脑血管病与头晕和眩晕PPT课件.ppt

眩晕 天水市第一人民医院神经内二 2016 10 18 2019 12 19 1 一 眩晕的定义及解剖基础 1 眩晕的定义 与头晕头昏表现不同 2 眩晕的解剖基础 平衡三联 视觉 深感觉 前庭系统 2019 12 19 2 1 眩晕的定义 眩晕是一种运动幻觉或空间位象体会错误 病人主观感觉自身或外物旋转 摆动 升降及倾斜 常伴有平衡障碍 一般无意识障碍 2019 12 19 3 头晕常表现以间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感为主症 多于行立起坐中或用眼时加重 常见而重要的有 1 眼性头晕 2 深感觉性头晕 3 小脑性头晕 4 耳石性头晕 2019 12 19 4 头昏常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症 多伴有头重 头闷 头胀 健忘 乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状 劳累时加重 系由神经症或慢性躯体性疾病等所致 2019 12 19 5 2 眩晕的解剖基础 平衡三联 维持正常的空间位象有赖于视觉 深感觉和前庭系统 这三部分称 平衡三联 1 视觉 提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系 2 深感觉 传导肢体关节与体位姿势的感觉 3 前庭系统 传导辨认机体的方位和运动速度 虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象 但是它们的病变很少主诉眩晕 前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因 2019 12 19 6 二 前庭性眩晕的分类 1 周围性眩晕 前庭感受器至前庭神经颅外段 未出内听道 病变引起 2 中枢性眩晕 前庭神经颅内段 出内听道 前庭神经核 核上纤维 内侧纵束 小脑和皮层前庭代表区病变引起 2019 12 19 7 2019 12 19 8 四 眩晕的病因诊断 1 脑血管性眩晕 后循环缺血 PCI 延髓背外侧综合征迷路卒中颈性眩晕2 内耳性眩晕梅尼埃病内耳眩晕综合征 良性位置性眩晕又称内耳耳石症 前庭神经元炎 内耳药物中毒 迷路炎3 后颅窝疾病4 功能性眩晕5 其他少见原因 2019 12 19 9 1 脑血管性眩晕1 后循环缺血 PCI 2019 12 19 10 2019 12 19 11 后循环缺血现有认识 后循环缺血的主要病因是动脉粥样硬化 而颈椎骨质增生是罕见的情况后循环缺血的主要机制是栓塞无论是临床或影像学检查都无法可靠地界定既非正常又非缺血的状态虽然头晕 眩晕是后循环缺血的常见症状 但是头晕 眩晕的常见病因却并不是后循环缺血国际上已用后循环缺血概念代替了VBI概念 国际疾病中已不再使用VBI 2019 12 19 12 2 延髓背外侧综合征 WallenbergSyndrome 病因多为椎动脉或小脑后下动脉血栓形成 临床主要表现为 1 急性起病 眩晕伴恶心呕吐 眼球震颤 2 病变同侧 对颅神经损害 声音嘶哑 吞咽困难 喝水呛咳 病变侧咽反射消失 病变侧Horner征 3 交叉性感觉障碍 病变侧共济失调 2019 12 19 13 3 迷路卒中 labyrinthineapoplexy 又称内听动脉血栓形成 也可由内听动脉痉孪 栓塞或出血所致 急性发作的眩晕 伴有剧烈的恶心 呕吐 面白 可伴有耳鸣及听力障碍 2019 12 19 14 4 颈性眩晕 cervicalvertigo 也称椎动脉压迫综合征 病因可能是颈部病变对椎动脉压迫而至椎动脉缺血 如颈椎病 颈部肿瘤及畸形等 真正颈性眩晕较少见 临床上以反复发作的眩晕伴恶心 呕吐 平衡障碍 发作与头部突然转动有关 症状持续时间短暂 2019 12 19 15 2 内耳性眩晕1 内耳眩晕病 Meniere病 眩晕最常见的病因之一 原因未明 典型的症状是 1 反复发作的眩晕伴恶心 呕吐 平衡障碍 2 听神经损害 耳鸣 耳聋 耳聋随发作次数增加而加重 至完全性耳聋发作停止 2019 12 19 16 2 内耳眩晕综合征 Meniere sSyndrome 1 良性位置性眩晕 又称内耳耳石症 发病年龄30 60岁 以老年人最常见 内耳耳石由于头部改变重力作用而移位 刺激前庭神经末梢引起眩晕和眼震 当处于某种头位时 突然出现眩晕 历时短暂 数秒至数十秒 眼震呈旋转性或水平性 持续10 20秒 无听力障碍 重复变换头位可诱发 头位或体位试验阳性可能是唯一的体征 本病是一种自限性疾病 预后良好 大多数患者几天或数月后渐愈 一般6 8周缓解 诊断此病需慎重 注意与眩晕常见原因相鉴别 2019 12 19 17 2 前庭神经元炎 病因尚不清楚 可能为病毒感染或自体免疫性疾病 病变部位在前庭神经末梢 前庭神经元 前庭神经 本病多发生于30 50岁 病前有病毒感染史 突然眩晕 数小时到数天达高峰 多无耳鸣 耳聋 也有作者报告30 有耳蜗症状 严重者伴有恶心 呕吐 查体可见有明显的自发眼震 多为水平性或旋转性 前庭功能检查显示单侧或双侧反应减弱 病情数天到6周 逐渐恢复 少数病人可复发 2019 12 19 18 3 内耳药物中毒 某些药物可引起第8对颅神经中毒性损害 多使耳蜗和前庭神经同时受累 这类药物有链霉素 苯妥英钠 水杨酸制剂 卡那霉素 庆大霉素 酒精和奎宁等 药物中毒引起的眩晕多为渐进性和持续性 一般不剧烈 常伴有耳鸣和听力障碍 发生中毒的主要因素是个体的易感性 也与剂量及用药时间长短有关 急性中毒常在用药后数日或当日出现眩晕 恶心 呕吐和平衡障碍 停药后症状缓解 慢性中毒多在用药后2 4周出现眩晕 并在一段时间内逐渐加重 2019 12 19 19 4 迷路炎 起病较急 多为急 慢性中耳炎的并发症 或由腮腺炎 麻疹及带状疱疹病毒引起 表现为 发热 发作性眩晕 恶心 呕吐 进行性耳聋 耳痛 中耳炎及鼓膜穿孔 其明显的感染症状可与内耳眩晕病 Meniere病 相鉴别 2019 12 19 20 3 后颅窝疾病 后颅窝疾病也是引起眩晕的常见原因之一 这些疾病包括桥脑小脑角综合征 肿瘤 蛛网膜炎 小脑病变 脑干病变 Brun征 2019 12 19 21 4 功能性眩晕 植物神经功能紊乱所引起的眩晕以女性多见 常有情绪不稳 精神紧张和过劳有关 临床主要表现感觉眩晕 可伴有恶心 呕吐 多呈发作性 可持续数小时到数天 常伴有较多的神经官能性症状和主诉 无神经系统器质性体征 2019 12 19 22 5 其他少见原因 偏头痛性眩晕 癫痫性眩晕 2019 12 19 23 五 门诊如何诊断眩晕患者 根据有无伴视物旋转或自身晃动确定是眩晕还是头昏 头晕 眩晕根据有无听力损害及其他特点确定是中枢性还是周围性 若中枢性眩晕进一步确定中枢性病因 血管性或后颅窝病变 若周围性眩晕进一步确定周围性病因 内耳眩晕病或内耳眩晕征 排除器质性原因 考虑功能性眩晕 2019 12 19 24 2019 12 19 25 眩晕的治疗 2019 12 19 26 一 发作期的一般治疗 1 注意防止摔倒 跌伤 2 安静休息 择最适体位 避声光刺激 3 低盐低脂饮食 4 可低流量吸氧 5 适量控制水和盐的摄入 以减免内耳迷路和前庭核的水肿 2019 12 19 27 二 发作期的对症治疗 1 抗眩晕 可选服西比灵5 10mg 1次 日 敏使朗6mg 眩晕停25 50mg 3次 日 也可安定 10mg 或非那根 25 50mg 鲁米那 0 1g im 2 止呕吐 应用上述治疗后一般多能立即入睡数小时 醒后症状多缓解 仍有眩晕 呕吐者 可据病情重复以上药物1 2次 需要时可选用吗丁啉10mg3次 日 胃复安10mg肌注或口服 3 其他 合并焦虑和抑郁等症状的者行心理治疗 必要时予药物治疗 进食少 呕吐重者注意水电解质和酸碱平衡 必要时静脉补液 2019 12 19 28 三 间歇期的治疗 防止复发 避免激动 精神刺激 暴饮暴食 水盐过量和忌烟酒 增强抗病能力等 危险因素的管理 防止血压过高和过低 避免头位剧烈变动等 查找病因和治疗 病因明确者积极根治 2019 12 19 29 四 常用药物及治疗机制 改善血循环类镇静剂抗胆碱能制剂利尿剂其他辅助治疗 2019 12 19 30 盐酸氟桂利嗪 西比灵 sibelium 机制对中枢及末梢性眩晕均有效选择性Ca2 通道阻滞剂 可阻滞在缺氧条件下Ca2 跨膜进入细胞内造成细胞死亡 可抑制血管收缩 降低血管阻力 降低血管通透性 减轻膜迷路积水 增加耳蜗内辐射小动脉血流量 改善内耳微循环 剂量10mg 65岁以下 5mg 65岁以上 qn 应在控制症状后及时停药 初次疗程常小于2个月 治疗慢性眩晕症1个月或突发性眩晕症2个月后 如症状未见任何改善 则应停药 改善血循环类 1 2019 12 19 31 改善血循环类 2 敏使朗 merislon 为组胺衍生物 机制有强烈血管扩张作用 改善脑 小脑 脑干和内耳微循环 增加脑内血流量 可调整内耳毛细血管的通透性 促进内耳淋巴液的分泌和吸收 消除内耳水肿 可抑制组胺释放 产生抗过敏作用 控制内耳性眩晕效果较好 用法敏使朗6 12mg 一日3次10 15d为一疗程 2019 12 19 32 前庭神经镇静剂 地西泮 安定 机制 氨基酸T受体抑制剂 可抑制前庭神经核的活性 有抗焦虑及肌肉松弛作用 剂量 2 5 5 0mg口服 1 2次 日 若呕吐严重可改用10mg肌注或静滴 利多卡因机制 静滴能阻滞神经冲动 作用于脑干及前庭终器 剂量 可按1 2mg kg加入5 葡萄糖100 200ml静滴或缓推 减轻眩晕 也可减轻耳鸣 注意心脏问题 2019 12 19 33 抗胆碱能制剂 机制能阻滞胆碱能受体 使乙酰胆碱不与受体结合 能解除平滑肌痉挛 使血管扩张 改善内耳微循环 抑制腺体分泌 适用于自主神经反应严重 胃肠症状明显者 青光眼患者禁忌应用抗胆碱能药 2019 12 19 34 东莨菪碱副交感神经阻滞剂 0 3 0 5mg口服 肌注或稀释于5 葡萄糖溶液10ml静注 东莨菪碱透皮治疗系统 TTS S 东莨菪碱口服或注射半衰期短 需频繁给药 较难掌握用量 贴剂疗效快 可持续给药 据观察疗效优于晕海宁及敏克静 对控制眩晕效果良好 对恶心 呕吐严重者尤为适用 阿托品0 5mg皮下注射或肌注 山莨菪碱 654 2 10mg肌注或静滴 2019 12 19 35 利尿剂 1 乙酰唑胺 Diamox 机制为碳酸酐酶抑制剂 使肾小球H 与Na 交换减慢 水分排泄增快 消除内耳水肿 动物试验证明静注Diamox后外淋巴渗透压明显降低 血清渗透压无改变 剂量250mgbid或tid 早餐后服药疗效最高 服药后作用可持续6 8h 急性发作疗效较好 长期服用 可同时用氯化钾缓释片0 5gtid 2019 12 19 36 利尿剂 2 双氢克尿噻 HCT 机制直接作用肾髓襻升支和远曲小管 抑制Na 的再吸收 促进水 钠排泄 也增加钾的排泄 剂量口服lh出现利尿作用 2h达高峰 持续12h 25 50mg bid或tid 口服1周后停药或减量 长服此药可引起低血钾故应补钾 2019 12 19 37 其他 1 低分子右旋糖酐机制降低血液粘稠度防止血管内凝血 能吸附 改变红细胞 血小板表面电荷 红细胞相斥不易凝聚 提高血浆胶体渗透压 有增加血容量 稀释血液作用 在体内停留时间较短 易从尿中排出 有渗透性利尿作用 改善耳蜗微循环 剂量250 500m1ivdropqd 7 14d 2019 12 19 38 三磷腺苷 ATP 机制ATP及代谢产物腺苷 直接使血管平滑肌舒张 降低血压 参与体内脂肪 蛋白 糖核苷酸代谢 并在体内释放能量 供细胞利用 剂量20 40mg肌注或ivdropqd1 2周为1疗程 胞二磷胆碱 CDP 改善脑组织代谢0 25imqd 0 5 1 0ivdropqd 其他 2 2019 12 19 39 其他 3 类固醇治疗自身免疫或变态反应因素有关的眩晕 可口服或静滴类固醇 地塞米松片0 75mgtid 1周后递减 或地塞米松5 10mgivdropqd 3 5d后可递减 维生素类维生素B族 C和烟酸等 2019 12 19 40 脑血管病与头晕 眩晕 5月7日 在2016中国脑卒中大会的眩晕与脑血管病论坛上 中国人民解放军第三 五医院王凯教授带来题为 脑血管病与头晕和眩晕 的精彩报告 2019 12 19 41 脑血管病对神经科大夫来讲应该是老生常谈 头晕和眩晕对临床大夫来说更是司空见惯 脑血管病与头晕和眩晕之间的相关性大家都很熟悉 即脑血管病可以导致头晕和眩晕 但头晕和眩晕未必都是由脑血管病所致 脑血管病是一组由不同病因 危险因素和病理改变引起的脑血管血液循环障碍的突发事件 我国脑卒中患者约70 为缺血性脑卒中 现存脑卒中患者至少700万 每年新发脑卒中至少200万 是全球卒中的第一大国 所以 对神经科医生来讲 防治卒中确实是任重道远 头晕和眩晕也是脑卒中常见的临床症状 老年缺血性卒中 出血性卒中均可导致头晕 眩晕 而同一头晕和眩晕的病人可以出现在不同的科室 包括耳鼻喉科 骨科甚至中医科等 因此 不同专科大夫对同一头晕 眩晕患者多从本专业的角度考虑诊断途径 结果差异较大 头晕是空间定向障碍 无旋转 有漂浮感 头重脚轻 头晕不包括眩晕 但两者可同时存在 眩晕是运动错觉引起的自身或周围物体的运动幻觉 是一种主观感觉障碍 通常无意识障碍 眩晕大致可分为三种 旋转感 最常见 翻江倒海 倒转乾坤 水平方向 摇摆不稳 推拉的感觉 垂直方向 波浪起伏 下落感 经典脑卒中引起的头晕 眩晕 绝大多数 80 合并其他神经系统损害症状及定位体征 例如复视 面部麻木 面瘫 构音障碍 吞咽困难 一侧肢体活动不利及共济失调等 一小部分 10 患者单纯以头晕或眩晕为临床表现 不伴其他神经系统损害症状和定位体征 为脑卒中非典型性头晕 眩晕 也称之为孤立性头晕 眩晕 经典脑卒中引起的 血管源性 头晕 眩晕 诊断一般不难 难的是不伴神经系统缺损体征的非经典型血管源性头晕 眩晕 2019 12 19 42 非经典型血管源性眩晕 如何在早期抓住先机 及时识别和筛查出不伴神经系统缺损体征的孤立性血管源性眩晕 降低恶性眩晕的严重后果 近年来引起广泛关注 非经典型血管源性眩晕主要有两大方面 椎 基底动脉系统TIA和椎 基底动脉系统卒中 2019 12 19 43 椎 基底动脉系统TIA有文献报道 孤立性眩晕发作可以是VA TIA的常见或唯一表现 老年人群多见 孤立性位置性眩晕 头晕患者的VA影像学异常率高达85 7 短暂孤立性神经症状发作 TNA 包括孤立性眩晕 孤立性复视 单纯孤立性无力 双 孤立性构音障碍 孤立性吞咽障碍等 发作时间 24h 据报道 单纯孤立性脑干TNA在VA卒中前90d的发生率高于颈动脉卒中发生率 但真正在卒中发生前就医者 20 2019 12 19 44 椎 基底动脉系统卒中孤立性眩晕可以是后循环卒中的唯一或主要症状 血管源性孤立性眩晕持续24h以上 发生梗死的概率增高 临床上很像前庭神经元炎或迷路炎 易误诊外周性眩晕 实为卒中导致的假前庭神经元炎或假迷路炎 这主要与病变部位的解剖结构相关联 其可能相关的解剖学部位包括第VIII对颅神经脑内穿行区 脑干 前庭核 第四脑室背外侧和前庭皮层区 孤立性小脑梗死梗死病灶较小 绝大多数来自PICA供血 发生在PICA远端病灶的病人多表现前庭神经炎炎症状 持续眩晕伴不稳 非典型小脑前下动脉 AICA 梗死 临床表现可为前庭外周性损害 也可为前庭中枢性损害 发生在AICA远端则很像迷路炎 耳鸣 耳闷 听力下降 累及前庭 耳蜗 2019 12 19 45 界定标准 1 眩晕和不稳急性发作 不伴其他神经系统症状2 没有一般神经系统体征3 通常伴进行性前庭系统功能障碍 眼震 恶心 呕吐 三 孤立性前庭综合征 2019 12 19 46 孤立性前庭综合征的症状包括 头晕 自发性 诱发性 眩晕 自发性 诱发性 姿势症状 不稳 方向性倾倒 平衡性近乎跌倒 平衡性跌倒 和前庭 视觉症状 外在眩晕 视振荡 视倾斜 运动诱发视模糊姿势症状 孤立性前庭综合征以外周性疾病多见 前庭中枢性疾病少见 而外周性疾病中以良性阵发性位置性眩晕 BPPV 和前庭神经炎 VN 更多 中枢性孤立性前庭综合征仅有眩晕及前庭症状 没有长束征 脑干及其他神经系统伴随症状 比较少见 中枢性孤立性前庭综合征 2019 12 19 47 疾病特点低诊断率 因缺乏神经系统伴随症状 诊断困难高误诊率 经常被误诊为前庭外周性疾病 如前庭神经元炎或BPPV恶性临床结局 影响生存质量 甚至生命 因此 临床上中枢源性前庭综合征备受重视 有研究显示 1 4后循环梗死病人临床表现为孤立性前庭综合征 大多累及小脑下部 10mm极小梗死灶引起的眩晕发作大多位于外侧延髓及小脑下脚 73 2 3表现为孤立性前庭综合征 中枢性孤立性前庭综合征 2019 12 19 48 检查方法头颅影像学检查尽管有头颅影像学检查 但MRI检查的假阴性率24小时内为20 48 72小时约为12 DWI非所有医院常规检查 对于发病24小时的孤立性前庭综合征病人 48 72小时以内的MRI阴性结果仍不能排除脑血管病 中枢性孤立性前庭综合征 2019 12 19 49 眩晕床旁检查法眩晕床旁检查法是中枢性孤立性前庭综合征诊断的重要依据 国外临床广泛应用已30年 国内刚刚开展3年余 比较推崇的是HINTS检查 包括头脉冲试验 眼偏斜和凝视性眼震 HINTS在诊断发病24小时的急性前庭综合征中具有简单 快速 敏感的优点 鉴别外周 中枢眩晕的检出率较高 研究发现HINTS敏感性 特异性可达90以上 由于简单 方便 尤其适合急诊使用 中枢性孤立性前庭综合征 2019 12 19 50 HINTS在诊断发病24小时的急性前庭综合征中具有简单 快速 敏感的优点 鉴别外周 中枢眩晕的检出率较高 研究发现HINTS敏感性 特异性可达90以上 由于简单 方便 尤其适合急诊使用 2019 12 19 51 前庭功能检测试验 VAT 近现代前庭功能检测技术是中枢性孤立性前庭综合征诊断的重要手段 前庭功能检测实验 VAT 可以在症状发作间隙期捕捉到信息或观察到肉眼无法观察的数据 中枢性孤立性前庭综合征 2019 12 19 52 血管性风险因素评估最新研究表明血管性风险因素评估是血管源性孤立性眩晕重要诊断依据 血管性风险因素筛查有助于明确一些孤立性眩晕的病因 具有3个以上血管风险因素的孤立性眩晕应高度怀疑中枢源性所致 中枢性孤立性前庭综合征 2019 12 19 53 风险因素 1 年龄 2 血压 140 90mmHg 高风险 3 心血管疾病 冠心病 高血压 房颤4 高血压及高胆固醇血症 LDH HDL比值 160 高风险 5 糖尿病 增加2 7倍6 脑卒中 脑血管病 脑血管TIA7 吸烟8 超重9 紧张 压力 焦虑10 生活方式 久坐 静止 风险高11 高风险家族史 高血压 心脏病 卒中 糖尿病 中枢性孤立性前庭综合征 2019 12 19 54 ABCD2指数测定ABCD2指数测定主要用于前循环TIA后卒中风险的临床预测 4分卒中风险大 最近首次被用于眩晕病人的鉴别 有一定参考价值 简便 不需专科医生 注释 1 本表用于预测短暂性