（应用心理学专业论文）心理分析取向的整合治疗模式对高功能自闭症儿童的治疗探索.pdf

题 华南师范大学硕士学位论文答辩合格证明 经答辩委员会审议 本论文答辩合格 特此证明 学位论文答辩委员会委员 签名 主席 委员 绁 论文指导老师 签名 提交 文 棚i 年6 月b 日 心理分析取向的整合治疗模式对高功能白闭症儿童的治疗探索 摘要 自闭症是儿童的广泛性发展障碍 对儿童的身心发展影响极大 自闭症从发 现到现在已经有6 0 多年的历史 一直都没有找到有效的治疗方法 目前流行的 是密集式的行为训练和感觉统合训练 虽然取得了一定效果 但并不能帮助高功 能的自闭症儿童去发展他们的情绪情感 本研究旨在以心理分析的方法为主导 发展出一一种结合了结构化教学 艺术治疗 粗大感觉训练 家庭支持式咨询等方 法的整合治疗模式 本研究首先对自闭症的定义 诊断 病因学和治疗方法等发面的发展和研究 动向进行了综述 在此基础上 对各种治疗方法进行了理论研究 探求他们对高 功能自闭症儿童的治疗作用 运用了个案研究法和临床法 对1 3 名高功能自闭 症儿童进行了以心理分析为取向的整合治疗 并取得了较好的疗效 在理论研究和临床实证研究的基础上 本研究总结出了对自闭症儿童进行 临床研究时可采用的从筛查到治疗的一套研究模式 并且发展出了一套能有效帮 助高功能自闭症儿童的 心理分析取向的整合治疗模式 关键词高功能自闭症心理分析整合治疗模式 心理分析取向的整合治疗模式对高功能自闭症儿童的治疗探索 a b s t r a c t c h i l d h o o da u t i s mi sak i n do fp e r v a s i v ed e v e l o p m e n td i s o r d e r s w h i c hh a sa d e s t r u c t i v ee f f e c to nc h i l d r e n sm e n t a ld e v e l o p m e n ta n dp h y s i c a ld e v e l o p m e n t i th a s b e e nm o r et h a n6 0y e a r ss i n c ew es t a r tt op a ya t t e n t i o no na u t i s m h o w e v e r w e c a n n o tf i n do u tt h ee f f e c t i v et r e a t m e n to n a u t i s m n o w a d a y s d e n s eb e h a v i o r a l t r a i n i n ga n ds e n s o r yi n t e g r a t i o nt r a i n i n ga r ew i d e l yu s e d t h o u g hb o t ho ft h e ma r e e f f e c t i v e t h e y c a n n o t h e l pt h eh i g h f u n c t i o n a l a u t i s t i cc h i l d r e nt o d e v e l o p t h e i r f e e l i n g s a n de m o t i o n s t h i sr e s e a r c ha i m sa td e v e l o p i n ga ni n t e g r a t e dt h e r a p e u t i c m e t h o do nh i g h f u n c t i o n a la u t i s t i cc h i l d r e n i nw h i c hp s y c h o a n a l y s i si sd o m i n a n t m e t h o da n dt h es t r u c t u r e dt e a c h i n g a r tt h e r a p y b a s i c s e n s o r yt r a i n i n ga r et h es u p p o r t p a n f i r s t l y t h i s r e s e a r c hr e v i e w e d m a n ya s p e c t s o na u t i s m d e f i n i t i o n d i a g n o s i s e t i o l o g y o n t h eb a s eo fs u c hr e v i e w s d os o m ea c a d e m i cr e s e a r c ho nd i f f e r e n t t r e a t m e n t so nh i g h f u n c t i o n a la u t i s t i cc h i l d r e n b yt h ec a s es t u d y i n ga n dc l i n i c a l m e t h o d r e s e a r c h e rd oi n t e g r a t e dp s y c h o t h e r a p e u t i co i l1 3h i g h f u n c t i o n a la u t i s t i c c h i l d r e n f i n a l l y m o s to f t h e mh a v ea s a t i s f y i n gc h a n g e b a s eo nt h ea c a d e m i cr e s e a r c ha n dc a s es t u d y r e s e a r c h e re x p l o r e sam o d e lo ft h e t h e r a p e u t i cp r o c e s s a n dd e v e l o p s a ne f f e c t i v e p s y c h o a n a l y s i sd i r e c t e di n t e g r a t e d m o d e l k e yw o r d s p s y c h o a n a l y s i si n t e g r a t e dm o d e lh i 曲 f u n c t i o n a l a u t i s t i cc h i l d r e n 2 心理分析取向的整合治疗模式对高功能自闭症儿童的治疗探索 心理分析取向的整合治疗模式 对高功能自闭症儿童的治疗探索 第一部分问题的提出及自闭症研究综述 1 问题的提出 自闭症这 l 童广泛性发展障碍 对儿童的身心健康有着终生影响 目前 行为取向训练和感觉统合训练是其主要的治疗方法 但i 临床实践中发现 单一疗 法的疗效并不能全面帮助高功能的自闭症儿童 本研究拟发展一种心理分析取向 的整合治疗模式去帮助他们 而且为自闭症的治疗模式研究做理论上的补充 1 1 问题的形成 儿童自闭症 c h i l d h o o da u t i s m 又称为孤独症 是对儿童成长有严重影 响的广泛性发展障碍 以缺乏社会交往 语言交流和游戏兴趣 动作重复刻板 强迫保持生活环境和生活方式为特征 自闭症会在教育 就业 自立 自理 婚 姻 生育 继续医疗和专门照顾等多方面 给儿童带来终身的不良后果 严重危 害患儿的身心健康 给家庭和社会亦带来沉重的负担 大约有三分之二的儿童自 闭症预后较差 自闭症从发现到现在已经有一个多世纪了 医学 教育和心理学领域各自从 不同的研究角度去研究自闭症 并在病因 早期诊断 教育和干预等多方面取得 了一定的研究成果 但从总体上仍处在探索和积累经验的阶段 近二十年 自闭 症的患病率有着上升的趋势 已经达到了万分之十左右 也就是我们国家至少有 1 0 0 万左右的自闭症患者 面对这一庞大的人群 现实给我们心理教育工作者提 出了一个非常现实的问题 如何实施一种有效的帮助措施去帮助他们 在实际的临床治疗中发现 单一的疗法往往不能全面地帮助自闭症儿童 例 如 如果儿童仅仅只接受行为治疗 在初期异常行为会大为减少 但效果非常容 易反覆 甚至不少儿童的压力增大的情况下 例如升学 弟弟妹妹的出生 症 状会有回潮恶化的危险 情绪困扰严重 而单纯的分析性游戏治疗 又不能使儿 童有规律 有效率地习得正常的行为习惯 于是 单一疗法的治疗模式受到挑战 3 心理分析取向的整合治疗模式对高功能自 j 症儿童的治疗探索 笔者在从事儿童治疗工作的三年中 从不同的途径接触了1 8 名程度不一的 自闭症患者 其中1 3 名是高功能的自闭症儿童 高功能 意味着只要这部分儿 童得n 讲有效的干预 他们非常有希望过接近正常儿童的生活 从三年前第一 次接触一名自闭症男孩开始 如何发展一种有效的治疗模式去帮助这些特殊的孩 子这一构想 就在脑中渐渐形成和清晰了 1 2 研究意义 在实践上 本研究力图在前人研究的基础上 结合临床研究经验 发展出一 种有效的 心理分析取向的整合治疗模式 这一模式以心理分析的理论和沙盘游 戏治疗为基础 以融合教育为训练背景 以结构化训练为教学框架 辅以绘画治 疗 五行音乐治疗和粗大运动及感觉训练 希望在此模式下 除了能塑造自闭症 儿童的正常行为习惯外 更有意义地是 依靠无意识水平下的心理分析工作 能 够激发蕴涵在无意识深层的智慧 挖掘高功能自闭症儿童的最大潜能 在理论上 我国的自闭症研究起步相对较晚 各类文献综述及研究多集中于 病因解释 自闭症儿童认知过程的探索等理论方面 涉及临床治疗方面的研究不 多 其中多以介绍结构化治疗 感觉统合治疗等行为注意取向的方法为主 本研 究探索的是心理分析取向的整合治疗模式 希望能够对自闭症的临床研究起到一 定的补充和参考作用 本研究首先对自闭症的研究做一个全面的综述 在综述的基础上去探讨心理 分析对自闭症的理解 并发展出一套以心理分析理论和方法为导向的整合治疗模 式 最后 结合临床实践研究 整理出治疗自闭症儿童时的研究过程 以及结合 个案研究来深入讨论了心理分析取向的整合治疗模式对高功能自闭症儿童的治 疗作用 2 自闭症的研究综述 2 1 自闭症定义的历史与发展 2 1 1 自闭症的历史回顾 自闭症作为具有异质性的特殊个体似乎已有之 弗里兹 u t a f r i t h 1 9 8 9 认为 在过去的历史材料中可以找到自闭症存在的证据 例如 几乎任何民族的 民间故事中都有涉及到行为古怪 不能正常交流 缺乏常识的单纯的主人公的故 事 真正把自闭症作为具有群体异质性的临床实体来描述的是在1 9 4 3 年 美国 4 心理分析取向的整合治疗模式对高功能自闭症儿童的治疗探索 约翰 霍布金斯大学的堪纳 l e ok a n n e r 医生 他通过对1 1 名儿童的临床观 察 发表了题为 情感交流的自闭性障碍 a u t i s t i cd i s u r b a n c e so fa f f e c t i v e c o n t a c t 的论文 在论文中 他把这1 1 名儿童首次命名为 早发性婴儿自闭症 e a r l yi n f a n t i l e a u t i s m 的患者 并描述这群患者特征如下 严重缺乏与他人的 情感接触 强烈的坚持同样的 自选的 通常是怪异的 重复性的仪式或者常规 缄默或者语言显著异常 高水平的视觉一空间技巧或者机械记忆能力与在其他方 面学习困难形成对比 聪明 机敏而且具有吸引力的外貌特征 很偶然的是 1 9 4 4 年德国的一位儿科医生汉斯 爱思柏格 h a n s a s p e r g e r 也独立地观察记载了有 古怪行为问题的儿童的症状 并且将之命名为 自闭性精神病质 a u t i s t i c p s y c h o p a t h y 1 然而 爱思柏格报告的患者比堪纳的患者有着较高的言语能力 和独特的思维能力 但是运动机能障碍更显著 关于这一问题 颖格 l o m aw i n g 于1 9 8 1 年提出 爱思柏格综合症 一词 用来区分与堪纳报告的典型的症状不 一致而且有着高能力水平的自闭症者 堪纳使用的 自闭症 a u t i s m 这个词 并不是他首创 而是从当时精神 病学界对精神分裂症的描述中所借用的词汇 自闭 一词在精神分裂症中的原 意是指病人意图从外部的真实世界中脱身出来 以便能回到他们内心的想象世界 中去 2 1 2 自闭症的定义发展 目前 国际上都统一地认为自闭症是一种广泛性发展障碍 p e r v a s i v e d e v e l o p m e n t d i s o r d e r s p d d 指的是儿童在发展过程中在社交 沟通及行为方 面表现出来的严重障碍 这一定义的发展经历了几十年的时间 其中反映了人们 对自闭症的病因 分类等认识的不断深化 2 1 2 1 第一阶段 2 0 世纪4 0 一6 0 年代 自从堪纳首次将自闭症作为临床实体描述以后近2 0 多年的时间里 是专家 学者们陆续发现和比较这一临床实体 并且推测原因 提出问题与假说的时代 在这一时期 一些研究者按照堪纳的标准发现了一系列与堪纳所描述的类似而又 有不同的病症 为了相互鉴别 各自都给这些病症冠以不同的名称 诸如 儿童 精神分裂症 不典型儿童 不典型自闭症 等等 这些描述在一定程度上弥 补了堪纳关于童年自闭症描述的不足和局限 丰富了学术界对自闭症临床表现的 心理分析敬向的整合治疗模式对高功能自闭症儿童的治疗探索 认识 国际疾病分类手册 i c d 与美国的 精神疾病的诊断与统计手册 d s m 均一概地将童年自闭症列入 儿童精神分裂样反应 这一儿童精神行 为障碍的 废纸篓 当中 并没有做出相关的描述 当时对自闭症的病因并没有专门的研究和科学的认识 所以堪纳在这个问题 上也有不一致的表述 他有时说自闭症是孩子生来就有的疾病 这似乎更符合现 代科学的认识 但堪纳同时又接受了当时社会上的流行看法 把自闭症归结为家 长对孩子缺乏关心 总之 在4 0 5 0 年代 西方社会一般都把自闭症作为纯粹 的心理学和精神病学的问题来认识和治疗 2 1 2 2 第二阶段 2 0 世纪6 0 一7 0 年代 通过对比研究正常儿童以及自闭症儿童发育和言语发展 学者们对自闭症的 病因和治疗方法的认识有了进一步发展 鲁特 m i c h a e lr u t t e r 的研究表明 自 闭症的行为是从出生到童年早期的发育障碍所致的 随着脑科学的不断发展 逐 渐认识到自闭症是一种躯体性的 与父母抚养方式无关的发育障碍 1 9 6 4 年 一名叫瑞蓝德 r i m l a n d 的美国科学家兼自闭症孩子家长出版了 幼儿自闭症 一书 列举了大量证据来证明自闭症是一种躯体疾病 瑞蓝德这一开先河的著作 极大地改变了人们特别是专业人员对自闭症成因的看法 促使人们把越来越多的 注意力集中到对自闭症的生理机制 病理病因和相关的治疗方法的研究上 国际疾病分类手册 i c d 和美国的 精神疾病的诊断和统计手册 d s m 仍把自闭症作为 精神分裂症儿童型 的一种表现形式 尽管i c d 与d s i 两套分类系统都对自闭症的归属与描述不尽人意 却并没有 妨碍渐渐兴起的人们对自闭症的研究兴趣 除了经典的堪纳标准之外 此时最具 有影响力的自闭症诊断标准就是罗特 l o t t e r 的标准了 罗特的标准除了强调 社会交互作用 言语与交流 重复动作三个方面作为基本的标准外 纠正了堪纳 标准中可能包含偏倚的 特殊机能与吸引人的外貌 两项 将起病年龄拓宽到了 七岁到八岁 并在此基础上进行了广泛的流行病学调查研究 2 1 2 3 第三阶段 2 0 世纪7 0 8 0 年代 随着对自闭症的社会性关注和宣传 人们对自闭症的注意与研究开始走向繁 荣 除了在自闭症病因和治疗方法等方面的研究及其应用有继续发展之外 在自 闭症诊断标准的规定这一方面也有了长足的进步 重要的研究成果就是明确了自 6 d 理分析取向的整合治疗模式对高功能自闭症儿童的治疗探索 闭症与精神分裂症的区别 其主要标志是出版于1 9 7 7 年的 国际疾病分类手册 第九版 i c d 9 和1 9 8 0 年出版的美国 精神疾病诊断与统计手册 第 三版 d s m 1 1 1 将自闭症从精神分裂症的大类中分离出来 正式把自闭症归 为儿童广泛性发展障碍中的一种 从而使得对自闭症的评估和诊断的信度和准确 性大为提高 2 1 2 4 第四阶段 2 0 世纪9 0 年代以来 这时期是自闭症研究和治疗的高峰时期 世界各国的医学 心理学 教育学 等领域的专家 在这2 0 多年来对这一疑症做了大量的临床研究 2 2 自闭症的临床亚型及流行病学调查 2 2 1 自闭症的i 临床亚型 实质上 自闭症是一种系列症 具体称为自闭系列症 a u t i s t i cs p e c t r u m d i s o r d e r s 根据不同的标准 可以区分为不同的临床亚型 2 2 1 1 典型意义上的自闭症与非典型自闭症 典型意义上的自闭症 a u t i s t i cd i s o r d e r 指的是在人际关系 语言交流以及 行为兴趣方面的全面障碍 一般在三岁前发病 它是自闭系列症中最严重的一种 而非典型意义上的自闭症 起病年龄一般不典型 又或是症状不典型 在某些领 域中表现正常 因此 后者可以理解为较为轻度的自闭症 2 再具体一点说 非 典型意义上的自闭症 包括了脆性x 综合症 f r a g i l exs y n d r o m e 弥漫性发展 迟缓 p e r v a s i v ed e v e l o p m e n t a ld i s o r d e r s n o s 和爱斯伯格综合症 a s p e r b e r s s y n d r o m e 等 这三种病症加上典型意义上的自闭症 都归属于d s m 中的广泛 性发展障碍 p d d 类别中 2 2 1 2 折线型自闭症与非折线型自闭症 折线型自闭症 k n i c k t y p e a u t i s m 指在发育过程中出现了发育退行 主要 强调语言发育的退行 具体指两岁前已学会的语言在以后的病程中逐渐消失 约 占自闭症患儿的2 2 4 到3 7 2 3 日本学者小林发现 折线型的自闭症无性别 差异 确定折线型的标准是 两岁前发育正常或者接近正常 乳幼儿早期学会的 语言逐渐消失 对外界的关心逐渐减少等全面退行性变化 而非折线型自闭症则 无出现退行的情况 2 2 1 3 高功能自闭症与低功能自闭症 心理分析取向的整合治疗模式对高功能白 l j 症儿童的治疗探索 自闭症从功能上可以划分为高功能自闭症 h i g h f u n c t i o n a la u t i s m 和低功 能自闭症 l o w f u n c t i o n a la u t i s m 两类 轻度智力损伤或智力正常的 能够适 应学校教育环境的称为高功能自闭症 把中度或重度智力损伤的称为低功能自闭 症 这是目前我国多数医院所采用的分类标准 故本研究也采用此分类 主要是 从与医学诊断一致性上考虑 2 2 2 自闭症的流行病学调查 自闭症发生率的调查结果 因为对自闭症的定义与诊断的不同存在一些差 异 根据一个1 9 9 8 年的总结4 世界各地曾经做过的1 9 次大规模的自闭症流行 病学调查 结果发现自闭症患病率的幅度在0 0 0 7 到o 1 6 之间 而中位数为 o 0 4 8 这1 9 次中 其中有6 次的调查同时也包括了非典型自闭症的患者 日本在1 9 9 6 年曾经做过一个大规模的自闭症流行病学调查 这次调查发现 在日本自闭症的患病率为0 2 1 左右 诊断标准是 国际疾病分类手册 第十 版 i c d 1 0 这是当时所记录到的最高的自闭症的患病率 日本因此也被称 为 自闭症的国家 5 到2 0 世纪末 在一些西方国家如美国 加拿大和瑞典 它们根据1 9 9 4 年在美国出版的 精神疾病诊断与统计手册 第四版 的诊断 标准来进行流行病学调查发现 现在自闭症的患病率为o 1 左右 由于诊断标 准的不断细化 社会公众对自闭症的敏感度提高以及自闭症的广阔外延等原因 自闭症的患病率在近五年内有着上升的趋势 以至美国2 0 0 2 年5 月的一期 时 代 周刊报道 在美国1 0 岁以下的儿童中每1 5 0 人中就有一名为自闭症患者6 自闭症的发生存在性别差异 男女比率为三比一 而第一胎男孩的患病率尤 其高 自闭症发生的男女比率又与能力水平有关系 女性集中在低功能群 而男 性集中在高能力群 因此在高功能群男女比率甚至达到五比一 2 3 自闭症的临床症状 诊断和心理学评估工具 2 3 1 自闭症的临床症状 根据国际上通用的美国 精神疾病诊断与统计手册 第四版 的诊断标准 自闭症的临床症状分为三大类十二个小分类 2 3 1 1 第一大类 社会交往的障碍 许多学者都认为 社会缺陷是自闭症的核心症状 小分类为 不能进行社 会交往 缺乏社会兴趣 对熟悉与不熟悉的人往往不加区别地表现出冷漠 没有 心理分析取向的整合治疗模式对高功能自闭症儿童的治疗探索 社会性微笑 没有目光接触是他们的一大特征 不能建立伙伴关系 对亲人 不表现出分离焦虑和对陌生人的焦虑 不能理解他人的感情 也不能恰当地表 达自己的感情 2 3 1 2 第二大类 语言发展障碍 语言发展障碍是自闭症儿童最常见也是最严重的症状 小分类为 语言发 展的延迟甚至缺失 有文献表明 2 5 左右的自闭症儿童终生有失语症或只能说 极为有限的几个单词 7 言语运用能力缺损 不能主动与人交谈 不理解 也 不能对语言做出反应 刻板重复的言语或者模仿性言语 反复使用学会的一 两个词 有的儿童反复重复电视中播放的天气预报 电视广告 语言的声调 重音 速度 节律及音调等方面的异常 2 3 1 3 第三大类 兴趣与行为的异常 自闭症儿童在兴趣与行为方面 与正常的儿童有着很大的区别 小分类为 兴趣的异常狭窄 非同寻常的游戏方式 对生活中的同一性有着异常的执着 刻板 重复的肢体动作 异常的感觉 例如 他们对人们不注意的声音 例 如水流声表现出明显的关注与强烈的反应 2 3 2 诊断方法 精神疾病诊断与统计手册 第四版 和 国际疾病分类手册 第十版 1 c d 一1 0 都规定了年龄的标准 即上面三种障碍中 必须至少有一个方面 是在3 岁前发生的 才能对该儿童做出自闭症的诊断 同时 为了确认对一个儿 童的自闭症的诊断 量化的标准也必须得到满足 具体来说 一个自闭症儿童 必须至少符合上述三个大类十二个小分类中的六个以上分类的诊断标准 而且这 个六个有问题的分类必须至少有两个是来自于第一大类即社会交往的障碍 至少 有一个是分类来自于第二大类和第三大类即语言发展障碍和兴趣与行为的异常 2 3 3 自闭症的心理学评估工具 自闭症的诊断量表主要有克氏行为量表 c l a n c y b e h a v i o rs c a l e 由克兰西 c l a n c y 1 9 6 9 所编 儿童自闭症评量量表 c a r s t h e c h i l d r e n a u t i s m r a t i n g s c a l e 由史考布勒 s c h o p l e re t 1 9 8 0 1 9 8 6 编制 我国医院多用后者作为诊 断工具 除了诊断 还需要对自闭症儿童的发展情况做一个全顽评估 评估工具 多采用发展与行为量表 关于本量表的介绍及使用 将在临床实证研究部分详述 心理分析取向的整合治疗模式对高功能白闭症儿童的治疗探索 2 4 自闭症的病因研究 早期的研究者 如堪纳提出自闭症儿童的父母是 冰箱型父母 这导致儿 童在情感上远离父母 退回到自己的内心世界去 这一观点在当时精神分析理论 受到追捧的年代中 得到很多人的认同 心理动力学家和行为主义治疗家都支持 这种观点 这给自闭症儿童的父母造成很大的精神压力 使他们产生内疚感和负 罪感 随着对自闭症的认识的深入 这种观点已经放弃了 目前流行的看法是 自闭症的病因主要是脑生物学上的因素导致认知和情感 上的障碍 也就是说 自闭症在本质上说是一种器质性疾病 在此基础上 研究 者们 j m o t i o n u f r i t h 1 9 9 5 8 把自闭症的研究划分为生物学水平 行为水 平和认知水平三种 弗试图导入若干特殊图式来说明自闭症的本质 根据他们的 图式 自闭症基于多种生物学原因 这些生物学原因通过某种 最终的共同径路 导致单一的认知障碍 这一单一的认知障碍又引起若干不同的行为症状 而三种 不同水平的研究可以给我们提供不同方面的知识 关于自闭症的生物学研究包括 神经系统的机能障碍与器质性病变 心理生理学 遗传 胎儿期与生产期的脑障 碍 病毒感染与免疫功能不全等方面的研究 这些研究可以给我们提供自闭症的 药物治疗方面的知识 关于自闭症的行为研究主要包括对具体症状和行为特点的 研究 这些研究可以给我们提供自闭症的诊断与自闭症者的日常生活管理方面的 知识 关于自闭症的认知研究通过理论假设把生物学水平的研究和行为水平的研 究联系起来进而说明诸症状之间的关系 近年来 自闭症病因的研究热点是 心理理论 t h e o r y o f m i n d t o m 这 是p r e m a c k 和w o o d r u f f 1 9 7 8 在研究黑猩猩的认知能力时首次提出的 所谓一i i 理理论 指的是个体理解自我和他人的愿望 意图和信念等心理状态 并依此对 行为做出解释和预测的能力 它对人类个体的正常社会生活和人际交往起着非常 重要的作用9 香港和台湾的文献也称之为 读心的能力 b a r o n c o h e n 等人 1 9 8 5 用 i i 理理论的图式来说明自闭症儿童在认知发展上的缺陷 其试验范式 是一个很有名的心理学实验 莎丽与安娜的课题 1 结果发现 8 0 的自闭症 在测验中 首先给被试呈现叫莎耐和安娜的两个洋娃娃 莎瓣有篮子 安娜有纸盒箱 莎丽把自己的宝 贝玩具放在篮子里后走开了 淘气的安娜趁莎丽不在把她的玩具挪到自己的纸盒箱后也走开了 等莎丽再 回来找自己的玩具时 实验者问被试儿童 莎丽首先会到哪里去找自己的玩具 自闭症儿童会说莎利去找 自己原来放玩具的篮子 1 0 心理分析取向的整合治疗模式对高功能自闭症儿童的治疗探索 儿童回答说莎丽首先会去找安娜减玩具的纸盒箱 他们不能理解莎丽有错误的信 念 f a l s eb e l i e f 这一实验表明洎闭症儿童对别人的行为和意图 对事物背后 的因果关系不能理解 只能用一种表面的机械的现实去代替对他人内心状态的理 解 所以称之为 心理理论 障碍 2 5 自闭症的预后及安置方式 2 5 1 自闭症的预后 在很长一段时间内 自闭症被认为是一种终生性残障 在得不到及时有效治 疗的情况下 自闭症发展预后的前景确实很不乐观 日本学者小林隆儿等人 1 9 9 0 从历年来世界各地的追踪调查结果中总结 社会适应情形不赵 含有所 改善 仍然占了多数 比率在7 0 以上 适应情形良好的自闭症者不到3 0 从一般意义上说 有几个方面的因素对自闭症的预后会有较大影响 例如 高功 能的自闭症儿童 五岁前有功能性语言能力的孩子 以及早期被发现并得到早期 治疗的儿童 比较有可能有良好的预后 其中第三个方面也许特别关键 现在已 经有并且将来还会有越来越多的文献确认 早期治疗是决定治疗预后的最重要因 素 目前 很多研究者都认为5 岁是自闭症治疗的临界年龄 过了这个年龄才进 行干预 效果往往不佳 这是由儿童语言发展的关键期所决定的 2 5 2 自闭症的安置方式 2 5 2 1 国外的有关情况 同本学者小林隆儿等人 1 9 9 0 追踪调查了1 9 7 名自闭症者的未来发展与安 置情形 发现适应良好者占2 7 由于笨拙的社交技巧 显得处处与人不同 这些适应良好的人当中 也只有2 0 是从事送报 发送牛奶或者整理超市货架 等简单的重复劳动 其余的在福利性工厂就业 适应不良的自闭症者在成年后需 要在医院 福利机构或者自己家中接受长期养护 在美国 如果自闭症的孩子经 过专业评估后 认为需要接受特殊学校的特殊教育 那么州政府需要负担孩子九 成的教育费用 这是国家的公共法规定的 这样的特殊教育可以持续到2 l 岁 以前这样的孩子在2 l 岁以后 就会被送到精神病院去 但现在美国已经知道 这种方式既花钱又无效益 所以目前已一家一家的解散了 替而代之的是 团体 家庭 g r o u ph o m e 他们先找一个房子 里面安排有厨师 老师 助理三个人 每一家住进六 七个这样大的孩子 组织成一个 家庭 大家分工合作 例如 心理分析取向的整合j f i 疗模式对高功能臼闭症儿童的治疗探索 有人洗碗 有人拖地 能力高一点的 白天还可以出去t 班 像到邮局里帮忙 盖邮戳 赚的钱 还可以带回 家 罩贴补家用 这样的好处首先是暴力行为 降低了 二是孩子们可以继续学习 成长 三是政府可以减少很多的经费负担 2 5 2 2 国内的有关情况 学龄前的自闭症儿童 大多都在幼儿园 家庭经济条件好的家庭 会把孩 子送到专门的自闭症训练中心 现在几乎每个大城市都建立了这样的训练机构 其负责人大多本身就是自闭症孩子的家长 例如 著名的星星雨自闭症训练中心 其主持人陈持就是一名8 岁自闭症男孩的母亲 到了学龄期 一些高功能的自闭 症儿童可以在普通学校随班就读 如果适应不良的孩予 则多在特殊学校或者普 通学校的特殊班级中就读 关于自闭症的成年患者的安置方式及追踪研究则没有 文献报道 2 6 我国的研究现状 与国外相比 我国的关于自闭症的研究相对滞后 1 9 8 2 年 学者陶国泰发 表了第一篇关于自闭症的文章 开始我国对自闭症的研究工作 在生物学水平上 的研究 王晨阳等人 1 9 9 7 对8 0 例自闭症儿童进行脑电分析后得出结论 儿 童自闭症的脑器质性与脑功能障碍密切相关 胡琳 1 9 9 8 对1 1 3 例孤独症儿 童进行了脑电分析研究 也得出了相同的结论 李素水等人 1 9 9 8 1 2 和谭钊 安 2 0 0 0 n 等人对自闭症患者围产期危险因素的研究发现 自闭症组围产期危 险因素出现率明显较高 自闭症的发病率可能与病毒感染 先兆流产 出生时窒 息等因素有关 而李思特等人 2 0 0 2 通过对孤独症儿童和正常儿童母孕期 围 产期 婴幼儿期的高危因素和早期特征的回顾性分析发现 围产期因素中 窒息 有统计学差异 母孕期各因素中 自闭症孩子出生时母亲的年龄 妊娠期水肿 特殊才能有显著差异h 1 2 心理分析取向的整合治疗模式对高功能自跚症儿童的治疗探索 第二部分整合治疗模式的理论探索 3 治疗方法的探讨 3 1 沙盘游戏治疗 s a n d p l a yt h e r a p y 沙盘游戏治疗 s a n d p l a y t h e r a p y 作为一种专 i k 的心理治疗技术 起源于 儿童自发的 地板游戏 以及人们对儿童游戏的观察 正是基于这两个现实基 础 沙盘游戏治疗的奠基者威尔斯 h g w e l l s 和玛格丽特 洛温菲尔德 m a r g a r e tl o w e n f e l d 1 8 9 0 1 9 7 3 就形成了沙盘游戏治疗的雏形 游戏 王国技术 t h ew o r l dt e c h n i q u e 随后不久 朵拉 卡尔夫 d o r ak a l f f 受荣格的启发与鼓励 在荣格分析心理学的基础上构建了正式的 沙盘游戏治疗 体系 沙盘游戏是一种通往无意识状态的非言语治疗技术 通过在摆放具有各 种象征意义的小玩具 沙具 f i g u r e s 和塑造沙盘内的沙子 建立一个与个体 内在状态相对应的世界 通过这种自由 创造性 受保护的游戏 无意识过程会 以三维的形式 在一个外观的世界里呈现出来 沙盘游戏是一个自由而受保护地 让无意识流露的过程 在这过程中 每个人心中都潜藏着的自我治愈能力将被激 活 修复心灵上的刨伤 3 2 艺术治疗 a r tt h e r a p y 艺术治疗是一种结合艺术与心理学的治疗形式 是利用人与生俱来的创作潜 能与自我治疗的本能 达致心理健康和个人成长的目的 艺术治疗透过绘画 陶 艺 泥塑 立体造型等表达方式 提供非语言的表达和沟通机会 使受助者更能 认识自己的内心世界 其中 在对自闭症儿童的治疗中 绘画治疗 p a i n t i n g t h e r a p y 是最主要的方式 日本学者河合辈雄 1 9 8 3 指出 美工材料用具的不同 自闭症儿童的表现 自由度和感觉也有所不同 可以让他们自由发挥并且掌握住其视觉上的非语言表 现是艺术治疗自闭症儿童的特点所在 从绘画这 d 扇窗口看到的自闭症是多 采多姿的 有些孩子绘画时用对比强烈一般人不敢用的色彩 或独特的笔法 显 示自闭症儿童不受世俗的影响 将无意识或直觉的原始心理历程呈现出来 有些 孩子虽然没有语言 却以纯熟洗练的手法勾画出自己喜爱的车子 演奏的乐队 以绘画来呈现他的内在语言 有些孩子则从别人无法理解的点 线 逐渐发展成 心理分析取向的整合治疗模式对高功能白闭症儿童的治疗探索 一般人一h 艮即可看出的所代表的事物 显示他的认知概念形成的过程 有些孩子 则准确的重复画出同样的图像符号 表示他求完美精确的特性 这些例子 以及 许多许多其它没有一一叙述的绘画的特质 都告诉我们 患白闭症的人借着绘画 将自闭症的特征 自己的内在世界 以及成长学习的轨迹 呈现出来 这些特 质有助于我们了解自闭症这迷人的现象 3 3 音乐治疗 m u s i c t h e r a p y 音乐治疗是利用音乐去达到治疗的目标 包括了重建 维持及促进心理和生 理的健康 对于自闭症儿童来说 他们天赋的音乐能力比j 下常的人往往有过之而无不 及 其中一项研究 a p p l e b a u m e g e l k o e g e l i m h o f 1 9 7 9 便发现自闭症 儿童的音乐模仿能力比一些有音乐天分的正常儿童还要高 美国自闭症研究院 长r i m l a n d 博士认为自闭症儿童的音乐能力差不多是宇宙性的 r i m l a n d 1 9 6 4 他们有些拥有超凡的音乐感 辨音能力非常高 7 因此 音乐 能在自闭症儿童的治疗中起到独特的作用 音乐是自闭症儿童能接受的安全而 多元的感观刺激 这可以协助他们加强专注力和记忆力 而这些都是学习的先决 条件 一项加拿大的研究 m o r t o n k e r s h n e r s i e g e l 1 9 9 0 显示 在工作前 聆听音乐可以加强记忆力并且同时提高了不受外在环境干扰的能力 而另一项有 关自闭症儿童上音乐课的研究 k o s t k a 1 9 9 3 发现 他们在上普通班的音乐课 时所出现的行为问题如重复手部摆动 身体的摇动 及缺乏参与等 比起他们上 其它特殊班的时间都要少 这显示了音乐的特殊吸引力可使他们较为专注 而在 这项研究中亦同时发现 他们在聆听音乐时的表现最为专注 因此 音乐治疗被 认为可优先作为自闭症整合治疗中必不可少的一环 音乐可以提高自闭症儿童 学习的动机 由于音乐是自闭儿童所喜爱的 加上音乐活动能带给他们满足感 这足以令音乐成为他们学习过程中的强化物 r e i n f o r c e r 适当运用音乐 可使 单调的训i 练模式变得有生气 奖励也来得自然 音乐内蕴藏着重复的结构 这些 重复的音乐结构很自然地给予自闭儿童 预知 的感觉 这种感觉既安全又新鲜 当配合了音乐的治疗计划 可应用于很多不同的训练如言语 肌能 认知及社交 训练等 自闭症儿童的学习确实需要很多的重复练习 而善于利用音乐内重复结 构 便可增强学习动机 使重复变得不沉闷 音乐可以促进自闭症儿童的言语 心理分析取向的整合治疗模式对高功能自闭症儿童的治疗探索 及沟通技能 言语和沟能技能力薄弱都是自闭症的最大障碍 因而儿童不能专注 于治疗者的指示 甚至好像听不见 但在音乐的环境里 他们较容易接受音乐的 指示 能模仿唱出歌曲 对歌曲内所表达的内容亦显得较容易掌握 一项自闭症 研究 b u d a y 1 9 9 5 表明 倘若用旋律配合要教授的物件名称 当唱出物件名称 时同时展示该物件 效果比传统的口授式教学有着更好而且记忆较持久的效果 经过悉心设计的音乐活动 还可以促进非言语的表达能力 对于某些没有言语能 力的自闭儿童 用音乐加上动作配合做模仿练习 可增强他们非言语的表达能力 透过动作和声音的联系他们可以了解动作的意思 加强身体语言的运用 音乐 可以促进自闭症儿童社交情绪上的发展 音乐中蕴含的各种情感可以有助于自闭 症儿童抒发被压抑的情感 由于自闭症儿童普遍对音乐有着较高的理解力 因此 倾听音乐时不会给他们带来压力 帮助其建立自信 而建立自信心更是社交情绪 发展及其它学习的重要基础 音乐可以取替自闭症儿童那些刻板 重复的自我 刺激行为 塑造新的行为 很多白闭症儿童都有刻板的自我刺激行为 常见的有 重复的言语及手部和身体的摆动 音乐活动可以提供相类似的感官刺激 从而取 替那些不良的重复行为 3 4 融合教育 i n c l u s i v ee d u c a t i o n 融合教育指的是将身心障碍儿童 特殊儿童 和普通儿童放在同一间教室一 起学习的方式 它强调提供身心障碍儿童以正常化的教育环境 而非隔离的环境 在普通班中提供所有的特殊教育和相关服务措施 使特殊教育及普通教育合并为 一个系统 融合教育已是世界潮流 融合教育在国外行之有年 目前较有成的国 家有 加拿大 美国 西欧诸国 纽西兰 澳洲 日本也逐渐在推广中 融合教 育的信念乃基于 所有的学龄儿童都有权在他们所居住的地区接受免费的公共教 育 即使对于障碍儿童 它的要点有 让特殊儿童就读普通班 提供融合教育的 融合班 i n c l u s i v ec l a s s r o o m 或学校需要对特殊儿童有足够且适宜的支持 需要针对特殊学生提出个别化教育计划 i n d i v i d u a le d u c a t i o np r o g r a m i e p 让普通学生与特殊学生都能在其中获益 3 5 结构化教学 s t r u c t u r e dt e a c h i n g 结构化教学就是有组织 有系统地安排教学环境 材料及程序 让儿童从中 学习 结构化教学有五个重要的组成部分 心理分析取向的整合治疗模式对高功能自闭症儿童的治疗探索 3 5 1 视觉的安排 v i s u a ls t r u c t u r e 即把环境 材料及程序做一个适当安排 使儿童用视觉辨别的能力 就能明 白和理解当中意义 如治疗者可以在儿童的椅予上贴上其照片 以突出儿童在治 疗室中的座位 便于儿童看到及知道自己的作为 因为很多自闭症儿童从视觉接 受信息的能力较强 而听觉较弱 这直接影响了他们的沟通能力 所以视觉安排 能提高他们了解环境的能力 克服沟通和语言上的困难 使用儿童的长处来学习 3 5 2 常规 常规就是一些惯例程序 用在日常生活中以适应环境要求 例如 当音乐项 起时 就代表一天的一对一治疗开始了 当治疗者关掉音乐时 就表示今天的治 疗结束了 这称为 开始常规 和 完成常规 对自闭症儿童来说 他们学习 的困难之 就是 解决问题的能力较弱 面对众多的环境刺激时 也不能好好组 织 理解和计划来作出相应的反应 常规能帮助他们克服组织材料和计划自己活 动时的困难 并提高他们解决问题的和理解环境的能力 3 5 3 环境安排 就是把范围清楚地划出作固定活动 最理想的安排是每一个范围只作一种固 定的活动 例如 把治疗室划分为沙盘游戏区 学习区 绘画区等 因为这样有 助于自闭症儿童建立清晰的 界限 知道范围 在哪里开始 在哪里终结 并 且确定该范围的作用 当儿童了解环境和活动的关系时 还可以利用环境作为提 示 让儿童掌握特定环境对他们的要求 另外 适当的环境安排 可以减少儿童 分心 让他们的精神集中于有意义的部分 3 5 4 程序时间表 就是告诉儿童每日或某段时间中所进行的活动 以及进行这些活动的先后顺 序 对于语言功能弱的自闭症儿童 可以通过图画来告知 自闭症儿童对于任务 和环境的改变异常敏感 他们难以接受改变 表现得很刻板 利用程序时间表 便能帮助他们理解每一个转变 因为当儿童能预知和明白将会发生的事情时 他 们的焦虑酒会降低 情绪便会更冷静 他们的社交表现便会更加理想 3 5 5 个人工作系统 就是一个阐明儿童独立学习的步骤和技巧的系统 在个人工作系统中 需要 告诉儿童 他们需要完成的工作是什么 有多少学习任务需要完成 明白某项活 心理分析取向的整合治疗模式对高功能自蚓症儿童的治疗探索 动的舰则 例如不能把沙盘中的沙子泼出来 让儿童知道完成这项活动后将会发 e 什么事情 3 6 料犬感觉训练 3 6 1 自闭症儿章的 自闭性感觉 自闭症儿童满2 岁时明显表现出视觉 听觉 触觉和嗅觉等感官知觉和全身 运动的异常反应 粗大的感觉失调令自闭症儿童在体验这个世界中有若种种出人 意料的反应 自闭症儿童的这些感觉特性称为 自闭性感觉 欧尼之等人 e m o r i n i t z e r r i t o 1 9 6 8 b h e r m e l i n n o c o n n o r 1 9 7 0 指出 自闭症主因在 于感觉输入的调节障碍 换句话说 就是脑中枢的感觉刺激调整能力发生故障 也就是脑干无法将各个感觉感受器所接收的感觉刺激去完成初步的调整作用 乃 至大脑皮质无法加以统整 判断 认知而作出适当的行为反应 粗大感觉训练有 助于协调脑中枢对各种基本感觉的协调能力 自闭性的视知觉表现为自闭症儿童闭上一只眼睛令视野变得狭窄 喜欢开关 电灯使光线明暗不定 斜着眼睛看东西 从指缝中看物件 据此可以推知自闭症 儿童无法正确地把握物体的立体感和物体之间的空间感觉 很多自闭症儿童对某 些特定的声音会有过敏现象 例如很害怕电锯的噪音 汽车的喇叭声等 他们对 父母和老师的叫唤声毫无反应 让人怀疑其听力 但是却对某些普通人不注意的 声音非常关注 表示出极大兴趣 如风扇的转动声 自闭症儿童很多都喜欢打击 的 砰砰 声 有节奏的响声 他们的触觉迟钝 而且采用婴 i a r 2 的简单方式来 探索外在世界 故体验到的世界是单调和沉闷的 这或许是引起他们刻板行为的 其中一个原因 他们对冷热和疼痛的感觉非常迟钝 所以他们会出现用头撞墙等 自伤行为 不少自闭症儿童被发现时 都是因为父母发现他们被撞后毫无反应 另外 他们对痒也感觉迟钝 还有旋转后不会眼花晕眩的平衡感失常反应 3 6 2 粗大感觉训练的内容 粗大感觉训练能促进大脑发育 身体健康成长 语言和交往能力的发展 促 进注意力的发展 促进平衡及空间知觉能力的发展 其具体内容主要有 触觉的 训练可以安排看万花筒 吹肥皂泡 对比着看各种立方体和平面图形和抓痒游戏 等 进行粗大听觉训练