糖足+低蛋白血症 个案查房PPT课件.ppt

一例糖尿病足病合并低蛋白血症患者的护理 PPT模板下载 慢创科蒋丹丹2018 04 11 护理查房 1 2019 11 26 二发病机制 一定义 三分类分级 四临床表现 五检查治疗 六查房内容 目录 2 2019 12 19 WHO的定义是 由于糖尿病血管病变 使肢端缺血 合并周围神经病变而失去知觉 继发感染而导致 下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染 溃疡和 或 深层组织破坏 它至少应当具备如下要素 第一是糖尿病患者第二是应当有足部组织营养障碍 溃疡或坏疽 第三是伴有一定下肢神经或 和 血管病变三者缺一不可 否则就不能称其为糖尿病足 糖尿病足病定义 3 2019 12 19 低蛋白血症是指血浆总蛋白质 特别是血浆白蛋白的减少 低蛋白血症不是一个独立的疾病 而是各种原因所致氮负平衡的结果 主要表现营养不良 血液中的蛋白质主要是血浆蛋白质及红细胞所含的血红蛋白 血浆蛋白质包括血浆白蛋白 各种球蛋白 纤维蛋白原及少量结合蛋白如糖蛋白 脂蛋白等 总量为6 5 7 8g 若血浆总蛋白质低于6 0g 则可诊断为低蛋白血症 什么是低蛋白血症 4 2019 12 19 目前 中国是世界上第一糖尿病大国我国20岁以上成人糖尿病的患病率为9 7 约有患者9240万全球每8秒钟就有一人因糖尿病丧生 每30秒钟就有一个糖尿病足患者被截肢糖尿病病人中 截肢的危险比其他病人增加40 随访研究发现 截肢后5年内 70 的病人死亡 5 2019 12 19 2005年世界糖尿病日宣传的主题糖尿病与足病拯救因糖尿病而截肢致残的患者 6 2019 12 19 神经病变 愈合不良 坏疽 截肢 糖尿病足发病过程 微小创伤 溃疡 7 2019 12 19 足底压力的变化 神经系统功能障碍 感染 血管病变 发病机制 eBizTotalService 发病机制 8 2019 12 19 足底压力异常增高与糖尿病足底溃疡的发生显著相关两者可能相关的机制为 9 2019 12 19 10 2019 12 19 交感神经功能异常 感觉神经功能异常 肢体汗腺分泌减少 皮肤干燥 易于发生皲裂 使皮肤的完整性遭到破坏 容易合并感染 使肢体对疼痛的敏感性降低 甚至丧失 加上糖尿病易于合并眼病发生视力障碍 使有些患者在足部遭受外伤后形成溃疡时尚不知晓 导致损伤加重 11 2019 12 19 12 2019 12 19 糖尿病 血管病变 神经病变 大血管病变 小血管病变 血管阻塞 局部缺氧 溃疡 感染 坏疽 截肢 自主神经病变 感觉神经病变 出汗少 皮肤干裂 感觉丧失 创伤 烫伤 肌肉萎缩 异常受压点 溃疡 感染 坏疽 糖尿病足成因分析图解 运动神经病变 13 2019 12 19 低蛋白血症病因 主要为下列几种 蛋白摄入不足或吸收不良 蛋白质合成障碍 长期大量蛋白质丢失 蛋白质分解加速 14 2019 12 19 分类及分级 目前 我国糖尿病足以混合型为主 其次为缺血型 而单纯神经型比较少见 神经型 缺血型 神经缺血型 混合型 根据病因分 15 2019 12 19 分类及分级 16 2级较深的溃疡 常合并软组织感染 无脓肿或者骨的感染 1级溃疡无感染 17 2019 12 19 3级深度感染伴有骨组织病变或脓肿 4级局限性坏疽 趾 足跟或前足背 18 2019 12 19 5级全足坏疽 19 2019 12 19 糖尿病足病临床表现 一 症状 间歇性跛行 为下肢早期表现 下肢缺血使肌肉供血不足 行走一段距离后乏力劳累 麻木 重者小腿肌肉疼痛 停止行走或休息后使症状缓解 休息痛 多局限在足趾或趾远端 夜间尤甚 卧床时疼痛加剧 下肢下垂可缓解 肢端溃疡坏疽 有3种类型 湿性坏疽 干性坏疽 混合性坏疽 20 2019 12 19 二 体征 小动脉阻塞 循环障碍 足背动脉波动减弱或消失 神经营养障碍体征 皮肤干燥 裂隙 痛觉减弱或消失感觉神经减弱或消失 容易受外伤感染 形成神经损害顽同性溃疡 糖尿病足病临床表现 21 2019 12 19 定期的检查 所有的糖尿病患者均应该每年至少检查1次足已经被证实有足病危险因素应该检查得更勤一些 每3 6个月一次 修剪趾甲 在洗脚后修剪在良好光线下修剪趾甲应直剪不要剪得太短 不要太靠近皮肤若伤及皮肤 应立即到医院处理 糖尿病足病相关知识 2019 12 19 鞋袜的选择 约有36 的足部溃疡和截肢最初是由于穿鞋不当所诱发鞋袜是糖尿病足部护理的重要内容 注意变换体位适当参加运动 经常提高下肢 以促进静脉回流 增加运动供血适当运动 每天坚持小腿和足部运动30 60分钟 避免远距离持重行走长期卧床者特别要注意保护足跟部 经常变换足部位置 或加用柔软的足垫保护 糖尿病足病相关知识 23 2019 12 19 禁止吸烟吸烟可致血管痉挛 加重下肢和足部缺血 吸烟的糖尿病病人下肢截肢的危险为非吸烟者的2倍 糖尿病足病相关知识 24 2019 12 19 低蛋白血症临床表现 1 般表现 1 体重减轻 晚期因水肿体重减轻不明显 2 易出现疲劳 肢体沉重乏力 不耐寒 头晕等症状 3 可有体温偏低 面色苍白 4 早期可有小便增多 5 全身凹陷性水肿 开始时早晨见颜面和眼睑水肿 站立后足背和踝部水肿显凹陷性 严重时可出现全身水肿 胸腹水 但后者在褥疮病人极少见到 6 皮肤干燥 角化过度 色素加深 25 2019 12 19 低蛋白血症临床表现 2 消化系统表现蛋白质严重缺乏时食欲减弱尤其显著 常伴消化不良 腹泻 腹胀等3 循环系统表现心率减低 心音偏低 易发生直立性低血压 周围循环不良 手足冷等症状4 神经系统表现早期病入可有易兴奋激动 注意力不集中 记忆力减退等症状5 机体免疫系统蛋白质缺乏可使中性粒细胞杀菌能力下降 TB细胞参与免疫反应能力降低 补体活力下降 故病人抵抗力差 易感冒 及易发生感染 26 2019 12 19 相关检查 周围血管病变 周围神经病变 足底压力检查 踝肱指数测定 触诊 多普勒超声检查 皮肤温度检查 经皮氧TCPO2监测 血管造影DSA 核磁 肌电图检查 触觉 温度觉 痛觉 震动觉定性与定量检查 风险筛查 预防治疗 ABI 踝部动脉收缩压 肱部动脉收缩压正常比值 1 0 1 4轻度供血不足 0 9中度供血不足 0 5 0 7跛行重度供血不足 0 3 0 5静息痛极重度供血不足 0 3足坏死 27 2019 12 19 实验室检查 1 血常规检查表现为贫血 白细胞数及淋巴细胞数减少 2 尿常规检查表现为尿比重减低 3 生化检查 血浆总蛋白降低 一般少于50g L 正常值60 80g L 本项检查方便 是临床常用的指标 可作为褥疮疾病的常规检查手段 24小时尿肌酐 umol 身高 cm 比值降低 男性正常值为928umol cm 女性正常值为512 7umol cm 本项检查是一个相对较敏感的指标 可以反应潜在的蛋白质缺乏 视黄醇结合蛋白和甲状腺合成白蛋白减少 这两种蛋白半寿期短 生物特异性高 可更早地反应蛋白质的潜在性缺乏 是目前最敏感的指标 一般作为选择性检查 28 2019 12 19 诊断依据 主要依据有 血浆总蛋白质 6 0g 有相应临床表现即可确诊 或有褥疮病史 饮食习惯史及临床表现 已出现相当程度的水肿 血浆蛋白低下诊断不难确立 早期蛋白质缺乏的病人血浆蛋白可不低应选择更敏感的指标如24小时尿肌酐 身高比值或视黄醇结合蛋白检查 以早期明确诊断 29 2019 12 19 治疗原则 糖尿病足既有内科疾病的临床表现 又有肢端溃烂 局部感染等外科疾病的症状和体征 所以在治疗上要重视内外科综合治疗 对此病治疗要根据病情的分期 病变的类型及患者的全身情况选择综合的治疗方案主要治疗原则包括 30 2019 12 19 预防和治疗 主要是加强营养 根治原发病 防止蛋白质进一步丢失 有水电解质代谢失衡者应同时加以纠正 31 2019 12 19 1 营养治疗低蛋白血症一般伴有热量摄入不足 即所谓 蛋白质 热量营养不良 全面地增强营养是治疗营养不良最重要措施 其原则是给予高蛋白质 高热量 高维生素饮食 总热量达每千克体重167 218kJ 40 50kcal 如病人伴有感染存在时 热量带增加20 或以上 蛋白质摄入量每千克体重1 5 2 0g 其今至少1 3为动物蛋白质 但饮食中热量 钠盐含量及液体量值应逐渐增加 使机体有一个适应过程 避免使消化系统负担过重 出现腹泻 腹胀等不良反应 需注意补充维生素及微量元素 纠正或避免发生矿物质的缺乏 此外丙睾酮能使蛋白质合成加速和恢复氮平衡 一般用量是30mg 肌注2次 周 加强营养常用的途径包括口服 鼻饲和静脉三种 2 去除病因3 治疗并发症及原发病 预防和治疗 32 2019 12 19 一般资料 52床秦 女51岁入院时间 2018 03 2613 00入院方式 轮椅现病史 左足跟皮肤破溃 感染7天 加重伴流脓4天 个案查房 33 2019 12 19 体格检查 T 36 8C Bp152 77mmHg P94次 分 R18次 分神志清 精神好 左足跟可见一5cmx6cm创面 骨质外露 左足外侧可见6cm 3cm创面 左足各趾端血运好 感觉减退 双手及双足轻度水肿护理评分 自理能力65分 跌倒坠床4分 压疮19分入院诊断 2型糖尿病 2型糖尿病足坏疽 左足第五趾 足软组织感染 左足 低蛋白血症 个案查房 34 2019 12 19 既往史 个人史 家族史 有2型糖尿病病史10余年 有低蛋白血症 半月前在当地医院检查 具体不详 自行使用 精蛋白锌重组人胰岛素注射液天二次10U6U皮下注射 口服 消渴丸8 10粒 天 一天二次 出生于当地 无外地居留史 无血吸虫疫水接触史 无烟酒等不良嗜好 家人均体健 否认家族性遗传性疾病史 过敏史 否认药物及食物过敏史 35 2019 12 19 食欲尚可 每日主食约四两睡眠5 6小时 日大便1次 日小便白天5 6次 夜间4 6次生活部分完全自理 自理能力评分65分 生活状况及自理程度 36 2019 12 19 精神状态 积极配合对疾病认识 缺乏心理状态 焦虑 心理社会状况 37 2019 12 19 化验异常结果 03 26 钾3 08mmol L 3 5 5 5 球蛋白36 05g L 20 35 总胆固醇8 40mmol L 2 6 5 2 葡萄糖测定8 60mmol L 3 89 6 11 白蛋白22 8g L 34 54 D 二聚体1163 0ug L 0 400 血红蛋白79 0g L 110 150 糖化血红蛋白10 6 4 6 38 2019 12 19 治疗方案 抗炎 换药 控制血糖 39 2019 12 19 疼痛 与糖尿病足 伤口感染有关感染 与血糖升高 机体抵抗力下降有关营养失调 低于机体需要量与糖尿病引起的物质代谢紊乱及蛋白摄入不足有关有跌倒的危险 与糖尿病足有关 该患者存在的主要护理问题 40 2019 12 19 皮肤完整性受损与糖尿病足有关焦虑与病情严重担心预后有关知识缺乏缺乏糖尿病足的预防与自我护理知识生活自理能力缺陷与身体虚弱 糖尿病足有关潜在并发症低血糖其他VSD围手术期护理 该患者存在的主要护理问题 41 2019 12 19 护理目标 患者疼痛有所缓解患者住院期间未发生跌倒 坠床患者在指导下能够进食优质高蛋白 糖尿病饮食患者焦虑有所缓解患者能够了解糖尿病足的预防知识及自我护理的知识患者住院期间血糖变化能够得到及时监测 42 2019 12 19 活动指导 饮食指导 用药指导 心理护理 对该患者采取的主要护理措施 43 2019 12 19 心理护理 情绪安抚 消除其紧张 恐惧 急躁 焦虑等不良情绪 以精心的护理 耐心的解答 讲解相关疾病知识及各项治疗护理措施 介绍病区环境 人员 44 2019 12 19 监测并控制血糖 教会并督促患者遵医嘱使用胰岛素笔 教其经常更换注射部位 避免引起硬结 遵医嘱使用抗生素 对患者进行用药指导 静脉输入血浆及白蛋白 用药指导 45 2019 12 19 饮食指导 多食蔬菜 少吃粮 不吃油炸及含糖量的食物 多摄入一些富含优质蛋白质的瘦肉鱼蛋奶等食物 控制总热量 一日三餐合理分配 一般按1 5 2 5 2 5或者各1 3的比例 46 2019 12 19 活动指导 下床三部曲 1 平卧3min2 半卧3min3 床边静坐3min 提醒患者或陪护人员尽量不要牵