（经济法学专业论文）人身保险合同履行中基本法律问题研究.pdf

内容摘要 人身保险合同有其特殊性。当约定的风险事故发生以后，保险公司承担赔 付责任是合同履行的核心内容。人身保险在我国虽历史不长，但发展势头迅猛， 合同纠纷也不断出现。本文运用比较和分析的方法，试图依循保险人履行合同 义务的步骤，运用保险法及合同法的原理，借鉴保险业发达国家( 地区) 的经 验，对人身保险金赔付过程中的相关法律问题作一初步探究，以求我国保险人 能遵守合同规范，实务操作中与国际惯例接轨，维护合同当事入的合法权益， 促进保险业的健康发展。 本文共分六部分： 第一部分阐述诚信原则是人身保险合同履行过程中最重要的原则及其对投 保入与被保险人的适用。 第二部分阐述影响人身保险合同效力的四种情况，以此说明合同效力是保 险人履行赔付责任的前提。 第三部分明确保险事故的范围及其确认方法。 第四部分分析受益人产生的各种情形。 第五部分探究代位追偿在人身保险合同中能否适用的问题，指出我国保险 立法的不完善之处。 第六部分说明人身保险合同解释的规则，并提出自己的观点。 关健词：人身保险合同履行诚信原则合同效力 保险责任受益入保险代位权合同解释 a b s t r a c t al i f ei n s u r a n c ec o n t r a c th a sjt ss p e c i a lf e a t u r e s i fa g r e e di n s u r e d e v e n ti so c c u r r e d ，t h ei n s u r e ri s o b l i g a t e dt op a yi n s u r a n c eb e n e f i t s w h i c hi st h ec o r eo fc o n t r a c tp e r f o r m a n c e t h o u g ht h eh i s t o r yo ft h el i f e i n s u r a n c ei n d u s t r yi sn o tl o n gi nc h i n a ，i t sr a p i dd e v e l o p m e n th a sg i y e n r i s et on u m b e ro fi n s u r a n c ec o n t r a c t d i s p u t e s b a s e do nt h es t e p so f i n s u r e r sp e r f o r m a n c ea n dt h ef u n d a m e n t a l so fi n s u r a n c el a wa n dc o n t r a c t 1 a w ，u s i n g t h es u c c e s s f u le x p e r i e n c e so f d e v e l o p e d i n s u r a n c e c o u n t r i e s ( o rr e g i o n s ) ，t h i st h e s i sa t t e m p t st om a k eat e n t a t i v er e s e a r c h o nr e l a t e d l e g a lp r o b l e m s i nt h ec o u r s eo f p a y i n g l i f ei n s u r a n c e b e n e f i t s ，a d o p t i n gt h ew a yo ft h ea n a l o g ya n da n a l y s i s i t sp u r p o s ei s t od e m a n dt h ei n s u r e rt oa b i d eb yt h el a w ，p r o t e c t i n gt h ei a w f u ir i g h t s a n di n t e r e s t so ft h ep a r t i e st oc o n t r a c t s t h i st h e s i sf a l l si n t o6p a r t s ： t h ef i r s tp a r ti n t r o d u c e st h ep r i n c i p l eo fg o o df a i t hw h i c hi s a p p l i c a b l et ot h e i n s u r e da n dt h ei n s u r e r t h es e c o n d p a r tg i v e s r e a s o n st h a te f f e c t i v e n e s so fc o n t r a c t s p r e s u p p o s e st h ep e r f o r m a n c eo fi n s u r e ru n d e rf o u rc i r c u m s t a n c e s t h et h i r dp a r tc l e a r l yd e f i n e st h er a n g eo fi n s u r ee v e n t t h ef o r t hp a r ta n a l y s e sk i n d so fc a s e so fb e n e f i c i a r ye m e r g e d t h ef i f t hp a r t ，g o i n gf u r t h e ri n t os u b r o g a t i o nw h e t h e ri ti ss u i t a b l e f o rl i f ei n s u r a n c ec o n t r a c t ，f o c u s e so nt h ew e a kp o i n t so f l a wi e g i s l a t i o n i nc h i n a t h el a s t p a r te x p l a i n s t h er u l e so fi n t e r p r e t i n gl i f ei n s u r a n c e c o n t r a c tw h e r ep e r s o n a lv i e w sa r er a i s e d k e yw o r d s ：p e r f o r m a n c eo fai i f e i n s u r a n c ec o n t r a c t t h ep r i n c i p l eo fg o o df a i t h e f f e c t i v e n e s so fc o n t r a c t s i n s u r e dl i a b i l i t y b e n e f i c i a r ys u b r o g a t i o n in t e r p r e t a ti o no fc o n t r a c t s 2 引言 人身保险是商品经济发展的产物，它以大数法则为数理统计基础，以事故 发生的概率及国民死亡生命表为依据，通过合理计算，收取保险费，建立保险 基金。当被保险人发生难以预测的危险事故时，对被保险人或受益人给予经济 补偿或给付，以达到将少数人的风险化解于社会大众之中、实现社会安定的效 果，充分体现“我为人人，人人为我”的经济保障功能。从法律的角度来看， 人身保险是一种合同行为，保险人与投保人因合同而产生权利义务关系。正如 我国保险法第2 条给出的定义，人身保险是投保人根据合同约定，向保险 人支付保险费，当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限 时，保险人承担给付保险金责任的商业保险行为。保险人收取保险费并建立保 险基金是为了一个目的，即确保保险合同的顺利履行。 我国的人身保险起步较晚，并且历经坎坷。自1 9 9 2 年美国友邦保险公司把 个人营销机制带到中国后，借助于不断深化的经济体制、社会保障制度的改革， 人身保险才以不可阻挡之势迅速地步入了千家万户。据统计，2 0 0 2 年我国人身 保险的保费收入己达到2 2 7 4 8 亿元，而2 0 0 3 年更是以3 0 1 1 亿元的保费收入使 同比增幅超过了3 0 。伴随着公众保险意识的不断增强、人身保险业务的快速 扩张，有关合同履行的纠纷也在不断地出现，且多集中在保险金的赔付方面。 如不正确运用法律、妥善解决合同纠纷，势必在一定程度上影响并制约着保险 业的健康发展。如何维护合同当事人的权益，既保证被保险人或受益入公平合 理地获得保险赔偿，又防止保险欺诈损害保险人的利益和偿付能力，本文试图 从我国保险法的规定出发，运用合同法的基本原理，借鉴保险业发达国家 的理论及实务，从诚信原则的适用、合同效力的判断、保险责任的认定、受益 人的设立、代位权的行使、人身保险合同的解释等六个方面，对人身保险合同 履行中的基本法律问题作一初步探究。 第一章诚信原则的适用 第一节人身保险合同是最大诚信合同 一、诚实信用原则是保险合同履行的基本原则 诚实信用原则是合同履行的基本原则，我国民法通则第4 条规定：“民 事活动应当遵循自愿、公平、等价有偿、诚实信用的原则。”合同法第6 条规定：“当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则”，第6 0 条又规 定：“当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行 通知、协助、保密等义务。”所谓诚实信用原则，就是指任何一方当事人在履 行合同义务时，应当遵循讲诚实、守信用的道德准则，对他方不得隐瞒欺诈、 不滥用权利或规避义务，善待对方，以确保双方利益关系的平衡。 人身保险合同作为合同的一种，当事人履行合同同样须遵循诚实信用原则。 我国保险法第5 条将诚实信用原则确定为合同履行的基本原则，规定：“保 险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用的原则。”虽然任何法律 行为无不以诚信为基础，但鉴于保险关系的特殊性，法律对于人身保险合同当 事人诚实信用程度的要求远远大于其他民事活动。 二、人身保险合同是最大诚信合同 ( 一) 保险合同是射幸合同 一般的商业合同是一种等价交换的合同，而人身保险合同就个别而言则是 不等价的。投保人根据合同的约定支付少量的保险费，仅当特定的、不确定的 危险发生时或其他约定的条件具备时，保险人承担给付保险金的义务，而且保 险金有时是保险费的成百上千倍。从一定意义上说，投保人通过支付数额较少 的保险费，获得的是将来数额较大的保险金的“机会”，所以，保险合同是一 种射幸合同。从经济上讲，这种合同的不平等性、履约的或然性和风险性质对 保险人更为不利，因为有的投保人或被保险人为获取保险金，或掩盖事实真相 以达到投保目的、或采取各种非法手段向保险人骗赔，诸如此类的道德风险必 将损害保险人的合法权益。最大诚信是保证保险合同双方公平交易的需要，所 以，在订立人身保险合同时，各国保险法都要求投保人须对被保险人具有保险 利益，以避免道德风险的发生。 ( 二) 保险标的具有特殊性 人身保险合同以被保险人的生命或身体为保险标的，对于被保险人的财务、 健康状况及个人隐私，只有投保人或被保险人自己知道，而这些信息是保险人 决定承保与否和确定保险费高低的依据，如果投保人诈欺或隐瞒，有可能导致 保险人判断失误和上当受骗。为此，保险合同被称为“最大诚信合同”。基于 诚实信用原则，各国保险立法均要求投保人或被保险人在投保时对于保险人的 书面询问有如实告知的义务，否则将导致保险合同无效的后果；在保险事故发 生前有危险增加的通知义务和保险事故发生后的及时通知义务。 ( 三) 诚信原则是保险法律规范调整的精髓 1 保险法有四大原则：保险利益原则、损失补偿原则、近因原则和最大诚 信原则，前三项原则究其实质是对最大诚信原则间接的体现和贯彻，而最大诚 信原则则是对合同当事人具体诚信要求的直接概括。最大诚信原则在保险领域 中的运用始自英国海上保险，目的是排除海上保险中的非常事件，1 9 世纪美国 将其引入到人身保险制度中，但在适用初期成为保险人约束投保人的工具，保 险人往往以投保人破坏此原则而拒绝履行赔付义务，故它常被定义为：“一种 主动性义务，即自愿地向对方充分而准确地告知有关投保标的的所有重要事实， 无论被问到与否。”。投保人是否履行如实告知义务直接影响到合同的效力和保 险人的给付决定，对此，我国保险法第1 7 条中已有明确的规定。 2 诚信原则可以补充法律漏洞。我国现行保险法虽然已经进行了修改， 但有些条文仍比较笼统概括，又无切实可行的实施细则，法院或仲裁机关在处 理纠纷中缺乏具体合理的法律依据，而诚信原则赋予了法官自由裁量权，在法 律规定不明或没有规定时，阐明法律意旨，可对法律进行漏洞补充和价值补充。 “诚信原则”虽是民法上重要原则之一，但其适用具有相当的“抽象性”， 不象在保险法上，具体地以各种规定将之“具体化”。而这种“具体化”的结 果，在传统上基于“保险人控制风险”的需要，几乎都反应在约束投保人或被 保险人的方面。但随着保险制度的发展，保险合同的定型化、大众化及合同订 立自由原则的滥用，对保险人的约束也受到各国保险法理论界的重视。 在合同的履行中，诚实信用原则同时适用于投保人和保险人，投保人遵守 诚实信用原则体现在保险事故发生后的通知及单证提供义务上，保险人遵守该 原则则体现在保险弃权制度上。 。( 英) 约翰t 斯蒂尔著，盂兴国等译：保险的原则与实务，第2 4 页中国金融出版社，1 9 9 2 年版 8 第二节投保人的事故通知及单证提供义务 一、投保人的事故通知义务 ( 一) 事故通知的目的 及时的事故通知是保险人履行赔付责任的前提。保险合同是最大诚信合同， 投保人、被保险人或受益人对保险标的的危险情况，有最直接的了解。发生保 险事故后，及时通知保险人，有利于保险人及时查勘事故现场、收集必要证据、 确定事故发生的原因和被保险人的伤残程度以决定是否向被保险人或受益人支 付保险金。一些国家以法律的形式对事故通知作出规定，也有的以合同约定的 形式要求保险金请求人履行事故通知的义务。 ( 二) 通知义务人 在人身保险合同中，通知义务履行人应为投保人、被保险人或受益人。投 保人作为保险合同的订立人，是合同的当事人之一，自应履行通知义务。被保 险人或受益人作为保险合同的关系人，是合同履行不可或缺的因素。被保险人 以其身体或生命为保险标的而享受保险保障，则保险金请求权应归被保险人所 享有；当发生被保险人死亡的保险事故后，会发生无人通知保险人的情形，投 保人或被保险人所指定的受益人便享有保险金请求权，负有通知义务。投保人、 被保险人或受益人中的任一人履行了事故通知义务的，其他人的通知义务即告 免除。保险事故通知义务的履行，还可通过投保人、被保险人或受益人的代理 人为之。 ( 三) 通知的期限 对于保险事故的通知时间，我国台湾地区保险法第5 8 条规定，保险金 请求人应在知悉事故发生后5 日内通知保险人。法律没有明确规定的，保险合 同中可以予以约定，保险金请求人须严格遵守约定。我国的人寿保险公司，如 中国人寿保险公司、中国平安保险公司及泰康人寿保险公司等在保险条款中将 事故通知时间规定为“在保险事故发生之日起十日内通知本公司。” 我国保险法第2 2 条对事故通知的时间未作明确界定，只需“及时”即 可。德国保险合同法第3 3 条第1 款也作如是要求：“投保人知悉保险事故 的发生后应及时通知保险人”，英美的保险实务对事故的通知期限均规定为“立 即”或“尽快”，要求保险金请求人“立即”、“尽快”或“及时”地通知保 险人。这里的“及时”、“立即”或“尽快”之意，依保险法学者的见解，应 按民法的诚实信用原则加以判断： 1 取决于事故发生时的具体情况，保险金请求人可在当时条件允许的合理 期限内通知保险人。如，被保险人虽有无线电话，但苛求他在发生意外事故并 受伤的情况下先通知保险人后叫救护车，实不尽情理。 2 取决于保险金请求人对承保事故的实际知悉情况。如，受益人不了解被 保险人参加保险的具体情况，延误索赔通知则在所难免。 3 取决于保险金请求人的保险经历，如有一定的索赔经验，就应能尽快地 履行通知义务。 ( 四) 通知的形式 如果既无法定又无约定的要求，投保人、被保险人或受益人可以通过他所 认为方便的任何形式通知保险人，如可采取书面或口头形式。通常，保险合同 对通知的形式并无具体规定。如果保险代理人有接受事故通知的授权，则该代 理人实际收到通知，即发生通知送达保险人的效果。但将事故通知交给保险经 纪人不能视为或推定已交给保险人，因为，保险经纪人是投保人的代理人而不 是保险人的代理人。 ( 五) 违反的效果 投保人、被保险人或受益人违反及时通知义务，保险人可否免于承担保险 责任，我国保险法未予明确。有学者认为，保险人可依据合同条款的约定， 在不能查明事故发生的原因而难以确定保险责任的情况下，可不承担保险责任 或解除保险合同。对此观点，笔者以为颇值商榷。我国保险法第1 6 条规 定“除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，保险人不得 解除保险合同。”加之，人身保险合同多为定式合同，投保人或被保险人在合 同中处于弱势地位，对于可免除保险人保险责任的条款应予以严格解释。投保 人未在合理的期限内履行通知义务，为债务迟延履行。根据合同法第1 0 7 条的规定：当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当 承担违约责任。所以，在投保人通知迟延的情况下，保险人不得解除保险合同 或拒绝承担保险责任，但可以请求损害赔偿，即投保人、被保险人或受益人应 负担由于通知迟缓( 因不可抗力延误的除外) 致使保险公司增加的查勘、调查 费用等损失。 二、投保人的事故单证提供义务 ( 一) 单证提供的意义 一但发生保险事故或者在保险合同约定的给付保险金的条件具备时，投保 人、被保险人或受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、 。邹海林著：保险法，人民法院出版社，1 9 9 8 年版，第1 8 1 页。 t 0 原因、被保险人伤残程度等有关的证明和资料。，即损害证明，有助于保险人及 时对保险事故的发生及损害进行调查，以决定是否承担保险责任。投保人、被 保险人或受益人对于保险人查勘事故现场和判定保险事故的原因及程度的活 动，也应给予必要的协助。 ( 二) 单证的范围 受益人如向保险人申请给付身故保险金，必须提供其依法取得的被保险人 的身故证明。不过，与财产保险合同所不同的是，人身保险合同通常对提交死 亡证明未规定具体的时限，只要求在法定的时间内( 我国为5 年) 提交死亡证 明并提出索赔请求。 受益人如申请给付意外伤残或意外身故保险金，首先必须证明损害的发生 原因是意外事件，如提供警方的车祸报告、法医的验尸报告、依法确认的目击 者的证词等。 ( 三) 单证的限制 保险人可以以合同的方式要求投保人、被保险人或受益人在保险事故发生 后提供相关资料，但为避免保险人订立过于苛刻的条件，致使被保险人或受益 人因无法满足其要求而得不到保险金，本着合同“公平正义”的原则，单证的 范围首先不得超越保险人为确定保险事故发生及赔偿范围所必需；其次，以投 保人等依一般情形可以获得的资料为限，以免增加投保人等的负担。德国保 险合同法第3 4 条规定“保险人可以要求的资料，以投保人或被保险人在公平 合理原则之下所能获得的为限。”至于哪些资料在必要或合理之列，有赖于法 院在判决时按当事人的状况加以判断。 ( 四) 违反的效果 投保人、被保险人或受益人有提供损害证明的义务，其性质在保险法上的 评价和事故通知义务相同，即是保险人履行赔付责任的前提。合同相对方未履行 其相应义务时，保险人不得解除保险合同，且在一般情况下不得拒绝履行其相 应的赔付义务，但可以请求因此而产生的损害赔偿。 如果被保险人或受益人在保险事故发生后，有欺诈行为或提供虚伪不实的 资料，或未发生保险事故而谎称发生了保险事故，或故意制造保险事故的，目 的均在于图谋保险金，构成保险法所极力防范的道德风险，有违诚实信用原则。 对于其法律后果，我国保险法第2 8 条已有明文规定。投保人、被保险人或 。保险法第2 3 条规定：“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、 被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证 明和资料。” 受益人不法谋取的保险金，凶无法律依据，属不当得利，应予返还保险人：因 投保人、被保险人或受益人不法谋取保险金，致使保险人支出费用的，投保人、 被保险人或受益人应向保险人承担损害赔偿责任；投保人、被保险人或受益人 骗取保险金情节严重，构成犯罪的，则依法追究其刑事责任( 保险法第1 3 8 条) 。 第三节保险弃权制度 一、保险弃权制度概述 保险弃权制度是指保险人已知或应知有解除合同的权利或有拒绝承担保险 责任等其他抗辩权时，明示或默示地放弃权利或使被保险人误信保险合同的履 行没有障碍的，保险人则丧失其依照合同享有的权利或利益，其后不得再予主 张。 ( 一) 立法缘由 保险弃权制度源于英美法国家，主旨是基于公平、诚实信用的合同法法理， 保护投保人的利益，限制保险人解除权的行使，以求得当事人利益的平衡。许 多国家或地区都在保险法中明确规定了人身保险合同中的保险弃权制度，如我 国台湾地区保险法第6 4 条规定：“订立契约时，要保人对于保险人之书面 询问，应据实告知。要保人故意隐匿，或因过失遗漏，或为不实之说明，足以 变更或减少保险人对于危险之估计者，保险人得解除契约前项解除契约权， 自保险人知有解除之原因后，经过一个月不行使而消减；或契约订立后经过二 年，即有可以解除之原因，亦不得解除契约。”保险弃权制度的立法缘由基于 以下三点： 1 人身保险合同是格式合同。保险人控制着保险合同的拟定，在合同中约 定诸多投保人或被保险人的履行义务以作为保险人承担保险责任的前提条件， 或约定除外责任条款以限制或排除自己的保险责任。保险合同的履行应当遵循 诚实信用原则，既然保险人在合同履行的各种场合，特别是对保险合同的解除 和保险金的给付，享有十分广泛的抗辩机会；对应地，保险人如发生疏忽或大 意，也应丧失权利，才能在某种程度上平衡附和合同的不平等状况。建立保险 弃权制度可以更好地保护合同中处于弱势地位的投保人或被保险人，确保保险 人善意地履行合同。 2 人身保险多系长期性合同，且采取均衡保费制。合同生效若干年后，保 险人以投保人违反最大诚信为由而主张对保险单项下责任的抗辩，如果行使合 涮解除权则会产生如下结果：一方面，被保险人已因年老体衰而难觅新保，或 因保险费过于昂贵而使投保人望而却步：另一方面，也可导致保险人的诈欺行 为，即在被保险人未发生保险事故以前，保险人按期收缴保费以获取收益，如 若发生保险事故，则行使合同解除权以拒绝赔付。 3 人身保险合同多是保险代理人展业所促成。保险合同的订立具有合同的 共性，即经过要约与承诺的过程。很多情况下，保险代理人不仅替投保人填写 投保单，而且向投保人或被保险人说明承保的范围、解释保险责任，被保险人 往往更加依赖代理人的口头说明，而不是真正的书面保险合同条款，有的投保 人甚至根本就未阅读过保单条款。保险弃权制度使保险人或其代理人在犯有过 错的情况下仍应承担保单项下责任。 目前，我国保险法及其他相关法律均未对保险弃权制度作出明确规定， 实务中也无英美法上的“弃权”和“禁止抗辩”传统。合同履行中被保险人常 因健康状况、签名等事项的不如实告知与保险人发生争议。随着w t o 的登陆， 我国的保险法规应与国际保险惯例接轨，须参考、借鉴英美法的保险弃权制度， 以提高保险人的诚实信用水平，最大限度地维持合同的效力和确保保险合同的 顺利履行。 ( 二) 制度构成 保险弃权制度由“弃权”与“禁止抗辩”两项原则构成。 1 弃权 弃权是指保险人以明示或默示的方式放弃其在合同中的某种权利。弃权的 构成要件是：第一，保险人有明示或默示的弃权表示。明示的权利放弃可以采 取书面或口头形式，如保险代理人以电话或信函形式告诉投保人或受益人，称 保险人将放弃某一权利，或代理人以电话通知受益人，无须在规定的时间内提 交损失证明，保险人此后便不得以受益人未按时提交损失证明为由，而拒绝承 担给付保险金的责任。默示的权利放弃可从保险人的行为中推知。第二，保险 人知道有解约权或抗辩权的存在，这里的知道，原则上以保险人的确知情为准， 但如保险人已知悉有关事实，并从该事实中可推知投保人违背约定义务的，也 应视为知道。 2 禁止抗辩 禁止抗辩，又称禁止反言，原属英美衡平法上的原则。指保险人既已放弃 其在合同中的某种权利，日后便不得再向合同相对人主张该已放弃的权利。禁 止抗辩以侵权行为为基础，保险人已知投保人或被保险人有违背合同义务或其 他抗辩事由的存在，却以明示或默示的方式进行虚伪的意思表示，而投保人确 实不知道合同的瑕疵基于善意为某种行为，以致于损害自己利益的，在诉讼中， 保险人即被禁止以违背条件为由进行抗辩。 3 适用范围 保险弃权可因保险人单方面的言行或与投保人的合意而放弃合同约定的权 利或利益。但在人身保险合同中，保险人不得放弃下述权利： ( 1 ) 不能放弃保障公共利益的权利。如，不能放弃保险利益原则，因为保 险利益这一权利不仅涉及保险人的利益，而且也涉及公共利益。 ( 2 ) 对于事实的主张，不得抛弃。如，被保险人同意保险代理人为自己的 代理人，其同意无效。 ( 3 ) 法律所赋予的权利，不得抛弃。如被保险人年龄不实，保险人不得抛 弃法律对年龄的要求。 二、保险弃权制度对人身保险合同履行的适用 ( 一) 合同效力的判断 1 保险代理人的明知视为保险人的明知。保险代理人代投保人填写投保单 时，在投保人已经正确回答的情形下，为使投保单易于为保险人所接受，代理 人故意填写不实，或隐瞒重要事项，则可以认定保险人己放弃以重大不实告知 为由解除合同的权利：保险代理人就投保单或保险条款作了错误解释，由此产 生的错误回答对保险人具有约束力，除非投保人能合理地怀疑代理人的解释有 误。 2 保险人未对投保单中的不完全告知作进一步询问。如投保人在投保单填 写上有疏漏或未完全回答之处，保险人未作进一步询问即签发保单，其后，保 险人不得以投保单回答不完整为由而拒赔。 3 投保人未按期缴纳保费，或违背其他的约定义务，保险人在可以解除合 同的情况下仍收受保险费的，其本应享有的合同解除权、终止权及其他抗辩权 均视为抛弃。如保险人以信函的形式向投保人声明，有意在宽限期届满后接受 保险费，则可视为保险人放弃使合同失效的权利。 ( 二) 理赔的调查 被保险人或受益人提出索赔申请后，保险人在进行保险事故及其损害程度 的调查( 谓之“理赔调查”) 中，如明知索赔人存在违反合同条件并可拒赔的 情况，却与受益人进行磋商，使受益人信赖保险人并为其付出精力与金钱，则 保险人不得再予主张索赔人违约。 1 保险人明知投保人的损害证明有瑕疵，而仍无条件予以接受，则视为是 对瑕疵抗辩权的抛弃。 2 被保险人或受益人在保险事故发生后，违反合同约定而逾期告知保险人， 保险人仍予接受的，即可视为是对逾期抗辩权的抛弃。如，代理人以电话通知 1 4 受益人，无须在规定的时间内提交损害证明，投保人或被保险人可以就保险人 的明示弃权对抗保险人的拒赔。 3 保险人在明知有违反合同条件并可因此拒赔的情况下，却承诺给予赔付 保险金的，或实际上进行赔付了的，视为保险人以明示或默示的方式放弃了其 以违约为由进行抗辩的权利。 如果在保险事故发生后，保险人才知投保人有违背约定义务的，不视为对 该条件的放弃。有时，保险人对于使其有权撤销某一特定合同的情形并不明知， 则保险人的行为也不构成权利放弃。如，保险人在不知道投保单中有不实告知 的情形下接受了保险费，保险人仍享有保单解除权。 第二章保险合同效力的判断 人身保险合同中，保险人承担赔付责任的前提是保险事故的发生在保险合 同的效力期间内。对于无效的保险合同、效力中止的保险合同、已被解除的保 险合同，保险人对被保险人或受益人的索赔请求不予满足。 第一节无效的保险合同 一、概述 合同虽己成立，但因欠缺法定有效要件，在法律上即不允许按当事人的合 意内容赋予法律效果，谓之合同无效。依合同无效的原因是存在于合同内容的 全部或一部分为区分标准，可将合同分为全部无效合同与部分无效合同。根据 我国合同法第5 2 条的规定，有下列情形的，合同无效：( 一) 一方以欺诈、 胁迫的手段订立合同，损害国家利益；( 二) 恶意串通，损害国家、集体或者 第三人利益；( 三) 以合法形式掩盖非法目的；( 四) 损害社会公共利益；( 五) 违反法律、法规的强制性规定。 无效保险合同，是指当事人双方虽签订了保险合同，但因合同的内容违反 法律或合同的约定，在法律上自始不生效力。依英国法院的判决，无效保险合 同主要有四类：( 一) 因为具有诱发邪恶的情事而违反社会公共利益的保险合 同；( 二) 与敌方订立的保险合同；( 三) 基于非法利益而成立的保险合同： ( 四) 以非法冒险活动为对象而违反社会公共利益的保险合同。 二、保险合同无效的原因 根据我国保险法及合同法的规定，保险合同无效的原因主要是： ( 一) 投保人对被保险人不具有保险利益。 保险业的兴起，源于她中海海上贸易的发展的需要，所以，保险利益的规 定最初仅限于海上保险合同。人身保险由于以人的寿命或身体为保险标的，为 尽可能地排除其中的赌博或投机乃至谋财害命的犯罪行为，保障被保险人的生 命安全，肯定投保人的诚实信用，1 7 7 4 年英国人身保险法最先规定，投保 人身保险必须具有可保利益，即投保人和被保险人要有法律上的利害关系( 如 。保险法第1 2 条第2 款规定，“投保人对保险标的不具有保险利益的，保险台同无效。” 1 6 血缘关系、亲属关系或信赖关系) 。其后，有的国家的保险法，如1 9 4 5 年澳 犬利亚保险法及我国的保险法还以列举的方式规定了具有可保利益的各 种具体情形。 对于人身保险合同的保险利益，笔者以为保险人应从如下两个方面把握： 1 保险利益须于合同订立时存在 保险利益是合同成立的有效要件，否则不发生法律效力。投保人对被保险 人既然没有保险利益，为何却会拥有保险合同呢? 这种直到理赔时才能断定合 同无效的尴尬局面的出现，是如下两个方面的原因所致： ( 1 ) 与保险人有关。一段时间以来，寿险公司的经营重业绩、轻管理，未 严格按照保险原则进行操作，使承保过程中的疏漏只能有赖于在理赔中进行甄 别。 ( 2 ) 与投保人有关。投保人在办理投保手续时，基于利益驱动，未如实告 知与被保险人的真实关系。如，四川垫江县的一名小学教师，为被蒙在鼓里的 近邻六对夫妇投保了高额的人身保险，当被保险人身故后，他竟盗用死者家属 的名义向保险公司索赔，就是典型的投保人意欲欺诈与保险人管理制度不严密 的结果。 2 保险利益的时效要求 保险利益要求在合同订立时一定存在，但保险事故发生时投保人是否仍应 对被保险人具有保险利益则己无关紧要。保险利益的时效要求主要是由下列二 个因素决定的： ( 1 ) 人身保险合同生效后，保险合同为被保险人或受益人的利益而存在， 而非投保人。对此，保险法第2 2 条已表述得十分明确：“被保险人是指其 财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人”，“受益人是指人身 保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人”。人身保险 合同，尤其是人寿保险合同一般期限较长，投保人对保险标的丧失保险利益的 情形十分复杂，如因投保人丧失保险利益而对被保险人、受益人拒绝履行承诺 是不公平的。 ( 2 ) 大部分人寿保险( 以下简称“寿险”) 具有保险保障与投资的双重功 效，仅要求投保人在寿险合同开始时具有保险利益，可使这种投资具有流动性。 如在发生保险事故后，仍对可保利益有要求，就会限制资产的可转让性，进而 降低其投资价值。如，发生于2 0 0 1 年的一个保险纠纷案。投保人刘某于1 9 9 6 年为其丈夫a 购买了一1 0 年期的寿险合同，指定受益人为其子b 。1 9 9 8 年，因 感情破裂，刘某与a 离婚，孩子判由a 抚养。1 9 9 8 年冬，a 遇车祸身亡。刘某 及a 母均向保险公司索赔。此案中，刘某在投保时对被保险人a 具有保险利益， 1 7 其后的离异并不影响合同的效力：吲时，刘某还是b 的母亲，这种血缘关系刁i 因婚姻变更而终止，她有权作为监护人领取保险金。 基于以上理由，我国保险法第1 2 条对保险利益的规定应作如下补充： 人身保险合同在订立时，投保人须对被保险人具有保险利益：合同成立后，投 保人即使失去保险利益，合同效力不受影响。 ( 二) 死亡保险金额未经被保险人同意 投保人以他人的寿命为保险标的，订立以被保险人的死亡为保险事故的人 身保险合同，没有经过被保险人书面同意并认可保险金额的合同无效 ，此规定 的立法主旨在于保护被保险人的生命安全。实践中，投保人为被保险人投保人 寿保险、且代被保险人签字的现象屡禁不止，原因不一，但不可排除其中有投 保人以被保险人生命作赌注、以自己为受益人的真实目的。如果在订立合同时， 投保人和保险人约定的保险金额未经被保险人书面同意，但在合同成立后，被 保险人予以书面确认的，应当认为合同有效。 投保人为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险合同 也是无效合同( 保险法第5 5 条) ，父母为其未成年子女投保人身险的除外， 但死亡给付保险金额总和不得超过金融监督管理部门规定的限额。 ( 三) 合同内容违反法律和行政法规的强制性规定 违反法律和行政法规的合同是不受国家强制力保护的，自然不能取得法律 约束力。最高人民法院关于适用( 中华人民共和国合同法) 若干问题的解释 ( 一) 中的第4 条特别强调：“合同法实施以后，人民法院确认合同无效， 应当以全国人大及其常委会制定的法律和国务院制定的行政法规为依据，不得 以地方性法规、行政规章为依据。” ( 四) 恶意串通 投保人或保险人与他人恶意串通，以损害对方为目的而订立的保险合同， 或者代理人同对方通谋以损害保险人利益为目的而订立的保险合同。如，健康 保险中投保人与保险代理人商定，不把对被保险人不利的既往史告知保险人， 以使保险人能同意投保申请，这种欺诈性的勾结是日后保险人宣布合同无效的 理由。 ( 五) 约定无效 投保人和保险人可以约定保险合同无效的原因( 保险法第2 0 条规定) ， 如我国台湾地区保险法第5 5 条规定，当事人得约定保险合同无效的原因。 但合同当事人约定合同无效的原因不得违反法律的强制性规定、国家利益、社 。我国保险法第5 6 条规定，“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金 额的，合同无效。” 1 8 会公共利益及善良风俗。 三、合同无效的法律后果 人身保险合同不论属于法定无效，还是约定无效，如为全部无效，则合同 自始不生效力，当事人已为的给付，如保险费、保险金等，依民法不当得利的 规定，领取人负返还的责任；合同部分无效，不影响其他部分效力的，则其他 部分仍然有效( 合同法第5 6 条) 。此是一般原则，但也有例外，如投保人 对保险标的不具有保险利益或死亡保险未经被保险人同意的情形下，保险人除 可不受拘束而主张合同无效、无须返还保费外，还可基于相对方的缔约过失责 任向他方请求偿还查勘、调查费用。 第二节效力中止的人身保险合同 一、效力中止概述 效力中止，也称保险期间的中断，是指保险合同的效力暂时停止，只有在 符合法定条件或约定条件时，才可以恢复保险合同的效力。合同中止不同于合 同终止。前者是保险人基于抗辩权的行使，拒绝被保险人的索赔请求、以停止 其保险金请求权的行使，但此时的合同关系并未消灭，合同效力只是暂时停止， 保险人对于其间发生的保险事故不予承担保险责任：后者则是由于一定的法律 事实的发生，如保险期间界满，致使合同权利义务关系已经消灭，即保险合同 消灭，保险人当然地不承担保险给付义务。 人身保险合同中的效力中止是由于投保人不缴纳保险费所引起的，因为： ( 一) 缴纳保险费是投保人最重要的义务 保险费是投保人向保险人所支付的对价，用以交换保险人在保险期间承担 保险合同所约定的风险；保险费也是保险人为履行其赔付责任而向投保人收取 的价金。投保人能否及时支付保费，不仅关系到保险人的正常经营，而且对被 保险人或受益人的保险投资收益也将产生影响，因为保险人对风险成本、经营 费用、合理利润的计算及赔付责任都是建立在按时交付保费基础之上的。 但保险费的交付并不是保险合同生效的要件，基于我国保险法第1 3 条 的规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协 议，保险合同成立”，所以，保险合同是不要物合同。保险费未付的效果本应 遵循有关合同债务不履行的规定，但由于人身保险的保险费性质特殊，根据特 别法优于普通法的法律适用原则，自应遵守我国保险法第5 8 及第5 9 条对 陆续到期保险费未付的规定：“合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保 险后，除合同另有约定外，投保人超过规定的期限六十日未支付当期保险费的， 合同效力中止，”，“经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交 保险费后，合同效力恢复”。 ( 二) 保险费须在保险事故发生前支付 在不存在具有约束力的保险合同的情况下，保险标的灭夫使被保险人或投 保人失去了可保利益赖以存在的基础，再支付作为保险人履行合同义务对价的 保险费已无任何意义。更何况允许投保人在风险事故发生后支付保险费，风险 已不具有随机性而是既成事实，有违保险原理及公共利益，投保人或被保险人 也有欺诈之嫌。 二、续期保险费 在人身保险合同中，保险费的交付采取分期及趸交( 即一次交) 两种形式， 大多采用分期缴纳的形式。支付首期保费对保险合同的订立至关重要，大部分 人身保险单都规定：只有在投保人将首期保险费、投保单一并交与保险人或代 理人、经纪人等中介人，投保单经保险公司核保通过后，保单才能自规定时间 起生效。首期保费以后支付的保费称之为“续期保费”，续期保费应在合同规 定的日期前支付，续期保费的缴纳是保险人提供保险保障的先决条件。 续期保险费不是保单持有人所欠保险人的债务，投保人如未按约定期限缴 纳保险费，保险人可予以催收，但不得以诉讼的方式强制其履行义务。因为人 身保险尤其是人寿保险的保险费不似财产保险中的保险费，不仅是承担危险的 对价，还兼具有储蓄的性质。所以，对续期保险费的交付，立法原则与一般合 同不履行不同。加之，人寿保险合同期限较长，有的长至终身，在此期间投保 人可能因资金困难或其他因素而不能或不愿交付到期的保险费，如依一般债的 原理，保险人对之可以提起诉讼上的请求以维持合同的效力，那么这不啻强迫 投保人储蓄。所以，我国保险法第6 0 条禁止保险人以诉讼方式请求交付保 险费。投保人所承担的交纳保险费的义务不能产生强制履行的法律效果，并非 就意味着投保人的这一义务不具有法律上的约束力。如果投保人不履行交纳保 险费的义务，则依法导致合同效力的中止，即投保人依合同约定而享有的权利 保险金请求权的消灭。 三、宽限期条款 各国保险法和保险合同均载有“宽限期条款”，规定在保险费到期后的一 段时间内，投保人可继续缴纳欠交保费，被保险人仍享有保险保障。宽限期结 束时仍未支付保险费的，保险合同效力终止。美国人身保险合同中宽限期为3 0 3 1 天，我国保险法第5 8 条规定的时间为6 0 天。人身保险合同中之所以 规定宽限期是基于以下考虑： ( 一) 人身保险多为长期性契约，交费期内，投保人会遇到各种情形贻误 保费的顺利交纳。如果因投保人某一次的欠交保费而使合同失效，对投保人乃 至被保险人有失公允。 ( 二) 宽限期内，保险人纵有承保损失也是极个别的情况，其承担的风险 实质性未变。 ( 三) 投保人在宽限期内补交保费，即可避免退保事件的发生，也有利于 保险公司续保率的提高。 四、催缴通知 根据我国保险法第5 8 条的规定，逾宽限期未支付当期保险费的，合同 效力中止，采取的是自动中止主义。而保险业发达国家力求合同双方在合同效 力发生变动时其实质力量的平衡，多采取催告中止主义，即保险人如未经合法 催告投保人交纳续期保险费，则合同不产生中止的效力，而且催告应以书面的 方式进行，并注明保险费未交付的后果，否则便不是合法的催告。 我国的保险实务中现已有续期保险费催缴的作法，但因保险法并无明文规 定，催缴通知仅成为保险人开展竞争、提高服务质量的一个举措，那么，保险 人发放催缴通知的作法是否就可以不受约束呢? 在美国的寿险实务中，如果法 律或保单没有明确规定，保险人没有寄发缴费通知单的义务。但是，如果保险 人持续地寄发缴费通知书，使得投保人对缴费通知单产生依赖性。而其后，保 险人在没有任何提醒的情况下，突然停发通知单，造成投保人的保费逾期未缴， 保险人则不得宣布保单无效。 在保险条款没有约定或保险人未许可投保人免交保险费的情况下，由于投 保人本人的境况，如疾病、意外事故、贫困、无知、无行为能力或失踪等原因 均不能成为不交付保险费的理由。但保险人放弃收取保费的权利或不要求缴费 的及时性、拒绝承付、不正当解除合同或收费失误，则可构成投保人不缴纳保 费的正当理由。如果保险人同意投保人以邮局汇款的方式交纳保费，当投保人 汇出保费，并予计如往常一样应在宽限期满之前寄达保险人处的情况下，若是 由于邮局的原因使保费在宽限期满后到达保险人，保险人不得认定保单失效。 投保人如能提供保费及时汇出的证明，即使保费在邮寄过程中遗失，保单也是 继续有效的，保险人仍应履行其合同义务。 2 1 第三节人身保险合同的复效 一、保险合同复效需满足的条件 效力中止的保险合同，在符合一定的条件时，可以恢复合同的效力；否则 保险人可解除保险合同，并对被保险人在合同失效期间发生的保险事故不承担 保险责任。合同效力的恢复，简称为合同的复效，仅适用于人身保险中的寿险 合同，其满足条件，各国保险法均有相应规定。 ( 一) 美国 美国大多数_ 1 i 1 的法律都要求本州所签发的寿险合同中包含复效条款，且合 同复效须满足如下条件： 1 投保人或被保险人向保险人提交复效申请。 2 被保险人必须生存并具有符合保险人标准的可保性( 指健康、职业、财 务状况等方面的可保性) ，以避免被保险人的逆选择。 3 投保人必须补缴以前拖欠的保险费和利息。被保险人若在满足复效条款 的生效条件后、但在保险人批准复效申请前死亡，合同应为已经复效，保险人 须履行赔付义务。 ( 二) 台湾地区 我国台湾地区保险法第1 1 6 条关于合同复效的规定中，复效是无条件 的，