肠白塞氏病疑似病例讨论PPT课件.ppt

病例讨论 消化二区47床鲍小花10118342019 05 21 1 2019 11 26 主因间断腹胀4年余 加重3个月 下肢水肿半月于2019 05 0715 15第三次入院 女性 61岁 丧偶 农民 河北省任县人 第1次住院时情况 患者主因腹部不适1年半 加重伴间断发热 恶心 食欲减退3月余于2016 08 10入院 患者于1年前因食用生冷食物后出现腹部不适 以上腹胀满为主 进食后加重 伴腹泻 为黄色糊状便 伴反酸 烧心 自服 奥美拉唑及左氧氟沙星 后症状可缓解 后间断出现腹部不适 偶伴下腹部不适 伴有反复口腔溃疡 3月前腹部不适加重 并出现发热 体温最高达 37 无发冷 寒战 伴上腹胀 伴两侧胁腹部隐痛 为阵发性 可耐受 无腰背部放射痛 伴恶心 无呕吐 伴食欲减退 伴反酸 烧心 于当地医院给予退热针后体温可降至正常 上述症状可缓解 后上述症状反复出现 就诊于邢台市人民医院 查肠镜示 结肠多发溃疡 考虑 克罗恩病 给予保护黏膜及补液等治疗后症状无明显缓解 为求进一步诊治遂来我院 2 2019 11 26 第1次住院时情况 查体 贫血貌 结膜苍白 腹饱满 软 上腹部及两侧胁腹部压痛 无反跳痛及肌紧张 体重较前下降15千克 住院期间查胃镜示 1 胃多发息肉2 十二指肠球炎 并行内镜下胃息肉切除术治疗 胃镜病理 胃体 活检 胃底腺息肉 十二指肠 活检 黏膜慢性炎症 嗜酸性粒细胞浸润 热区25个 HPF 肠镜示 炎症性肠病 肠白塞氏病 肠淋巴瘤 肠镜病理 末端回肠 降结肠 活检 黏膜慢性炎症伴嗜酸性粒细胞浸润 热区20个 HPF 前者伴淋巴组织增生 升结肠 活检 黏膜慢性炎症伴糜烂 肉芽组织形成 结核病医院 组织抗酸阴性 TB DNA阴性 诊断为 1 克罗恩病 2 白塞氏病 3 淋巴瘤 4 NSAIDS相关性胃肠病5 EB病毒感染6 十二指肠球炎7 胃多发息肉8 干燥综合征 9 肺炎10 急性肾损伤11 电解质紊乱低钾血症低钙血症12 高血压2级中危13 脾梗死 14 高脂血症15 子宫肌瘤 住院期间给予患者哌拉西林钠他唑巴坦那 左氧氟沙星抗感染 喜炎平联合林甲酸抗病毒 泮托拉唑抑酸 先后给予丹参 前列地尔改善循环 美沙拉嗪肠溶片 美沙拉嗪缓释片抗炎 康复新液保护粘膜 促进粘膜愈合 复方阿嗪米特助消化 乳果糖通便 双歧杆菌三联活菌片联合布拉氏酵母菌散调节肠道菌群 硝苯地平控释片控制血压 叶酸 腺苷钴胺片 多糖铁复合物补充造血原料及静脉补液支持治疗 后患者病情好转出院 3 2019 12 19 第2次住院时情况 主因反复腹胀 发热 恶心3年半 加重3个月于2018 09 05入院 初步诊断 1 克罗恩病 白塞氏病 2 缺血性脑血管病3 甲状腺肿物4 2型糖尿病5 高血压2级很高危6 肾功能不全 给予患者复合辅酶改善肾功能 罗沙替丁抑酸 杏芎氯化钠改善循环等治疗 入院后积极完善相关检查 血常规 2018 9 6 白细胞计数 3 40 109 L 中性粒细胞绝对值 1 67 109 L 红细胞计数2 87 1012 L 血红蛋白 73g L 红细胞压积 23 7 红细胞平均血红蛋白含量 25 4pg 红细胞平均血红蛋白浓度 306g L 红细胞分布宽度 70 4fl 平均血小板体积 7 10fl 血小板分布宽度 17 2fl 术前四项 均阴性 生化全项 2018 9 6 超敏C反应蛋白 7 8mg L 肌酸激酶 8 0U L 乳酸脱氢酶 108U L 白蛋白 38 9g L 谷草转氨酶 12 5U L 胆碱酯酶 4937U L 肌酐 129umol l 尿酸 469umol l 磷 1 67mmol l 镁 0 72mmol l 总胆固醇 2 67mmol l 淀粉酶 34U L 甲功五项 2018 9 6 FT33 39pmol L FT411 4pmol L TSH6 38uIU mL 凝血常规 APTT43 1秒 APTT R1 51 血沉 53mm h 狼疮抗凝物 SCT S61 4s 29 49 SCT C44 4s 25 42 血管炎谱及免疫球蛋白 IgA6 16g L 风湿四项 肿瘤四项 自身抗体未见异常 甲状腺超声 1 甲状腺弥漫性病变 血流增多 请结合化验 甲状腺双叶结节 TI RADS3类 甲状腺左叶强回声 钙化斑 结节伴钙化 2 双侧颈部淋巴结可见 肺CT 2018 9 6 1 右肺中叶条索 右肺中下叶外周胸膜下线 2 右侧第4侧肋内侧见软组织影 性质待查 较2016 6 18略增大 建议进一步检查 3 胸6 7椎体变扁 4 脾大 5 甲状腺病变请结合超声检查 患者于2018 9 14行电子胃镜检查示 胃体多发息肉电凝电切术 慢性非萎缩性胃炎 病理 胃体 活检 胃底腺息肉 于2018 9 14行电子肠镜检查示 末端回肠溃疡性病变 结肠炎 病理 末端回肠 活检 黏膜急慢性炎症 伴部分区域腺体减少 纤维组织 淋巴组织增生 现患者要求出院 向患者交代病情 患者家属表示理解同意并签字出院 4 2019 12 19 第3次住院时情况 患者自上次出院后 精神 饮食 睡眠尚可 约3月前腹部不适再次出现 表现为脐周不适 性质描述不详 有时排便后可缓解 伴反酸 烧心 伴嗳气 恶心 偶有呕吐 呕吐物为胃内容物 量少 患者未予特殊重视 半月前上述不适症状再次出现 性质程度同前 仍伴恶心 呕吐 伴排气 排便停止 就诊于当地医院 查立位腹平片示 不完全性肠梗阻 当地医院给予对症处理后 恢复排气 排便 大便为黄色糊状便 每日约1 2次 量少 后出现双下肢水肿 现为求进一步治疗收入我科 5 2019 12 19 主诉 患者既往50余年前因上呼吸道感染后遗留支气管哮喘 未予规律治疗 长期自服 感冒冲剂 感冒通 感冒胶囊 20年余 高血压病史10余年 血压最高可达 160 90mmHg 曾口服 硝苯地平片 降压治疗 近1年未规律应用药物控制血压 2型糖尿病病史8年余 曾口服 二甲双胍片 降糖 近半年因饮食欠佳未口服药物 自诉血糖控制可 间断口服 醋酸泼尼松片10mg1 日 1年 腹痛症状缓解自行停药 6 2019 11 26 既往史 婚育史 个人史 家族史 父母已故 父亲死于车祸 母亲死于急性心肌梗死 家庭其他成员无同类疾病可记述 无传染病及遗传病病史可记述 生于原籍 久居当地 未到过牧区及疫区 否认吸烟嗜酒史 否认性病冶游史 25岁结婚 育有2子 配偶已故 死于食道癌 儿子均体健 7 T36 4 P103次 分R23次 分BP127 73mmHg发育正常 营养中等 贫血貌 自主体位 神志清楚 结膜苍白 双肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音 心率103次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹软 上腹部及两侧胁腹压痛 无反跳痛及肌紧张 无包块 肝肋下10cm可触及 质韧 表面光滑 边缘钝 无触痛 脾肋下15cm可触及 质韧 表面光滑 边缘钝 无触痛 Murphy征阴性 肠鸣音正常存在 双下肢重度指凹性水肿 辅助检查 2016 8 10 2019 5 8 2019 5 15 9 2019 11 26 辅助检查 立位腹平片2016 8 10 未见明显异常 2019 5 8 1 考虑肠梗阻 请结合临床 2 盆腔节育器影 2019 5 15 考虑存在低位肠梗阻 请结合临床 10 2019 11 26 2016 8 18 11 2019 11 26 2018 9 6 12 2019 11 26 2019 5 8 13 2019 11 26 辅助检查 腹部CT2016 8 18 1 脾大 脾内低密度影 考虑脾梗死 2 肝脏体积稍增大 3 胆囊壁稍增厚 请结合临床 4 肠系膜及腹膜后多发小淋巴结 5 少量盆腔积液 2018 9 6 1 肝内钙化斑 肝大基本同前 2016 8 18 2 脾脏增大 3 肠系膜多发小淋巴结 请结合临床 必要时强化 2019 5 8 与2018 9 6腹部CT平扫比较 1 肝 脾体积较前明显肿大 肝周 脾周积液 建议结合实验室检查及进一步检查 2 肠管内积气 部分液平形成 请结合临床 腹腔内散在淋巴结同前 3 盆腔积液 子宫内节育器 4 考虑脾脏多发梗死 5 腹壁及盆壁水肿 建议进一步检查明确及除外等密度病变 14 2019 11 26 2016 8 18 15 2019 11 26 2018 9 6 16 2019 11 26 2019 5 8 17 2019 11 26 辅助检查 胸部CT2016 8 18 1 右肺中叶及两肺下叶多发条片影 考虑慢性炎症条索 2 右侧第4侧肋内侧见软组织影 性质待定 3 两侧胸腔积液 2018 9 6 1 右肺中叶条索 右肺中下野叶外周胸膜下线 2 右侧第4侧肋内侧见软组织影 性质待查 较2016 6 18略增大 建议进一步检查 3 胸6 7椎体变扁 4 脾大 5 甲状腺病变请结合超声检查 2019 5 8 与2018 9 6胸部CT平扫比较 1 考虑肺淤血 请结合临床 2 右侧胸膜丘状结节 较前稍增大 3 新增两侧少量胸腔积液伴临近肺组织膨胀不全 4 胸6 7椎体变扁 5 所括脾大 胸腹壁水肿 18 2019 11 26 辅助检查 心脏超声 2019 5 13 左房扩大 左室收缩功能减低 二 三尖瓣轻度关闭不全 主动脉瓣轻度关闭不全 甲状腺超声 2019 5 16 甲状腺弥漫性病变 甲状腺多发实性结节 TI RADS3类 甲状腺左叶内钙化灶2 双侧颈部淋巴结可见 骨髓细胞学 2019 5 9 骨髓显示巨核细胞成熟受阻伴有缺铁表现 请结合临床 骨髓活检 2019 5 9 骨髓增生极度活跃 粒系比例增高 请结合临床及其他检查进一步明确诊断 血液肿瘤免疫分型 2019 5 9 在CD45 SSC点图上设门分析 粒细胞比例增高 未见明显异常免疫表型的细胞 请结合临床及其他检测结果综合判断 19 2019 11 26 辅助检查 动态心电图 2019 5 15 窦性心律 平均心率85bpm 最慢心率72bpm 发生于05 164 44 最快心率102bpm 发生于05 168 14 共分析心搏总数119346次 未见大于2 0秒的停搏 室性早搏有4789个 占总心搏4 每小时205次 最多室性早搏发生于16时为419个 有242阵室性二联律 有7阵室性三联律 房性早搏有7个 占总心搏 1 最多房性早搏发生于12时为2个 可见ST T改变 20 2019 11 26 辅助检查 肠镜 2019 5 17 结肠多发溃疡 21 2019 11 26 辅助检查 22 2019 11 26 辅助检查 23 2019 11 26 辅助检查 24 2019 11 26 辅助检查 C反应蛋白 2019 5 13 13 2mg L降钙素原 3 04ng ml 2019 5 9 3 08ng ml 2019 5 13 血沉 13mm h 2019 5 9 2mm h 2019 5 13 血管炎谱及免疫球蛋白 05 10 IgA4 85g l 0 7 4 0 2糖蛋白抗体及炎症 5 10 前白蛋白 0 03g l 0 2 0 4 2糖蛋白抗体 43 21RU ml 0 20 狼疮抗凝物 5 10 SCT S85 10s 29 49 SCT C68 6s 25 42 补体 5 9 C30 68g l 总铁结合力 19 1umol l 铁蛋白 463 9ng ml 肿瘤四项 CA 125115 7U ml 甲功 s TSH20 3mIU L TT3 0 62nmol l TT427nmol l FT32 03pmol l FT48 67pmol l An TPOAb91IU L An TGAb2064U L 自身免疫性肝病抗体 病毒系列 铜蓝蛋白 自身抗体 抗心磷脂抗体 抗线粒体抗体M2分型 糖化血红蛋白 术前未见异常 25 2019 11 26 目前诊断 1 肠白塞氏病 2 克罗恩病 3 肠梗塞4 脾梗死5 脓毒血症肠道感染6 心律失常房性早搏室性早搏7 高血压2级很高危8 心力衰竭9 肾功能不全10 2型糖尿病11 甲状腺功能减退症12 营养不良性贫血13 淋巴瘤 14 干燥综合征 15 缺血性脑血管病 26 2019 11 26 请各位老师明确诊断及指导下一步治疗 27 2019 12 19 治疗 静脉抗生素头孢孟多 5 9 头孢曲松钠他唑巴坦那 5 10 至今 盐酸左氧氟沙星 5 10 至今 甲泼尼龙琥珀酸钠40mg 5 10 5 145 16地塞米松磷酸钠注射液5mg5 17 至今 静脉用药雷贝拉唑 5 7 至今 血塞通 5 10 至今 前列地尔 5 9 5 18 口服药物螺内酯20mg3 日 5 8 至今 呋塞米20mg1 日 5 11 至今 双歧杆菌乳杆菌三联活菌片 5 8 至今 四磨汤 5 9 5 18 美沙拉嗪 5 8 至今 甲钴胺 5 8 至今 多糖铁复合物 5 8 5