脑出血护理查房17690PPT课件.ppt

脑出血护理查房 神经内科二病区2018 10 20 1 病情简介 2 脑出血概述 患者病情概述 护理诊断与措施 病史 李云 女 71岁 于2018 10 1223 24分因 突发头痛 呕吐5小时余 收住我科 患者于10 2018 00洗澡时突然发现头痛伴呕吐 无意识不清 无肢体抽搐跌倒 无语言不清 无饮水呛咳 家人带其至当地诊所输液治疗 具体不详 遂至射阳县院就诊 急查CT示小脑出血 家人急送我院治疗 初步诊断 1 脑出血 3 入院查体 T 36 8 P 43次 分 R 20次 分 Bp 144 76mmHg 指脉氧98 意识清楚 双侧瞳孔等大等圆 直径约2 5mm 对光反射灵敏 四肢肌力3级 跌倒坠床评分3分 压疮评分15分 自理能力评分41分 洼田饮水试验一级 既往史 体健 无药物过敏 4 辅助检查 头颅CT 脑室系统积血 蛛血MRI 右侧小脑出血破入脑室心电图 窦性心动过缓血常规 中性粒细胞百分比81 1 生化 白蛋白37 6g L电解质 血钾 2 89mmol L凝血常规 D 二聚体1 33mg L 5 病情进展与诊疗 10 1223 30予一级护理 病危 心电监护 持续低流量吸氧 保留导尿 低盐低脂饮食 监测空腹 餐后2h血糖 嘱绝对卧床休息 避免用力 治疗予以20 甘露醇脱水降颅压 管理血压 止血 脑保护及补液等对症支持治疗 10 130 00患者头痛 予复方氨林巴比妥3ml肌肉注射 4 30再次头痛 予0 9 NS100ml 盐酸丙帕他莫2g静滴 23 00再次头痛 予20 甘露醇125ml静滴10 1406 00头痛 予复方氨林巴比妥2ml肌注 15 50头痛 予复方氨林巴比妥3ml肌注10 150 20头痛 予地佐辛5mg肌注 11 30头痛 予复方氨林巴比妥3ml肌注 12 00仍头痛 予甘油果糖250ml静滴 19 30头痛 予尼美舒利分散片0 1g口服 10 167 30头痛 予地佐辛5mg肌注 18 00头痛 予地佐辛5mg肌注10 1717 30头痛 予复方氨林巴比妥3ml肌注18 183 45头痛 予复方氨林巴比妥3ml肌注 8 00头痛 予20 甘露醇150ml静滴10 192 56头痛 予双氯芬栓钠栓50mg肛门注入治疗 10 15停20 甘露醇125ml静滴 q8h 予复方甘露醇250ml静滴 q8h 10 18停复方甘露醇250ml静滴 q8h 予20 甘露醇150ml 地塞米松5mg静滴 q8h10 15停氨甲环酸止血药 10 20停空腹 餐后2h血糖 6 护理诊断 疼痛 头痛与颅内高压 血液刺激脑膜有关潜在并发症 再出血及脑疝自理能力缺陷 与长期卧床 医源性限制 有关排尿模式的改变 与留置导尿管有关知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关潜在并发症 压疮 坠积性肺炎 下肢深静脉血栓 7 脑出血 intracerebralhemorrhage ICH 8 一 概念 脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血 也称自发性脑出血 占急性脑血管病的20 30 年发病率为 60 80 10万人 急性期病死率为30 40 是病死率最高的脑卒中类型 80 为大脑半球出血 脑干和小脑出血约占20 9 二 病因 高血压合并细 小动脉硬化脑动脉粥样硬化颅内动脉瘤和动静脉畸形脑动脉炎血液病梗死后出血脑淀粉样血管病脑底异常血管网病 10 三 发病机制 基础病变 高血压和脑血管病变外加因素 用力和情绪改变 脑内小动脉外膜不发达 无外弹力层 中层肌细胞较少高BP脑小动脉硬化 脂肪玻璃样变 微动脉瘤 破裂出血 11 四 临床表现 临床特点 多见于50岁以上有高血压病史者 男性较女性多见 冬季发病率较高 体力活动或情绪激动时发病 多无前驱症状 起病较急 症状于数分钟至数小时达高峰 有肢体瘫痪 失语等局灶定位症状和剧烈头痛 喷射性呕吐 意识障碍等全脑症状 发病时血压明显升高 12 四 临床表现 不同部位出血的表现 1 壳核出血 占50 60 对侧偏瘫 偏身感觉障碍和同向性偏盲 三偏征 2 丘脑出血 20 三偏征 通常感觉障碍重于运动障碍 13 3 脑干出血 10 突发头痛 呕吐 眩晕 复视 交叉性瘫痪或偏瘫 四肢瘫 4 小脑出血 10 发病突然 眩晕和共济失调明显 可伴频繁呕吐和枕部疼痛 四 临床表现 不同部位出血的表现 14 5 脑室出血 3 5 出血量较少时 仅表现为头痛 呕吐 脑膜刺激征阳性 出血量大时 很快进入昏迷或昏迷逐渐加深6 脑叶出血 5 10 常由脑动静脉畸形 高血压 血液病等所致 出血以顶叶最为常见 其次为颞叶 枕叶及额叶 四 临床表现 不同部位出血的表现 15 五 实验室及其他检查 1 头颅CT确诊脑出血的首选检查方法2 头颅MRI3 脑脊液4 DSA5 其他检查血常规 血生化 凝血功能 心电图等 16 壳核出血 丘脑出血 17 脑干出血 脑叶出血 小脑出血 18 六 诊断要点 50岁以上中老年病人 有长期高血压病史 情绪激动或体力活动时突然发病 迅速出现头痛 呕吐等颅内压增高的表现和偏瘫 失语等局灶性神经功能缺损的症状 血压明显升高 可伴有意识障碍 应高度怀疑脑出血 头颅CT检查有助于明确诊断 19 脑出血与脑梗死的鉴别 20 七 治疗要点 治疗原则脱水降颅压 调整血压 防止继续出血 减轻血肿所致继发性损害 促进神经功能恢复 加强护理防治并发症 21 护理诊断与措施 疼痛 头痛与颅内高压 血液刺激脑膜有关护理目标 患者住院期间头痛缓解 护理措施 1 密切观察患者意识 瞳孔 生命体征的变化 避免头痛的部位 性质 持续的时间及缓解因素 耐心倾心病人的主诉 2 对患者的头痛程度予疼痛评分 疼痛评分1 2分时 指导深呼吸 转移注意力等措施 疼痛评分 3分时遵医嘱使用止痛药 脱水剂降颅压等对症处理 目前患者长期予20 甘露醇150ml 地塞米松3mg q8h静脉输注 尼美舒利分散片0 1g口服 tid 密切观察患者的水电解质 尿量 皮肤黏膜的情况 患者10 18血钾2 89mmol L 予10 kcl20ml口服 tid 高钾饮食指导 10 19患者24h尿量为1500ml 皮肤黏膜弹性良好 3 避免颅内压增高因素 保持情绪稳定 大便通畅 限制人员探视 保持环境舒适等 护理评价 10 20未诉头痛 22 潜在并发症 再出血及脑疝护理目标 密切观察患者病情变化 监测生命体征变化 及时发现异常 汇报医生处理 护理措施 1 密切观察患者神志瞳孔 观察是否有意识进行性加重 喷射性呕吐 一侧瞳孔散大 血压升高 脉搏增快 呼吸变慢等脑疝先兆表现 如有异常 立即汇报医生 予对症处理 目前患者神志清楚 瞳孔等大等圆 左右直径2 5mm 对光反射灵敏 2 密切观察血压 遵医嘱设置目标血压为160 90mmHg 口服硝苯地平控释片30mg早一片控制血压 密切观察药物不良反应 胸部疼痛 脸红 低血压 胃肠道不良反应 3 遵医嘱予20 甘露醇150ml 地塞米松3mg q8h 甘油果糖注射液250ml bid静脉滴注 氨甲环酸等对症处理密切观察患者的水电解质 尿量 皮肤黏膜的情况 4 体位 遵医嘱予绝对卧床休息 床头太高30 以利于颅内静脉回流 降低颅内压 5 保持大便通畅 护理目标 患者住院期间病情变化能及时被发现并处理 23 自理能力缺陷 与长期卧床 医源性限制 有关护理目标 患者的基本生活能够得到保障护理措施 1 患者自理能力评分41分 2 保持床单元清洁干燥 定期为患者更换床单 被套 3 每天为患者更换衣物 协助患者擦身 保持皮肤清洁 4 予会阴护理bid 保持会阴部皮肤的清洁 5 协助患者大小便 保持大小便通畅 6 协助患者翻身拍背q2h 保持功能位7 患者10 13白蛋白39 2g L 10 18复查白蛋白37 6g L 与白蛋白10g qd静脉滴注 匀浆膳1 4g tid 护理评价 10 20患者住院期间基本生活需求能得到满足 24 排尿模式的改变 与留置导尿管有关护理目标 留置尿管期间无尿路感染发生 护理措施 1 留置导尿前向家属说明留置导尿的目的和意义 取得配合 导尿时严格执行无菌技术 动作轻柔 2 妥善固定 位置低于耻骨联合 翻身时避免导尿管牵拉 折叠 3 密切观察尿液的颜色 性状 量 班班交接 4 每周更换尿袋 每天会阴护理两次 保持会阴部清洁 5 指导患者多饮水 每日约2000ml 护理评价 10 20患者住院期间未发生尿路感染 25 知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关护理目标 患者及家属对疾病知识有所了解 积极配合治疗 护理措施 1 评估患者及家属对脑出血知识缺乏 2 向患者及家属讲解疾病及治疗配合要点 赢得信任 3 与家属做好沟通 共同配合 给予患者心理支持 多与患者交谈 安慰鼓励患者 创造良好的家庭气氛 耐心的解释病情 消除患者的疑虑及悲伤情绪 使之了解自己的病情 建立和巩固功能康复训练的信心和决心 4 向家属宣教防跌倒防压疮的相关知识 家属能理解并积极配合落实各项措施 护理评价 患者及家属对疾病相关知识有所了解 并积极配合治疗 26 潜在并发症 压疮 坠积性肺炎 下肢深静脉血栓护理目标 患者住院期间未发生压疮 坠积性肺炎 下肢深静脉血栓护理措施 1 评估患者压疮评分为15分 给于的措施 向患者家属讲解防压疮的重要性 予翻身拍背q2h 翻身时避免拖拉拽等动作 保持床单元平整无碎屑 保持皮肤清洁干燥 每班交接皮肤 2 患者10 13血常规 中性粒细胞百分比91 遵医嘱予0 9 NS250ml 头孢地嗪钠1g bid静脉滴注 10 18复查中性粒细胞