肺炎总及各论PPT课件.ppt

肺炎 pneumonia 吉林大学中日联谊医院呼吸内科米东辉 1 肺炎 pneumonia 是指终末气道 肺泡和肺间质的炎症 可由病原微生物 理化因素 免疫损伤 过敏及药物所致 细菌性肺炎最常见 概述 2 3 流行病学 CAP HAP年发病率分别为12 1000人口和5 10 1000住院患者门诊患难者死亡率 1 5 住院患者平均12 ICU约为40 发病率病死率增高原因 4 病因发病机制和病理 肺炎发生因素 致CAP途径 致HAP途径 机制 金葡萄球菌 铜绿 肺克引起坏死性肺炎形成空洞外 肺结构与功能均可恢复 5 肺炎的分类 一 根据解剖学或影像学分类 二 根据病原体分类 三 根据患病环境分类 6 一 根据解剖学分类 1 大叶性 肺泡性 肺炎 laborpneumonia 2 小叶性 支气管性 肺炎 bronchopneumonia 3 间质性肺炎 interstitialpneumonia 7 1 大叶性 肺泡性 肺炎 1 部位 2 典型表现 3 致病菌 4 X线胸片 8 大叶性 肺泡性 肺炎 9 大叶性肺炎 10 大叶性肺炎 11 2 小叶性 支气管 肺炎 1 病原体入侵途径 2 致病菌 3 体征 4 影像学改变 12 支气管肺炎 13 支气管肺炎 14 3 间质性肺炎 1 部位 2 致病菌 3 症状 体征 4 影像学改变 15 间质性肺炎 16 17 18 二 按病原体分类1 细菌性肺炎 2 非典型病原体 3 病毒性肺炎 4 真菌性肺炎 5 其它病原体肺炎 6 理化因素所致肺炎 19 三 根据患病环境分类1 社区获得性肺炎 communityacquiredpneumonia CAP 2 医院获得性肺炎 hospitalacquiredpneumonia HAP 卫生保健相关肺炎 health careassociatedpneumonia HCAP 或称护理院获得性肺炎 nursinghomeacquirepneumonia NHAP 呼吸机相关肺炎 ventilatorassociatedpneumoniaVAP 20 社区获得性肺炎 CAP 是指医院外罹患的感染性肺实质炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染 而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 并排除在医院内感染而于出院后发病的肺炎 1 社区获得性肺炎 21 临床诊断 新出现的咳嗽 咳痰或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓性痰 伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和 或 湿性啰音 白细胞 10 109 L或 4 109 L伴或不伴核左移 胸部X线显示片状 斑片状浸润性阴影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液 以上 中任何一款 并除外其它非感染性肺疾病 CAP的临床诊断确立 22 CAP常见病原体 肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 呼吸道病毒 甲 乙型流感病毒 腺病毒 呼吸道合胞病毒和副流感病毒 23 2 医院获得性肺炎 医院获得性肺炎 HAP 简称医院内肺炎 NP 指患者入院时不存在 也不处感染潜伏期 而于入院48h后在医院内发生的肺炎 包括老年护理院 康复院及呼吸机相关肺炎 卫生保健相关性肺炎 还包括在医院内获得感染而于出院后48h内发病的肺炎 24 HAP诊断标准 发热超过38 脓性气道分泌物 血白细胞增多或减少 X线检查出现新的或进展的肺部浸润影 中的两条或以上 并除外肺不张 心力衰竭 肺水肿 基础疾病肺侵犯 药物性肺损伤 肺栓塞 ARDS等即可确诊 25 HAP常见致病菌 1 无感染高危因素患者 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 大肠杆菌 肺炎克雷白杆菌 2 有感染高危因素患者 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 肺炎克雷白杆菌 3 MDR所致的HAP有升高趋势 如MRSA 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 26 卫生保健相关肺炎 health careassociatedpneumonia HCAP 或称护理院获得性肺炎 nursinghomeacquiredpneumonia NHAP 在护理院生活者是一组特殊人群 肺炎易感性增高 其临床特征和病原学分布介于CAP和HAP之间 27 呼吸机相关肺炎 ventilator associatedpneumonia VAPVAP的界定是指建立人工气道 气管插管 切开 和接受机械通气48h后发生的肺炎 28 临床表现 取决于致病菌和宿主状态症状体征 29 诊断与鉴别诊断 一 确定肺炎诊断1 须先与呼吸道感染鉴别2 肺结核 症状 X线 结核菌 抗炎无效3 肺癌 无感染症状 白细胞不高 或有炎症不吸收 反复 CT 脱落细胞4 肺血栓栓塞症 危险因素 症状 影像学5 非感染性肺浸润 间质肺 肺水肿 肺不张 肺血管炎 30 二 评估严重程度 重症肺炎诊断标准 1 主要标准 需要有创机械通气 感染性休克需要应用血管收缩剂 31 2 次要标准 呼吸频率 30次 分 Pa02 Fi02 250 多肺叶浸润 意识模糊 定向力障碍 BUN 7mmol L WBC 4 0 109 L 血小板 10 0 109 L 体温 36 低血压需要积极的液体复苏 凡符合1条主要标准或3条次要标准可诊断重症肺炎 需收入ICU治疗 32 三 确定病原体1 痰 室温下采集后2小时内送检 合格痰 低倍视野白细胞 25个 鳞状上皮细胞 10个 或鳞状上皮细胞 白细胞 1 2 5 判断标准 细菌浓度 107cfu ml 为致病菌 104cfu ml 为污染菌 如介与两者之间 可重复检查 如连续分离到相同细菌 浓度105 106cfu ml 两次以上 也可认为是致病菌 33 2 经支气管镜或人工气道吸引 吸引物细菌培养浓度 105cfu ml 为致病菌 否则为污染菌 3 防污染样本毛刷 PSB 标本细菌培养浓度 103cfu ml 为致病菌 否则为污染菌 4 经皮细针抽吸 PFNA 或开胸肺活检 敏感性 特异性高 但属有创检查 34 5 支气管肺泡灌洗 BALF 细菌培养浓度 104cfu ml 为致病菌 否则为污染菌 防污染BALF标本细菌浓度 103cfu ml 为致病菌 否则为污染菌 6 血和胸腔积液培养 痰和血培养到同一细菌 或胸腔积液培养到细菌 可认为为肺炎的致病菌 有肺炎表现 血培养阳性 排除其他感染 可认定为肺炎致病菌 7 尿抗原试验 军团菌和肺炎链球菌尿抗原 8 血清学检查 测定特异性IgM抗体滴度 如急性期和恢复期之间抗体滴度有4倍增高可诊断 多为回顾性诊断 35 36 治疗 抗微生物治疗的一般原则和合理应用1 抗菌药物经验性治疗和靶向治疗的结合与统一2 熟悉和掌握抗菌药物的基本药理学知识是合理抗菌治疗的基础3 参考指南 结合本地区耐药情况选择药物 37 1 抗菌药物经验性治疗和靶向治疗的结合与统一原则 根据病原学检测指导用药 决不可凭经验频繁更换抗菌素 第一阶段 细菌性肺炎应在获得病原学诊断前尽早 4 8h内 开始经验性抗菌治疗依据 估计最可能的病原体 不同类型肺炎病原谱流行病学资料 临床表现 影像特征 抗菌药物的理论知识 抗菌治疗方案的循证医学证据 38 第二阶段 48 72h后根据治疗反应和病原学检查结果对病情再次评估 病原学检测无临床意义 初始治疗有效继续原方案治疗 病原学检测有临床意义 初始治疗无效 根据病原学检测结果重新拟定治疗方案 病原学检测无临床意义 初始治疗无效 重新拟定治疗方案 同时再次送病原学检查 39 我国CAP初始经验性治疗的抗菌药物选择中华结核和呼吸杂志2019 vol29 No10 40 我国CAP初始经验性治疗的抗菌药物选择 41 2 熟悉和掌握抗菌药物的基本药理学知识是合理抗菌治疗的基础每种抗菌药物的抗菌谱 抗菌活性 药动学和药效学参数 组织穿透力 呼吸道肺组织中的浓度 不良反应 药物经济学评价是正确选择药物和安排治疗方案的基础 42 药动学 pharmokinetics 药效学 pharmodymatics PK PD 药动学 药效学 PK PD 理论对于抗菌药物的临床合理应用有重要指导意义 第一类 时间依赖杀菌剂 第二类 浓度依赖杀菌药物 第三类 与时间有关但t1 2或PAE长 43 PK PD综合参数药动学与药效学关系 44 药动学与药效学参数 1 AUC0 24 MIC AUIC 2 Cmax MIC 3 T MIC 4 PAE 45 PK PD参数与临床疗效关系 根据PK PD参数的特点按杀菌活性分类第一类 时间依赖杀菌剂 内酰胺类 青霉素类 头孢菌素 碳青霉烯类 大环内脂类 除外阿奇霉素 万古霉素 血药浓度超过MIC时间 T MIC 是与临床疗效相关的主要参数 46 第二类 浓度依赖杀菌药物氨基糖苷类 喹诺酮类 甲硝唑投药目标达到最大药物接触 药物浓度越高杀菌率及杀菌范围也越大AUIC AUC MIC Cmax MIC是疗效相关的主要参数 47 第三类 与时间有关但t1 2或PAE长 1 碳青霉素烯 亚胺培南 美罗培南对繁殖和静止期细菌有强大杀菌活性 又有较长PAE 可适当延长给药间隔 2 大环内脂类 阿奇霉素 48 3 参考指南 结合本地区耐药情况选择药物 根据我国的社区和医院获得性肺炎诊治指南和本地区耐药情况 选择初始经验治疗的抗菌药物 49 停用抗生素标准 1 体温 37 8 2 心率 100次 分3 呼吸 24次 分4 收缩压 90mmHg5 SaO2 90 或PaO2 60mmHg6 能够口服进食7 精神状态正常任何一项未达到则继续使用 50 治疗72小时后无效 其原因有 1 未能覆盖致病菌 或细菌耐药2 特殊致病菌感染 如结核 真菌 病毒等3 出现并发症或存在影响疗效的宿主因素 如免疫抑制4 非感染性疾病误诊为肺炎5 药物热 51 肺炎球菌肺炎 概述发病特点 是院外感染性肺炎的首位 约占CAP的半数 好发于青壮年男性和冬春季节 典型特征 突发起病 恶寒高热 胸痛 咳嗽 血痰 X线影像呈肺段或肺叶急性炎性实变 52 病因和发病机制 致病菌 肺炎球菌 G 为上呼吸道正常寄居菌群 只有当免疫力降低时才能侵入机体 冬春季易发 多见于青壮年 男性是机体抵抗力骤减和致病菌侵入肺内两种因素的结果 发病诱因 上呼吸道感染 受凉 醉酒 全麻 53 病理 充血期红肝变期灰肝变期消散期由于肺炎球菌不产生毒素 故不会导致原发性组织坏死形成空洞 54 临床表现 前驱症状 半数病例发病前有上呼吸道感染的症状 典型表现 起病急骤 可在数小时内突然起病寒战高热 多呈稽留热 呼吸症状 咳嗽 伴患侧胸痛 放射至上腹部 或肩部 呼吸困难典型者咳血痰和铁绣色痰不典型表现 可有上腹或下腹痛 或伴恶心呕吐 腹痛或腹泻而导致误诊 休克型肺炎 除上述表现外 有感染性休克和微循环障碍征象 55 体征 急性病容 口角和鼻周可出现单纯疱疹早期肺部体征 仅表现为胸廓呼吸运动减弱 轻度叩浊 呼吸音减低 有时可闻及胸膜摩擦音典型实变体征 患侧触诊 语颤增强叩诊 浊音听诊 可闻支气管呼吸音 消散期可闻及湿啰音 56 体征 重症者 可伴肠胀气有败血症者 皮肤粘膜出血点 巩膜黄疸 肝脾肿大 严重感染可伴发休克 DIC ARDS 神经精神症状 发病第5 10天 发热可自行减退 使用有效抗菌药物可使体温在1 3天内恢复正常 57 并发症 感染中毒性休克 BP 四肢厥冷 多汗 口唇青紫 心肌炎 心动过速 心律紊乱胸膜炎 浆液纤维蛋白性渗出液脓胸 58 辅助检查 血常规 WBC 10 30 109 L N80 核左移血培养 20 呈 痰液检查 痰涂片 大量N G 球菌 在细胞内更有意义痰培养 可确定病原体应用聚合酶链反应技术 或荧光标记抗体检测有助于提高病原学诊断阳性率 胸部X线实变期可见肺段叶性大片均匀的高密度肺实变阴影 59 诊断与鉴别诊断 诊断要点 病史 诱因 临床表现症状体征X线血常规痰 血培养 60 鉴别诊断 其他病原体引起的肺炎 干酪型肺炎结核中毒症状X线 多位于上叶 空洞常见痰涂片 培养检出抗酸杆菌 抗生素治疗无效 肺癌年龄较大 起病缓慢 中毒症状不明显伴阻塞性肺病患者 经抗菌素治疗后炎症消退 肿瘤阴影显现CT MRI 纤支镜 脱落细胞检查等以明确诊断急性肺脓肿 咳出大量脓臭痰胸片 显示脓腔和液平为其特征 61 治疗 抗菌药物 首选青霉素G 轻者肌注 重者静滴剂量 1000 3000万U d也可选用头孢氨苄 头孢拉啶 重症选用 代头孢或氟喹诺酮类PG过敏 可用林可霉素 红霉素 1 5g d静滴 疗程 5 7天 或退热后3天停药 或由静脉用药改为口服 维持数日 62 支持对症 休息 止痛 饮食 吸氧 热敷 镇静 禁用呼吸抑制作用的药物 休克型肺炎的治疗 加强监护补足血容量 先快后慢 先盐后糖 先晶体后胶体 见尿补钾 根据CVP指导补液 纠酸应用血管活性药物和糖皮质激素加强抗感染治疗并发症的治疗 63 预后 多数经合理治疗2 3周可康复 预后良好预后差者 年老 原先患有慢性心 肺 肝 肾疾病 体温和WBC不高者 免疫缺陷者 病变广泛 多叶受累者 并发症严重 有循环衰竭者 64 预防 避免受寒等诱因对于体弱和免疫功能减退者 适当应用免疫增强剂 多价肺炎球菌疫苗有助于降低肺炎球菌肺炎的发病率 65 葡萄球菌肺炎staphylococcalpneumonia 66 葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症 常发生于有基础疾病的患者 如糖尿病 血液病 艾滋病 肝病营养不良酒精中毒静脉吸毒 原有支气管肺病 流感后 病毒性肺炎后 起病急骤 高热 寒战 脓痰 早期可循环衰竭 X线表现为坏死性肺炎 治疗不及时 死亡率高 67 病因和发病机制 葡萄球菌为G 球菌 分为凝固酶阳性菌 金葡菌 和凝固酶阴性菌 表皮和腐生葡萄球菌 其主要致病物质是毒素和酶 凝固酶阳性者致病力较强 金葡菌是化脓性感染的主要原因 但凝固酶阴性葡萄球菌亦可引起感染 68 临床表现 起病急骤 高热 寒战 脓痰 可带血丝或脓血状 毒血症状明显 全身肌肉 关节酸痛 体质衰弱 精神萎靡 早期可出现循环衰竭 院内感染者起病较隐袭 老人症状可不典型 血源性感染者常有皮肤伤口 疖 痈 中心静脉导管置入 静脉吸毒等 69 早期体征常与症状不平行 以后可出现肺实变 气胸 脓气胸体征 X线改变 段或叶实变 早期可形成空洞 或呈小叶浸润 其中有单发或多发液气囊腔 另一特性是x线影像的易变性 一处病灶消失 另一处出现 或小病灶变为大片阴影 70 71 诊断 临床症状血常规X线影像细菌学检查 72 治疗