证时，会对研究结果造成偏差【答案】C6.DUI1.0，说明（）DUI=总DDD数/总用药天数；总DDD数=某天内药品的总用量/DDD值。A.医师的日处方剂量大于DDDB.日平均剂量大于1C.用药频度大于1D.日规定剂量大于lE.日剂量大于l 【答案】A7.药物警戒的概念为（）A.研究药物的安全性B.一种学术上的探讨C.可以了解药害发生的规律，从而减少和杜绝药害，保证用药安全D.有关不良作用或任何可能与药物相关问题的发现、评估、理解与防范的科学与活动E.评价用药的风险效益比【答案】D8.下列哪项不是直接成本（）A.医生的工资B.检查费C.材料费D.病人的伙食费E.病人休工造成的工资损失（间接成本）【答案】E9.下列哪项不是隐性成本（）A.因疾病引起的疼痛B.因疾病引起的精神上的痛苦C.病人过早死亡造成的工资损失（间接成本）D.因疾病引起的生活与行动的不便E.因疾病诊断过程带来的担忧【答案】C10.下列哪种方法是药物经济学最常用的（）A.最小成本分析法B.成本分析C.成本效用分析法D.成本效果分析法E.成本效益分析法【答案】D11.药物经济学研究的4种方法主要差别在于（）A.用药成本的不同测量上B.计算不同类型的成本C.对于用药结果的不同测量D.所采用的实验研究方法不同E.研究对象不同【答案】C二、配伍选择题 1214A.日规定剂量B.用药人数C.药物利用指数D.用药频度分析E.药品临床评价12.指某一特定药物为治疗主要适应证而设定的用于成人的平均日剂量（）【答案】A, DDD值13.用总DDD数除以患者的总用药天数（）【答案】C, DUI值，用于了解医生使用某药的日处方量14.可以了解每日用药费用、购药金额与用药人次的关系（）【答案】D, 用药频度分析1516A.用于药物治疗或其他治疗所花的代价或资源的消耗（直接成本）B.疾病引起的精神上的痛苦（隐性成本）C.疾病引起的生活与行动的不便（隐性成本）D.诊断过程带来的担忧（隐性成本）E.由于伤病或死亡所造成的工资损失（间接成本）15.直接成本（）【答案】A16.间接成本（）【答案】E1719A.假定临