糖尿病的危害及治疗护理新进展PPT课件.ppt

糖尿病的危害及治疗护理新进展 内科叶柳 1 糖尿病是由于胰岛素不足和或胰岛素抵抗而引起的 以高血糖为共同特征的一种常见的代谢性疾病 主要临床症状为 多尿 多饮 多食 消瘦 三多一少 2 1999年WHO糖尿病分型标准 1型糖尿病 细胞损伤 通常导致胰岛素绝对不足 2型糖尿病 以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制 妊娠期糖尿病 GDM 其他特殊类型糖尿病 3 糖尿病诊断标准 有糖尿病症状并且随机血糖 11 1mmol L空腹血糖 7 0mmol LOGTT2小时血葡萄糖 11 1mmol L 需要在另一天对上述结果进行核实 正常血糖是3 9 5 6mmol L 正常人餐后1小时内血糖达高峰 但 7 8mmol L 2 3小时内恢复餐前水平 4 WHO血糖指标图示 糖尿病 空腹血糖 mmol L 75gOGTT2小时血糖值 mmol L 7 0 6 1 7 8 11 1 正常糖耐量 IFG IGT 5 诊断时应注意 除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状 否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准 血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖浓度随机是指任何时候 无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少8小时随机血糖不能用于诊断IGT和IFG应激状态 感染 创伤 手术等 后应复查血糖 6 糖尿病的流行特点 发病率高致死致残率高医疗费用高发病隐袭不可治愈性 7 发病率高 全球糖尿病 估测1994年约1 20亿 1997年约1 35亿2000年约1 75亿预测2010年约2 39亿 2025年约3 00亿在发达国家上升45 在发展中国家上升200 21世纪在中国 印度 非洲某些发展中国家流行 8 中国糖尿病三次全国性调查 时间糖尿病患病率IGT患病率19800 67 1 00 19942 51 3 75 3 20 19963 21 4 79 4 72 15年上升约4 5倍现在 DM发病率约5 6 患者人数约3 8千万 每天有3000名 每年有120万新诊断的糖尿病患者 9 糖尿病患者人数最多的三个国家 糖尿病人数 百万 10 致死致残率高 因为糖尿病所付出的代价 WHO 与非糖尿病人群相比 死亡率高2 3倍 心脑血管疾病高2 3倍 失明高10倍 下肢溃疡及截肢高20倍在美国 糖尿病肾病占尿毒症病人的25 占西方国家终末期肾病的首位 给个人和社会造成了巨大的经济损失 11 糖尿病的危害 堵塞的血管 40 50 的失明 50 的心 脑血管病 眼球黄斑区病变 渗出性 12 糖尿病的危害 30 的慢性肾功能衰竭 60 的截肢 13 糖尿病已成为发达国家中继心脑血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染性疾病 已成为严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题 14 糖尿病的治疗目标 短期目标 控制代谢紊乱 从而控制症状长期目标 防止或延缓慢性合并症的发生提高生活质量延长寿命 保证儿童及青少年患者正常生长发育 15 糖尿病治疗总策略 强调早期 长期 综合 个体化的原则 宣传教育 自我监测 药物治疗 体育锻炼 饮食治疗 16 一 糖尿病宣教 17 开展糖尿病健康教育的目的 1 可通过亲切交谈建立相互信任的关系 2 帮助病人正确对待患 终生病 的现实 摆脱不良情绪 树立与疾病斗争的信心 3 提高对糖尿病有关知识和技能的掌握 学会自行监测血糖 尿糖 胰岛素注射技术及低血糖的防治等 4 促进患者主动参与糖尿病的控制 提高疗效 预防并发症 延长患者寿命 减少医疗费用 增加社会效益 18 二 饮食治疗 饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础 是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病手段中不可缺少的组成部分 不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压 血脂异常和肥胖的出现和加重 19 饮食治疗的目标 控制血糖水平达到和维持理想体重 提高整体健康保证充足的营养供给 儿童和青少年 妊娠和哺乳妇女 消耗性疾病患者 20 含有50g有价值的碳水化合物食物餐后2h内血糖应答 100等量葡萄糖 面包餐后2h内血糖应答GI是衡量食物摄入后引起血糖反应的一项有生理意义的指标 食物的GI值 70 高GI食物高GI食物 进入胃肠后消化快 吸收率高 葡萄糖释放快 葡萄糖进入血液后峰值高 低GI食物 在胃肠中停留时间长 吸收率低 葡萄糖释放缓慢 葡萄糖进入血液后的峰值低 尽量选择GI值低的食物 以避免餐后高血糖 血糖生成指数 glycemicindex GI GI 21 22 饮食分配和餐次安排 至少保证三餐 早 午 晚能量按1 5 2 5 2 5分配 定时定量 应用胰岛素或易出现低血糖者应有加餐 根据情况 酌情加餐1 3次 在正餐之间 临睡前或运动前 占总热量5 10 即从三餐中分出部分食物 加餐不加量 食物多样化 烹调方法 多采用蒸 煮 烧 烤 凉拌 避免油炸 四低 低糖 低盐 低脂 低GI 两多 多饮水 多纤维 23 1 总热量计算 根据身高 性别 年龄 查出标准体重根据患者工作性质计算总热量 卡 kg 日 成人 休息轻体中体重25 3030 3535 40 402 营养成份分配 蛋白质 0 8 1 2g kg 日脂 0 6 1 0g kg 日糖 总热 Pr 脂其它 青菜 维生素 矿物质不限 24 1 时机 血糖控制得比较 理想 的时候2 数量 全日不超过200克 西瓜等例外 3 时间 两餐之间 4 种类 选择GI低和糖份低的水果 多选 桃 柠檬 李 梨 苹果 柚 橘 橙 少 椰子 菠萝 香蕉 西瓜 避免 大枣 甘蔗 荔枝 龙眼 提子 榴莲 5 血糖 监测进食水果后的血糖情况 选择适宜个人的水果 6 热量 应计算在全日总热量之内 而扣除相应主食 如苹果200克 应扣除主食25克 糖尿病人能否吃水果 25 三 口服降糖药 磺脲类双胍类 糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类餐时血糖调节剂 餐时血糖调节剂 26 1 磺脲类 sulphonylurea 作用 1 刺激胰岛B细胞释放胰岛素2 可能改善外用组织对胰岛素的敏感性适应 1 单纯饮食治疗不能控制的轻 中度糖尿病2 和胰岛素合用 可增加胰岛素的疗效禁忌 1 急性并发症 酮症酸中毒 高渗昏迷等 2 合并严重肝 肾疾病付作用 1 低血糖 持续时间长 2 皮肤过敏3 胃肠道反应4 WBC下降 肝功能损伤 再障 27 2 双胍类 bigunaides 机制 1 促进组织摄取葡萄糖2 抑制糖异生3 抑制或延迟糖在胃肠道吸收适应症 1 肥胖2型糖尿病2 与磺脲类 胰岛素合用增加疗效禁忌症 1 急性并发症2 合并肝肾疾病副作用 1 胃肠道反应 口苦2 过敏反应3 乳酸性酸中毒 肝肾功能不全 对正常人无降糖作用 常用药 二甲双胍 苯乙双胍 很少使用 28 3 糖苷酶抑制剂 gluconaseinhibitor 作用 竞争抑制肠道 糖苷酶活性 多糖分解减少 延缓葡萄糖吸收 有效抑制餐后高血糖 适用 1 1 2型糖尿病 特别是存在餐后高血糖2 和其它降糖药 胰岛素合用副作用 腹泻 腹胀注意事项 1 进餐时服2 和其它药合用时出现低血糖 必须服葡萄糖 不能进食淀粉类食物 29 作用 降低胰岛素抵抗 改善血糖和甘油三酯 4周显效 8 12周达到最大疗效副作用 增加体重少见 可能与脂肪转移到皮下组织和水潴留相关 肝酶升高 曲格列酮已禁用 需每月测ALT AST 连续8个月 4 噻唑烷二酮类 30 5 餐时血糖调节剂 meal timebloodglucoseregulator 近年来投入临床使用的一类快速促胰岛素分泌药物 化学结构属于氯茴苯酸衍生物 这类药物也是作用于胰岛B细胞的磺脲类药物受体 但受体的亚型不同 36KD受体 通过关闭ATP依赖钾通道引起钙离子内流而促进胰岛素分泌 其特点是作用迅速 1小时内达到高峰 但持续时间短 只能持续1小时 因此可迅速降低餐后血糖 但很少引起低血糖 31 种类 目前使用的餐时血糖调节剂有两种 1 瑞格列奈 repaglinide 商品名诺和龙 规格1mg 片 2 纳格列奈 nateglinide 商品名唐力 15mg 片 用法 1 从1片3 日开始 餐前10 15分钟口服 每天3 4次 进正餐时服用 少量进食不服用 不进餐不服 漏服不补服 2 不推荐与磺脲类药物和胰岛素同时使用 32 胰岛素治疗 适应症 1 1型糖尿病 新发2型糖尿病2 饮食控制 口服降糖药无效2型糖尿病3 合并酮症酸中毒 高渗昏迷 感染4 合并其它严重疾病5 外科手术 麻醉 应激6 妊娠 分娩 33 1 先用普通胰岛素 查明剂量再改中 长效2 胰岛素从小剂量开始 8 4 4 逐渐 找出维持量3 任何急症都必须用普通胰岛素 病情变 易调胰岛素 4 皮下注射时间短 餐前30 3 4次 日中 餐前1h 1 2次 日长 餐前1h 1次 日 使用原则 34 胰岛 细胞 休息疗法 初发2型糖尿病采用强化胰岛素治疗使血糖下降 胰岛素抵抗减轻 胰岛 细胞得到充分的 休息 从而恢复胰岛 细胞功能 35 胰岛素给药方式的进展 1 普通注射器注射2 胰岛素笔式注射器3 胰岛素泵 闭环式和开环式 4 非注射的给药方式 喷射式 滴鼻胰岛素 吸入式胰岛素 口服胰岛素 36 胰岛素泵的特点1 能最大限度模拟患者的生理胰岛素分泌状态 将血糖控制在最佳范围 2 能减少胰岛素用量20 40 3 剂量可精确到0 05U h 而且每小时都可根据需要调整 4 无痛苦 不影响日常生活 安装方便 37 38 胰岛素注射方法 正确选取注射器材清洁双手 正确选取注射部位 消毒轻捏皮肤 45 90 角刺入 目前主张呈90 角刺入 注射完毕后等待10秒钟拔针较瘦患者或儿童可适量减少注射角度 39 胰岛素注射部位 吸收从快到慢分别为 腹部 100 上肢 75 臀部和下肢 70 因脂肪和皮下容易吸收轮流使用不同部位有硬结或脂肪萎缩处不易吸取胰岛素腹部注射应在脐周5cm范围外注射 每个注射部位间距2 5cm 约两个手指的宽度 40 四 糖尿病患者的运动治疗 作用 胰岛素的敏感性血糖体重方法 锻炼累计 30分钟 天中等强度 2次 周 注意事项 运动项目因人而异 慢跑 快走 骑自行车 游泳等 注意调整进食及药物 以防低血糖 注意防护 避免损伤 特别是脚 41 五 监测 血糖监测尿糖监测尿酮体监测糖化血红蛋白监测血脂监测 42 血糖监测 有利于判定并掌握病情控制程度有利于及时调整治疗方案有利于预防 发现 治疗各种急 慢性并发症有利于改善病人的生活质量 最终延长其寿命 43 血糖监测频率 注射胰岛素或用促胰岛素分泌剂患者 1 4次 日1型糖尿病 3 4次 日生病时或剧烈运动之前 应增加监测次数血糖控制良好或稳定 1 2次 周血糖控制差或不稳定或患其它急性病时 每天监测直到血糖得到控制生病或血糖 20mmol L时 应同时测定血酮或尿酮 44 早晨高血糖注意的两个现象 黎明现象 胰岛素剂量不足导致早晨高血糖苏木杰现象 somoggt 胰岛素剂量过大导致夜间低血糖 并造成早晨反应性高血糖测定夜间凌晨3时血糖 以判断早晨高血糖的原因 以便调整药物剂量 45 各时段血糖测定的意义 空腹血糖 反映人体基础胰岛素分泌水平 了解夜间血糖控制情况 帮助决定治疗和睡前加餐的调整 餐后2小时血糖 反映人体在进餐后追加胰岛素分泌水平 帮助调整饮食计划 药物种类 餐前血糖 利于发现低血糖 对药物的调整 睡前血糖 预防夜间低血糖 保证夜间安全性 血糖 5 6mmol L 需加餐 夜间凌晨3时血糖 判断早晨高血糖的原因 以便调整药物剂量 46 47 48 49 正确的血样采集的方法 血糖仪 1 在采血前洗手 将手下垂 轻轻往下甩 酒精消毒 待干后刺破皮肤 用干棉签拭去第一滴血 轻轻局部挤压 取血 2 试纸的取血区对准血滴 血样要一次取够 不要续补血液 3 一般在无名指 中指和食指指端的两侧 50 动态血糖监测系统 continuousglucosemonitorsystemCGMS 90年代中期开发的一种连续 动态血糖测定和记录系统 每5分钟记录一次平均血糖值 每天自动记录288个血糖值 连续佩带三天 72hrs 2000年经FDA批准上市 CGMS与HOLTER 动态血压监测系统一起被称为三大临床指标监测系统 51 系统组成 1 感应探头 2 血糖记录器 3 注针器 4 信息提取器 5 软件 1 2 3 4 52 具体佩带效果图 53 糖尿病代谢控制指标 良好一般不良空腹血糖4 4 6 1 7 7餐后血糖4 4 8 10 10HbA1c7 5总胆固醇4 5 6 0低密度脂蛋白4 0高密度脂蛋白 1 10 9 1 12 2血压160 90体重指数 男 25 27 27体重指数 女 24 26 26 亚洲 太平洋地区2型糖尿病治疗指南 第3版 54 专科护士 CNS 指在某临床领域具有广博的经验 具有先进的专业知识和高超的临床能力 能向病人提供高质量的护理服务的护士 55 专科护士的角色作用 临床专家 直接护理 指导 评估护理 教育职能 帮助和促进他人学习 提供咨询 专家意见和建议 参与会诊 研究职能管理职能 计划 组织 指导 控制 评价 合作职能 56 糖尿病专科护士 DiabetesSpecialistNurses 帮助和支持糖尿病专科医生工作 指导和帮助患者学会与糖尿病相处的技术 能力和技巧 在糖尿病护理 教育和管理方面 起着独特而重要的作用但是国内完成正式培训的糖尿病专科护士可能还不到500名 即使这有限的护理人员 多数也只是曾参加过糖尿病护理学习班而已 许樟荣 护士在糖尿病教育和管理中承担着重大责任 中华护理杂志2004年10月第39卷第10期 727 57 糖尿病病人的社区管理 58 一级预防开