肾上腺皮质功能减退症的临床研究优秀毕业论文.pdf

浙江大学 硕士学位论文 肾上腺皮质功能减退症的临床研究 姓名：陈贤 申请学位级别：硕士 专业：内科学（内分泌与代谢病） 指导教师：沈建国 20070401 浙江大学硕士学位论文 肾上腺皮质功能减退症的临床研究 摘要 目的；探讨原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症的病因、临床特点及诊疗措施。 方法：回顾性分析了2 0 0 5 年2 月至2 0 0 7 年2 月间就诊于浙江大学医学院附属第 一医院的3 9 例肾上腺皮质功能减退症患者的临床病例资料。 结果：诊断符合为肾上腺皮质功能减退症共3 9 例，其中男性2 0 例，女性1 9 例， 年龄最小2 1 岁，最大7 7 岁。其中艾迪生病1 3 例，包括肾上腺结核4 例，特发 性3 例，肾上腺皮质腺瘤切除后1 例，p o m e s 综合症2 例，不明原因2 例，多 发性内分泌腺功能减退症l 例。继发性肾上腺皮质功能减退症2 6 例，包括席汗 综合征9 例，垂体手术后7 例，空泡蝶鞍4 例，特发性4 例，不明原因2 例。 临床症状包括色素沉着、食欲减退、疲乏无力、头晕，体位性低血压、恶心、呕 吐、腹胀、腹痛、腹泻、体重减轻、性欲减退、阴毛腋毛稀疏、阳痿等；实验室 检查可有多种改变，包括血皮质醇水平低下、低钠血症、贫血、低血糖、垂体激 素缺乏等；可有肾上腺c t 和垂体磁共振的异常。 结论：肾上腺皮质功能减退症是各种原因引起肾上腺皮质分泌功能低下的疾病， 从病因上可分为原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症，确诊后应予以激素替代 治疗，遇上感染等，应及时加大肾上腺皮质激素剂量，禁止擅自停药。 关键词：肾上腺皮质功能减退症诊断治疗 浙江大学硕士学位论文 a b s t r a c t o b j e c t i v e ：t oi n v e s t i g a t et h ee t i o l o g ya n dc l i n i c a lc h a r a c t e r i s t i c so f p r i m a r y ( a d d i s o n sd i s e a s e ) a n d c m l 血i r ya d r e n o c o r t i c a lh y p o f u n c t i o n m e t h o d s ：t oa n a l y s et h ec l i n i c a ld a t ao f3 9p a t i e n t s 诵1 1 1a d r e n o c o r f i c a l h y p o f u n e t i o nt r e a t e d 砒t h ef i r s ta f f i l i a t e dh o i t a lo f 7 _ h e j i a n gu n i v e r s i t ys c h o o lo f m e d i c i n ef z o mf e b r u a r y2 0 0 5t of e b r u a r y2 0 0 7 r e s u l t s ：t h ep a t i e n t sa g er a n g e df r o m2 1t o7 7y e a r s ( m e a n4 5y e a r so l d ) 3 9 c a s e si n c l u d e d1 3a d d i s o n sd i s e a s ea n d2 6s e c o n d a r ya d r e n o e o r t i c a lh y p o f u n c t i o n 1 3a d d i s o n sd i s e a s e e t i o l o g i c a l l y i n c l u d e d4a d r e n a l t u b e r c u l o s i s ，1 t h e p o l y g l a n d u l a r s y n d r o m e s , 2p o m e ss y n d r o m e s ，3i d i o p a t h i c , 2i _ ：e n a i nu l i k n o w l l 2 6 s e c o n d a r y a d r e n o c o r t i c a l h y p o f u n c t i o ne t i o l o g i c a l l yi n c l u d e d9p o s t p a r m m h e m o r r h a g e d , 7p o s t s u r g i c a lp i t u i t a r yb o d y , 4e m p t y s e l l a s y n d r o m e ，4i d i o p a t h i c ，2 r e m a i nl l n k n o w i lt h et y p i c a l h i s t o r ya n dc l i n i c a l f i n d i n g s o fa d r e n o c o r t i c a l h y p o f u n c t i o ni n c l u d eal o n g e rh i s t o r yo fm a l a i s e ，f a t i g u e ，a n o r e x i a , w e i g h tl o s s ， d i z z i n e s s , o r t h o s m t i ch y p o t e n s i o n , v o m i t i n g , a b d o m i n a ld i s t e n t i o n , a b d o m i n a l p a i na n dd a r k e n i n g o ft h e s k i n p a t i e n t sm a ya 剐es a l t a n d d e v e l o p u n u s u a lf o o dp r e f e r e n c e s s u c h 邪d 血k i n gt h eb r i n es u r r o u n d i n gp i c k l e s t h e l a b o r a t o r ye x a m i n a t i o n si n c l u d e d ：d i m i n i s h e ds e c r e t i o no f c o r t i s o n e , h y p o p o t a s s e m i a , h y p o n a t r e m i a , h y p o g l y c e m i a , h y p e r k a l e m i a , a n da n e m i a a b n o r r n i t yc a nb ef o u n di n a d r e n a lc ta n dm r io fp i t u i t a r yg l a n d t r e a t m e n to fa d r e n a li n s u f f i c i e n c yi n v o l v e s p h y s i o l o g i cr e p l a c e m e n to ft h ed e f i c i e n t h o r m o n e s f o rc b r o m ct h e r a p y , o r a l h y d r o c e r t i s o n ep r o d d e sg l u e o c o r t i e o i dr e p l a c e m e m t h a tc a l lb e e a s i l y t i t r a t e da n d g i v e n a s d i v i d e dd o s e s d u r i n g t h e d a y t o g r o s s l y r e c a p i t u l a t et h en o r m a ld i u r n a lp a t t e r no fc o r t i s e ls e c r e t i o n p a t i e n t ss h o u l da d dt h e h i g i ld o s eo f c o r t i s o lt e m p o r a r i l yw h e nt h e ya l ea ts t r e s s k e y w o r d s ：a d r e n o e o r t i c a lh y p o f i m c t i o n ；d i a g n o s i s ；i r e a t m e n t 4 浙江大学硕士学位论文 一引言 肾上腺皮质功能减退症可分为原发性和继发性两大类。原发性肾上腺皮质功 能减退症又称为艾迪生病，1 8 5 5 年t h o m a sa d d i s o n 发表 1 0 0 02 4 33 76 4 肾上腺增大考虑结核 例65 6 男 3 芷 特笈性 1 0 0 01 2 5 06 91 7 无殊 6 浙江大学硕士学位论文 倒73 8女2 月肾上腺皮质腺 1 0 83 54 61 0 7 肾上腺术后改变 瘤切除术后 倒8s l男l o 年肾上腺结核 1 0 0 0 1 3 8l o 32 9肾上腺增大考虑结核 例94 l男2 0 年肾上腺结核3 3 l 4 5 7 42 ，3 4肾上腺钙化灶 例1 02 3男1 0 年特发性 1 2 5 09 7 812 4 体积似有缩小 倒1 1 2 l 男 1 4 年 多发性内分泌 1 2 5 01 1 8 13 33 8 7 肾上腺b 超无殊 腺功能减退 例1 2 4 6 女 5 盔 不明原因 2 6 51 1 88 3 3 4 例1 3 4 6 女3 证不明原因8 0 96 5 81 1 33 6无殊 例1 4s 5男5 月不明原因l o 41 02 01 4 垂体无殊 例1 56 6男l o 年 空泡蝶鞍 2 3 16 83 01 6 空泡蝶鞍 例1 6 2 2 女2 0 年特发性1 01 0il垂体体积小，提示萎 缩可能 例1 75 7女2 芷垂体瘤术后1 5 39 ，91 9l 倒1 8 2 8女2 芷 不明原因 1 01 0li 垂体饱满 例1 9 2 9 男 2 定 特发性 1 0 1 0l4 4垂体变薄。垂体柄缺如 例2 07 0女3 焦垂体癌术后5 6 65 6 61 92 2 3垂体瘤术后 例2 l 3 4 男 1 0 月 垂体癌术后 1 01 0ll 垂体瘤术后、垂体窝 内充满液体信号 例2 26 7男2 0 薤特发性 1 0 1 03 81 3垂体柄稍增厚 例2 32 9女3 芷席汗综合症9 51 04 ，ll 例2 44 2女1 0 年空泡蝶鞍1 7 28 0 32 l 空泡蝶鞍表现 例2 5 5 l 男 1 年 垂体窟术后 1 5 i1 03 33 1 9 垂体瘤术后改变 例2 65 1男9 月垂体瘤术后 1 01 0 1 1 l 垂体瘤术后复发可 能，螺赛腔内积液 例2 74 3男6 月垂体瘤术后 551 1 4 6 5垂体瘤术后改变 例2 85 4男1 3 年垂体瘤术后9 31 1 1 l 3 3 2垂体瘤术后，空泡蝶 鞍表现。 例2 9 6 3女3 芷 空泡蝶鞍 2 62 0 12 3 75 7 8 空泡蝶鞍 例3 02 3男 1 9 年 特发性 2 4 s2 1 31 01 0 垂体缩小 例3 l2 7男1 0 年空泡蝶鞍5 5 92 6 ，96 ，94 1 空泡蝶鞍，垂体萎缩 例3 23 6女1 4 月席汗综合症6 51 0 63 32 4 6 铡3 3 5 2 女 “年 席汗综合症 7 0 r e t o o l i 广l 或3 o g t t 试验中，2 小时血浆葡萄糖水平 1 1 1 m m o l l 1 。因为在移植后糖尿病患者中出现了胰岛素抵抗或是胰岛6 细 胞的破坏，或是两者兼有，可以认为p t d m 可能为兼有l 型和2 型糖尿病特征 的成年发病型糖尿病。 2 流行病学 原有h c v 感染的患者有更高的糖尿病发病率较其他原因行肝移植，早期报 道各异，有报道h c v 导致肝移植患者的移植后糖尿病的患病率为6 2 而对照组 为9 ( 其他原因接受肝移植患者，如酒精性肝硬化，乙型肝炎病毒感染后肝硬 化、血色病等) 。b a l d 等b 1 报道则为6 4 v s 2 8 。b i g a m 等1 研究了加拿大多伦 多的2 7 8 名肝移植患者中，h c v 感染者移植前糖尿病的患病率为2 9 明显高于 乙型肝炎病毒感染者中的6 和胆汁淤积性肝硬化的4 ，移植后一年的糖尿病 患病率分别为3 7 ，1 0 ，5 ，移植后类固醇类物质的使用可能会增加胰岛素 浙江大学硕士学位论文 抵抗，然而，h c v 组的一年类固醇累计量明显低于胆汁淤积性肝硬化组的使用 量。并且高糖尿病发病率一直存在于h c v 感染组中，5 年糖尿病患病率为4 1 。 8 5 的糖尿病患者需要胰岛素治疗。k h a l i l i 等盱1 研究显示在肝移植中h c v 感 染和糖尿病非常多见。在他们对肝移植患者平均随访时间为5 年的研究中显示， 在所有发生糖尿病患者中，短期糖尿病为2 8 - 3 ，长期糖尿病为9 4 ，而在h c v 阳性组中，长期糖尿病患者为2 6 ，而短期糖尿病患者为1 4 ，h c v 阳性患者 更多出现持续性的移植后糖尿病( o r2 6 ，9 5 c i1 2 _ 5 7 ，p = o 0 2 ) 。近几年因为 移植手术技术的进步，免疫抑制药物的更新及对移植后糖尿病的重视，发病率有 所下降。m i r a b e l l a 等6 1 对8 9 9 名肝移植病人的研究发现所有移植病人的新发糖 尿病为1 0 8 ( 6 9 名病人在移植前已为糖尿病患者) ，h c v 感染者移植后新发糖 尿病的患病率为1 5 5 ，高于h c v 阴性者中的7 8 ( p = o 0 0 1 ，o r = 2 2 ) 。s o u l e 儿 等7 1 在对4 9 2 名从1 9 9 3 年1 月至2 0 0 3 年1 月间进行正位肝移植手术的患者的 回访中发现( 随访至少持续1 0 个月，最长为1 0 年) ，以肝移植术后使用降糖药 至少7 天为诊断标准，总体新发糖尿病的发病率为3 3 ，h c v 感染者移植后新 发糖尿病的患病率为4 0 高于h c v 阴性者中的2 7 。p a r o l i n 等啪严格地对h c v ( + ) 组和对照组的年龄，种族，性别，免疫抑制疗法，冲击治疗的次数，糖尿 病家族史都进行了配对，随访时间至少大于一年，发现h c v 阳性是肝移植后新 发糖尿病的独立危险因子( o r = 4 3 1 ，c i ：i 1 1 5 g l ，p = o 0 2 ) 。 3 机制 目前尚无明确机理可以阐述p t d m 与h c v 感染的联系，可能有以下机制： 3 1 胰岛素抵抗和脂肪变性 在h c v 感染后可以观察到肝脏的脂质和糖代谢的变化。h c v 感染的患者中 5 0 都出现了肝脂肪变，特别是基因3 型1 9 1 。h c v 可能直接导致脂肪在肝细胞 的沉积，通过改变维甲酸x 受体相关基因的表达。脂肪化和胰岛素抵抗的双重 出现非常类似于糖尿病时经常出现的非酒精性脂肪肝，这些代谢的异常可能就是 导致代谢异常的机制。 d e l g a d o - b o r r e g oa 等发现正位肝移植者术后，h c v 感染和b m i 是胰岛 素抵抗的单独危险因素，h c v 感染导致胰岛素抵抗的增加。h c v 阳性者的空腹 浙江大学硕士学位论文 胰岛素水平和h o m a 法胰岛素抵抗指数( h o m e o s t a s i sm o d e l a s s e s s m e n t ，h o m a m ) 为1 5 3 u m l - 1 和3 8 ，较h c v 阴性组的1 0 7 u m l 1 和2 5 明显增高( p = o 0 3 ，0 0 3 ) 。十倍增高的h c v - r n a 水平可以导致胰岛素抵抗指数增加8 。胰岛 素的抵抗可能是h c v 感染引起脂肪化的后果“0 】：细胞内脂肪沉积促使胰岛素抵 抗并加速糖尿病的进程，如果减少细胞内甘油三脂的含量可以改善胰岛素敏感 性。更进一步，因为高胰岛素血症减弱了干扰素的作用，肝脂肪化通常认为是抗 h c v 治疗失败的后果。从另一方面说，从h c v 转染的基因改造鼠的试验来看胰 岛素抵抗可能先于肝脂肪化，而从一项临床试验来看胰岛素抵抗却是肝脂肪化的 后果。可能一旦肝脂肪化出现后h c v 导致的胰岛素抵抗可以被放大，从而导致 恶性循环。 也有观点认为可能是由于h c v 作用于胰岛素传导系统直接导致胰岛素抵抗 1 。对肝组织的活检发现h c v 感染导致的胰岛素受体底物l 相关传导系统的缺 失，肝脏组织的胰岛素受体底物l 的酪氨酸磷酸化和磷脂酰3 激酶的缺失可能导 致胰岛素抵抗，导致2 型糖尿病的发生。s h i n t a a i 等2 1 认为h c v 核心基因直接 导致胰岛素抵抗。h c v 转基因鼠发展为肝的脂肪抵抗通过抑制胰岛素对糖原输 出的抑制，在早期非体重增加或影响骨骼肌的葡萄糖利用。 肿瘤坏死因子a ( t u m o u rn e c r o s i sf a c t o r - a l p h a ，t n f a ) 是一种炎症因子， 在动物试验和人体试验中发现t n f a 的m r n a 的表达与肝脏疾病的程度和胰岛 素抵抗相关，推测n 姬a 导致胰岛素抵抗的机制多样，包括直接和间接途径。 n 咂一a 干扰胰岛素传导途径，独特的抑制脂肪细胞的胰岛素受体和胰岛素受体 底物l 的酪氨酸磷酸化n 3 1 。表达h c v 核心蛋白的转基因老鼠存在肝脏的胰岛素 受体一己s 1 途径的异常，在肝脏发展为肝脂肪变和炎症之前，而且肝内的t n f a 的水平是升高的。这些代谢异常在使用t n f 抗体后好转。强烈的提示我们在 h c v 感染患者肝内的胰岛素抵抗的机制中t n f a 可能发挥这关键性的作用 1 2 1 0 这一理论被大量h c v 感染的糖尿病患者中升高的血浆t n f a 受体水平所证实。 更进一步的研究需要进行以阐明何以在乙型肝炎病毒感染者中t n f a 水平也是 增高的，但是却与糖尿病无关。 3 2h c v 引起的直接胰岛细胞损伤 h c v 在肝实质细胞复制，但是它的基因在许多组织中被识别，如胰腺腺细 浙江大学硕士学位论文 胞和胰腺管的上皮细胞4 1 ，胰岛1 3 细胞的破坏可以直接由h c v 感染或者是由 h c v 引发的免疫反应导致，m a s i n i 等1 5 1 发现h c v 对胰岛细胞的直接的细胞水 平损伤，人体胰岛b 细胞中出现了h c v 感染，并且导致细胞形态和减少塘刺激 性胰岛素释放在体外试验中，试验中观察到并不增加的凋亡与以前发现的减少病 毒复制可以改善h c v 感染的糖尿病病人症状。但是证据却是不足的。p i q u e t 等n 6 评估了3 0 3 例随机的h c v 感染病人( 包括2 7 7 个非糖尿病和2 6 个2 型糖尿病) 和2 7 3 例性别和年龄配对的对照的胰岛细胞自身抗体，发现与对照组相比，伴有 h c v 感染的并不具有高比例的胰腺自身抗体。但是有报道1 型糖尿病在h c v 感 染患者治疗中使用干扰素以对抗胰岛b 细胞的自身免疫反应，这种治疗在健康志 愿者中刺激了对抗激素的分泌，减少糖耐量和胰岛素敏感性并且导致胰岛素被清 除，提示h c v 感染导致的免疫反应可能与胰岛素抵抗相关。 3 3 移植后免疫抑制疗法 免疫抑制剂的出现明显降低排斥反应的发生率，延长移植术后患者的存活 期，然而药物的长期应用可能引起的并发症受到了广泛关注。有证据表明应用免 疫抑制剂治疗导致p t d m 的危险性增加，但不同药物会有所差别。皮质激素明 确同糖耐量异常和p t d m 相关，逐渐减量可以减少其危险性。f i c 5 0 6 较环孢素 具有更大的危险性，并且是p t d m 的独立危险因素。免疫抑制疗法加强h c v 致 糖尿病性的机制可能是增加了病毒的复制，一项关于使用皮质类固醇对移植后疵 h c v 水平和移植后糖尿病的研究显示1 7 1 ，甲强龙的冲击疗法可以使得h c vr n a 水平瞬制达到4 到1 0 0 倍，并减低葡萄糖从胞浆到包膜的传输，如此之高的r n a 水平使得移植物和胰岛细胞都受到激烈的损伤。 4 筛查、监测和治疗 4 1 移植后糖尿病的筛查监测和治疗 糖尿病的术前筛查是必须的，如高龄，肥胖，种族差别，家族性糖尿病史， 全面的医疗史，特别是血糖史都需要被记录。还需要筛查是否存在代谢综合征和 心血管疾病危险因素。正常病人和空腹血糖异常病人都需要行口服7 5 9 葡萄糖耐 量试验。测定患者的g a d - - a b ( y 一氨基丁酸自身抗体) 、i c a ( 胰岛细胞自身 抗体) 及i a a ( 胰岛素自身抗体) 的水平，以预测糖尿病发生的危险性及分型。 在移植之后，需要对处于高危因素者和糖尿病患者进行空腹血糖的监测，糖尿病 3 i 浙江大学硕士学位论文 患者每3 个月测一次糖化血红蛋白是必须的。当糖化血红蛋白介于6 5 7 0 时需 要严密的干涉。有确切的证据表明在加强l 型和2 型糖尿病的血糖控制可以明显 减少死亡率，虽然在肝移植后没有广泛的研究证明，但有理由设想可以从有效控 制血糖中获利。从这一设想出发，对于移植后糖尿病的理想血糖控制为：空腹血 糖 7 0 m m o f l ，糖化血红蛋白娟5 7 o 。胰岛素是移植后常规使用的药物， 近期对4 0 名移植后糖尿病患者的研究，评估了应用胰岛素增敏剂一罗格列酮治 疗的疗效。在这4 0 名患者中有3 3 人需要一天两次的n p h 和常规胰岛素来控制 血糖。所有患者在入组后均给予罗格列酮( 4 m g l j ) 治疗，根据自测的血糖记录 和糖化血红蛋白情况调整胰岛素用量，平均随访了2 6 周。结果显示，3 4 个月 的胰岛素和罗格列酮治疗后，有9 1 的患者逐渐停用了胰岛素。3 0 的患者单用 罗格列酮治疗即能将糖化血红蛋白控制在正常水平( 5 6 + - 0 8 ) ，而6 3 的患者 需要罗格列酮联合磺脲类药物才可达到此控制目标。7 5 的患者仍需要胰岛素治 疗；3 7 的患者在治疗过程中需要将罗格列酮的用量增加至8 m g 每天。虽然有 1 3 的患者在用药后出现了轻度的水肿，但无明显的体重增加。可以认为，罗格 列酮是能有效治疗p t d m 的口服药物，应用3 6 周后大多数患者可不再需要长 效胰岛素治疗，且安全性良好| 1 7 | 0 4 2h c v 感染的治疗 干扰素是h c v 的标准治疗方法，尽管可以控制病毒复制，但是许多病人对 其副作用难以忍受，干扰素被报道可以通过增加肝脏糖清除和减少游离脂肪酸从 而改善糖耐量，但是可能会对胰岛1 3 细胞有潜在的免疫损害。目前常用联合疗法， 联合应用利巴韦林和干扰素。移植前行抗病毒治疗被用于预防移植后复发。移植 后h c v 复发后联合疗法效果较差，预防h c v 复发有待于新的抗病毒药物和治 疗方法的研究。 ! 堕查茎堕主兰垡丝塞 参考文献： 1 d e l g a d o 。b o r r e g oa ，c a s s o nd ，s c h o e n f e l dd ，e ta 1 h e p a t i t i scv i r u si s i n d e p e n d e n t i y a s s o c i a t e dw i t h i n c r e a s e di n s u l i n r e s i s t a 咀c e 舳l i v e r w a n s p l a n t a t i o n t r a n s p l a n t a t i o n ，2 0 0 4 ，7 7 ：7 0 3 1 0 2 d a v i d s o nj ，w i l k i n s o n d a n t a l j ，e ta 1 n e w - o n s e td i a b e t e sa f t e rt r a n s p l a n t a t i o n ： 2 0 0 3i n t e r n a t i o n a lc o n s e l l s i i sg u i d e l i n e s t r a n s p l a n t a t i o n , 2 0 0 3 ，7 5 ：s s 3 s s 2 4 3 b a l ds ，c o s i m i 人f a n _ e l lm l ，e ta 1 p o s t w a n s p l a n td i a b e t e sm e i i 觚i n “v 盯 t r a n s p l a n tr e c i p i e n t s ：r i s kf a c t o r s ，t e m p o r a lr e l a t i o n s h i p w i t hh e p a t i t i scv i m s a l l o g r a f i h e p a t i t i s ，a n di m p a c t o n m o r t a l i t y t r a n s p l a n t a t i o n ，2 0 0 1 ，7 2 ：1 0 6 6 1 0 7 2 4 b i g a md ，p e n n i n g t o nj ，c a r p e n t i e rae t a 1 h e p a t i t i sc - r e l a t e dc i r r i l o s i s ：a p r e d i c t o ro f d i a b e t e sa f t e rl i v e rt r a n s p l a n t a t i o n h e p a t o l o g y , 2 0 0 0 , 3 2 ，8 7 - 9 0 5 k h a l i l im ，l i r aj b a s sn ，e ta 1 n e wo n s e t d i a b e t e sm e l l i t 懈a f e rl i v e r t r a n s p l a n t a t i o n ：t h ec r i t i c a lr o l eo f h e p a t i t i sci n f e c t i o n l i v e rt r a n s p i ，2 0 0 4 ，1 0 ：3 4 9 3 5 5 6 m i r a b c l l as ，b r u n a f i a ，r i c c h i u t i a ，e ta j ，n e w - o n s e td i a b 鼬船a 船fl i v 盯 t r a n s p l a n t a t i o n t r a n s p l a n tp r o c 2 0 0 5 ，3 7 ：2 6 3 6 - 7 7 s o u l e 几，o l y a e ia j ，b o s l a u g ht a , e ta 1 h e p a t i t i sci n f e c t i o nj n c r e a s e s1 1 1 e s ko f n e w 。0 n s e td i a b e t e sa f t g r t r a n s p l a n t a t i o ni nl i v e ra l l o g r a f lr e c i p i e n t s a mjs u r g 2 0 0 5 ，1 8 9 ：5 5 2 7 ：d i s c u s s i o n5 5 7 8 p a r o l i nm b ，z a i n af e ，a r a u j om v , e ta 1 p r e v a l e n c eo f n e w - o n s e t d i a b e t e sm e l l i t i l s i nb r a z i l i a nl i v e rt r a n s p l a n t r e c i p i e n t s ：a s s o c i a t i o nw i t hh c vi n f e c t i o n 1 h n s p l a l l t p r o c 2 0 0 4 ，3 6 ：2 7 7 6 7 9 b l o o m g a r d e nz s e c o n dw o r l dc o n g r e s so nt h ei n s u l i nr e s i s t a n c es 咖e ： i n s u l i n r e s i s t a n c es y n d r o m ea n dn o n a l c o h o l i c f a t t yl i v e rd i s e a s e d i a b e t c sc a r e 2 0 0 5 ，2 8 ：1 5 1 8 1 5 2 3 浙江大学硕士学位论文 1 0 h u ij m ，s u da ，f a r r e l lg c ，e ta 1 i n s u l i nr e s i s t a n c ei sa s s o c i a t e dw i t hc h o m c h e p a t i t i sc v i r u si n f e c t i o na n df i b r o s i sp r o g r e s s i o n g a s t r o e n t e r o l o g y , 2 0 0 3 ，1 2 5 ：1 6 9 5 1 7 0 4 11 a y t u gs ，r e i c hd ，b e m s t e i nd ，e ta 1 i m p a i r e di l l s - i p 1 3 - k i n a s es i g n a l i n gi n p a t i e n t sw i t hh c v ：am e c h a n i s mf o ri n c r e a s e dp r e v a l e n c eo ft y p e2d i a b e t e s h e p a t o l o g y , 2 0 0 3 ，3 8 ：1 3 8 4 1 3 9 2 1 2 s l l i n t a n iy f u j i eh ，m i y o s h ih ，e ta 1 h e p a t i t i sc v i r u si n f e c t i o na n dd i a b e t e s ： d i r e c ti n v o l v e m e n to ft h ev i r u s i nt h e d e v e l o p m e n t o fi n s u l i nr e s i s t a n c e g a s t r o e n t e r o l o g y , 2 0 0 4 ，2 6 ：8 4 0 8 4 8 1 3 d u r a n t e - m a n g o n i e ，z a m p i n o r m a r r o n e a ，e t a l h e p a t i cs t e a t o s i s a n d i n s u l i n r e s i s t a n c ea l ea s s o c i a t e dw i t hs e r i l mi m b a l a n c eo fa d i p o n e c t i “t u m o u rn e c r o s i s f a e t o r - a l p h a i nc h r o m e h e p a t i t i s c p a t i e n t s a l i m e n t p h a m m e n lt h e r 2 0 0 6 ，2 4 ( 9 ) ：1 3 4 9 - 5 7 1 4 g o w a n se j ，j o n e sk l ，b h a l a d w a jm ，e ta 1 p r o s p e c t sf o rd e n d r i t i cc e l lv a c c i n a t i o n i np e r s i s t e n ti n f e c t i o nw i t hh e p a t i t i scv i r u s